Endometriose profundamente infiltrante e a infertilidade do arco-íris do cavalo
Resumo: A endometriose profundamente infiltrante (DIE) pode levar à infertilidade por um mecanismo desconhecido. Na infertilidade relacionada com o DIE, o tratamento farmacológico por si só não melhora as taxas de gravidez, mas atrasa a concepção. Dois ciclos de fertilização in vitro-transferência de membrio são recomendados para mulheres com infertilidade devido a DIE, mas a cirurgia pode ser considerada depois de ter falhado. Wang Wen, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Anyang Hospital de Saúde Materna e Infantil
Palavras-chave: endometriose, tipo infiltrativo profundo; infertilidade
Classificação chinesa: R711. 71 Símbolo do documento: C
Resumo: A endometriose de infiltração profunda (EDI) pode causar infertilidade, mas a patogénese não é clara. A existência de endometriose até à data indica que a terapia médica não é benéfica para a infertilidade associada à EDI, mas a cirurgia pode ser benéfica. No entanto, para aqueles que estão associados à infertilidade associada à EDI, submetidos a ommendado. Os resultados deste estudo são apresentados sob a forma de uma série de estudos sobre o uso da endometriose, da infiltração profunda e da infertilidade. No entanto, para aqueles que estão associados ao DIE, aferir a sua fertilidade, passando por dois ciclos de FIV / ICSI antes de decidir sobre um tratamento cirúrgico adicional é A primeira fase da endometriose (DIE) é a infiltração de lesões por endometriose a uma profundidade de 5 mm. O DIE pode causar dor e infertilidade. O local mais frequente do DIE é o ligamento uterino sacral, onde a lesão é infiltrada a uma profundidade de 5 mm. A triose endometriose de infiltração profunda (DIE) refere-se à endometriose do recto uterino e do septo rectovaginal [2], enquanto que as lesões DIE podem também envolver o intestino. O DIE pode levar a sintomas graves no sistema digestivo e urinário devido ao ureter, ureter e bexiga. 1 Mecanismos de infertilidade devido ao DIE A prevalência da endometriose (endometriose) é de 7% nas mulheres. A incidência de DIE ainda não foi definitivamente notificada, mas com o advento do tratamento médico, a incidência de DIE tem vindo a aumentar. A taxa de diagnóstico está a aumentar todos os anos [3]. Em pacientes com infertilidade Na endometriose, a incidência da endometriose é de 35%-50% e 30%-50%. A incidência da endometriose é de 7% nas mulheres e não há certezas sobre a incidência do DIE. Estudos demonstraram que a endometriose é a causa mais comum de infertilidade. A incidência de infertilidade associada ao DIE está relacionada com a idade, função de reserva ovariana e endometriose. A localização da endometriose está intimamente relacionada com o local da doença, e não existem estudos que abordem especificamente a orientação DIE [4-5]. O mecanismo específico da infertilidade em doentes com endometriose não é conhecido, mas como 93,5% dos doentes com EI têm uma combinação de idade ovariana, função de reserva ovariana e infertilidade, não é conhecido. Os cistos de endometriose, lesões peritoneais de endometriose ou selagem de fossa rectal demonstraram estar associados à infertilidade. O estudo mostrou que a infertilidade relacionada com a endometriose está intimamente relacionada com a idade do doente, a função da reserva ovariana e o local do envolvimento da endometriose, que ainda tem de ser determinado [6]. Não existe um estudo específico sobre o mecanismo específico da infertilidade devido ao DIE, mas foi demonstrado que está associado a 93,5% dos casos devido a alteração da função, ambiente hormonal anormal, tolerância endometrial reduzida, lesões pélvicas e abdominais extensas ou doença rectal. Contudo, a combinação de cistos de endometriose, endometriose peritoneal e hetero-adesões endometriais que afectam a recolha de ovos tubulares estão todos envolvidos na infertilidade relacionada com o DIE. 2 Tratamento da infertilidade relacionada com o DIE Como gerir pacientes com DIE em idade fértil, especialmente quando se encontram na mesma Em caso de infertilidade combinada, deve ser considerado se se deve considerar a medicação conservadora ou o tratamento cirúrgico. O tratamento do DIE não é apenas uma questão da escolha do próprio paciente, mas também uma escolha directa de fertilização in vitro. A transferência de embriões (FIV-ET) para facilitar a gravidez tem sido um problema para os clínicos. Até à data, a maioria dos estudos concluiu que a transferência DIE-Associated tion-embryo (TET) é a forma mais comum de tratamento.
Na infertilidade, o tratamento farmacológico por si só não melhora as hipóteses de gravidez [7]. Hughes [8] incluiu os resultados de uma revisão sistemática da Cochrane de 24 estudos controlados aleatorizados. Até à data, a maioria dos estudos tem demonstrado que a medicação para a supressão da ovulação é mais eficaz nos grupos placebo e expectante do que nos grupos placebo e expectante. O tratamento (incluindo danazol, GnRHa, progesterona, contraceptivos orais) não melhora a gravidez. Os resultados da gravidez em doentes com endometriose, incluindo a endometriose DIE, seriam em vez disso Os resultados da avaliação sistemática Co chrane, que incluiu 24 estudos controlados aleatórios, mostraram que o tempo de concepção foi atrasado em comparação com os grupos de tratamento placebo e antecipatório; também, os efeitos secundários dos próprios medicamentos tiveram um impacto negativo na fertilidade. São prejudiciais e caros. Portanto, para pacientes com DIE combinados com infertilidade, não Recomenda-se apenas a medicação. Estudos demonstraram que o tratamento cirúrgico tem um efeito prejudicial em quase todos os tipos de Os efeitos secundários destes medicamentos são eficazes na infertilidade relacionada com a endometriose. A cirurgia pode remover visível O tratamento cirúrgico da endometriose, a remoção dos meios pélvicos inflamatórios e a restauração da anatomia pélvica normal é, portanto, essencial para quase todos os tipos de endometriose combinada com a infertilidade. O procedimento cirúrgico pode ser eficaz na remoção das estruturas visíveis do útero, impedindo a progressão da doença, aliviando sintomas tais como relações sexuais dolorosas, e melhorando a qualidade da vida sexual. Isto melhora a taxa de gravidez pós-operatória [9-11]. Nos casos em que não há outra causa de infertilidade, a cirurgia pode Em pacientes com DIE envolvendo apenas o ligamento sacral, a cirurgia pode remover completamente a doença e melhorar a qualidade de vida sexual. O procedimento é eficaz para remover a endometriose visível, remover os meios inflamatórios pélvicos, restaurar a anatomia pélvica, impedir a progressão da doença, e aliviar relações sexuais dolorosas. A manifestação mais agressiva do DIE é o envolvimento intestinal, que é tão comum como o DIE do ligamento sacral. Na ausência de outras causas de infertilidade, mas com um envolvimento de apenas 3% a 37% [13]. A lesão por endometriose pode invadir directamente a parede intestinal, resultando numa taxa de gravidez total de 46,7% [9]. Em pacientes com DIE sem outras causas de infertilidade e com envolvimento apenas do ligamento sacral, a excisão cirúrgica completa da lesão pode resultar numa gravidez pós-operatória natural. Os locais mais frequentes são o recto, o cólon sigmóide, e o ânus. A endometriose e o septo rectovaginal. Em pacientes inférteis com lesões DIE que invadem o canal intestinal, é a escolha de A escolha entre a ressecção parcial do canal intestinal e a excisão de apenas lesões superficiais é controversa. Os locais mais comuns da doença são o recto, o sigmóide, e o ânus. E Fístulas anastomóticas, fístulas rectovaginais, perfurações intestinais, e fístulas ocorrem após a ressecção parcial do canal intestinal. O risco de complicações graves, tais como furos e abcessos pélvicos, é aumentado [14], e estas complicações A ocorrência de uma ressecção parcial do intestino ou apenas do intestino depende da localização da estrictura, se a parede vaginal é aberta durante o procedimento, a fístula endometrial, a fístula recto-vaginal, e o septo rectal. A extensão da infiltração ectópica e a experiência do cirurgião estão intimamente relacionadas. No entanto, se apenas for realizada uma ressecção parcial O risco de recorrência pós-operatória é aumentado quando a lesão superficial do canal intestinal é removida [15], e o risco de recorrência é aumentado quando a ovulação é promovida [16]. Estas complicações estão associadas à localização da estrictura intestinal, à possibilidade de progressão da endometriose durante o procedimento, e ao desenvolvimento de O risco destas complicações aumenta dependendo da localização da estricção, se a parede vaginal é aberta durante a cirurgia, da extensão da infiltração da endometriose, e dos sintomas gastrointestinais graves da paciente (por exemplo, obstrução intestinal), exigindo uma segunda operação para realizar a porção intestinal [15]. ressecção [16]. Os resultados actuais sugerem que em doentes com dores pélvicas graves, a progressão da doença intestinal e a presença de um Em pacientes de infertilidade com restrições significativas e sintomas gastrointestinais graves, é necessária a ressecção parcial do intestino. A anastomose é mais susceptível de melhorar as taxas de gravidez pós-operatória e reduzir a recorrência do que apenas a excisão da lesão No entanto, para pacientes inférteis com DIE intestinal sem dor abdominal significativa, é necessária uma segunda operação [17]. O risco de cirurgia deve ser ponderado em função dos riscos envolvidos. No caso de infertilidade com dor pélvica severa, fortes endurecimentos intestinais e sintomas gastrointestinais graves, recomenda-se a ressecção parcial do intestino. A taxa de recorrência é significativamente mais elevada no grupo aberto [18]. Isto pode estar relacionado com adesões pélvico-abdominais pós-laparoscópicas. No entanto, em doentes inférteis com DIE intestinal sem dor abdominal significativa, a ligação é menos grave e tem menos impacto na função tubária e ovariana [19], enquanto que a laparoscopia A rápida recuperação pós-operatória significa que a gravidez pode ser tentada o mais cedo possível. Dada a complexidade do procedimento Isto pode estar relacionado com a forte recomendação de encaminhar pacientes com um diagnóstico de DIE para um pequeno grupo com experiência na gestão de DIE [19]. Isto pode estar relacionado com o facto de as aderências pélvicas e abdominais serem menos severas após a laparoscopia e terem menos impacto na função tubária e ovariana. O tratamento cirúrgico do DIE é uma operação complexa e de alto risco. A avaliação é crucial. É necessária uma investigação pré-operatória detalhada por um clínico experiente. Além disso, a ecografia ginecológica, a ecografia transretal e a ressonância magnética pélvica devem ser realizadas para avaliar o DIE. O local e extensão do envolvimento, mas é importante saber se a utilização pré-operatória do GnRHa melhorará o resultado do procedimento. Não existe uma opinião definitiva sobre as taxas de gravidez após a cirurgia. Teoricamente, a utilização do pré-operatório O GnRHa pode reduzir a resposta inflamatória e a vascularização local e reduzir a dimensão da lesão, facilitando a avaliação do risco de DIE. É mais fácil e menos invasivo realizar o procedimento, facilitando a remoção completa da lesão e reduzindo o período pós-operatório. A utilização do GnRHa pré-operatório não demonstrou melhorar as taxas de gravidez pós-operatória [20]. No entanto, a droga em si Teoricamente, a GnRHa pré-operatória pode reduzir reacções inflamatórias e efeitos secundários locais, custos elevados e supressão temporária de lesões endometrióticas, resultando numa menor taxa de gravidez. A incapacidade de detectar pequenas lesões durante a cirurgia é também um problema que não deve ser ignorado. Note-se que o tratamento pós-operatório com Danazol ou GnRHa demonstrou ser mais eficaz na supressão da lesão da endometriose em comparação com o tratamento expectante. Contudo, não há diferença nos efeitos secundários, custos elevados e melhoria temporária nas taxas de gravidez em pacientes com infertilidade relacionada com endometriose (evidência da classe Ib). ［The uso de danazepam pós-operatório foi descrito por Nan]. Por conseguinte, recomenda-se que o tratamento pós-operatório de pacientes sem outra causa de infertilidade seja realizado Se a concepção espontânea não ocorrer seis meses a um ano após a cirurgia, não há diferença nas taxas de gravidez entre as duas. A directriz E SHRE afirma que o tratamento pós-operatório com danazol ou GnRH a é mais eficaz do que o tratamento expectante para melhorar as hipóteses de gravidez em pacientes com infertilidade relacionada com endometriose do que o tratamento expectante (ver a directriz E SHRE). Se a doente for mais velha e tiver reduzido a função de reserva ovariana, a Na ausência de outras anomalias na análise de rotina do sémen do parceiro masculino, recomenda-se uma assistência à concepção precoce. O primeiro passo no processo é tentar uma gravidez espontânea em pacientes sem outras causas de infertilidade, tais como a tecnologia reprodutiva assistida (ART). No caso de pacientes mais velhos com baixa função de reserva ovariana, a remoção cirúrgica de lesões DIE mostrou melhorar as hipóteses de gravidez com reprodução assistida. A taxa de gravidez do procedimento e a taxa de gravidez do ART não são necessariamente as mesmas, mas o risco do procedimento em si e o risco da tecnologia ART (ART) não são necessariamente os mesmos. O desenvolvimento da tecnologia reprodutiva assistida (ART) é a primeira escolha para pacientes com infertilidade relacionada com o DIE. É claro que o DIE, tal como outras condições de endometriose, pode reduzir o risco de tecnologia reprodutiva assistida. A taxa de sucesso do procedimento foi melhorada. A utilização de GnRHa durante 3-6 meses antes da tecnologia reprodutiva assistida pode melhorar a taxa de gravidez. Ballester et al [23] descobriram que, para além da idade, da hormona sérica anti-mulleriana (SMH) e do ART, a taxa de sucesso da infertilidade associada ao DIE é baixa.
(O número de ciclos de injecção única de esperma de plasma folicular (ICSI) ou FIV também pode ser reduzido, como acontece com outras endometrioses. Além disso, o DIE também afecta significativamente o sucesso da ICSI ou IVF e é um factor importante para o sucesso da ICSI. Ballester et al [23] descobriram que para além da idade, antimulleriano sérico ou FIV, os factores mais importantes nas taxas clínicas de gravidez, anos de infertilidade, índice de massa corporal (IMC), e o número de ciclos de FIV, os factores mais importantes no sucesso da GnRHa foram a idade, o antimulleriano sérico, e a FIV. Para além da idade, níveis séricos de hormona anti-mülleriana (AMH), injecção intracitoplasmática de esperma único (ICSI) ou (IMC), tipo de infertilidade (primária ou secundária) e a presença de celíacos ovarianos coexistentes, Ballester et al. O DIE não afectou a taxa de gravidez clínica da ICSI ou FIV com base nos estudos acima referidos. Conceberam um gráfico visual e fácil de utilizar para ilustrar os resultados do seu estudo (Figura 1). O valor preditivo positivo para prever o sucesso da ICSI ou FIV em pacientes com DIE pode ser utilizado para prever a taxa de gravidez clínica. A utilização deste gráfico pode ser usada como guia para determinar o número de pacientes com ICSI ou FIV, com um valor preditivo negativo de 88,9% e um valor preditivo negativo de 84,6%. Com base nestas descobertas, conceberam uma opção de tratamento intuitiva e fácil de usar para pacientes inférteis de DIE. Em pacientes com DIE combinados com infertilidade, pode obter-se um valor preditivo positivo. Os dois primeiros ciclos de ICSI ou FIV são recomendados, e se não ocorrer nenhuma gravidez, então pode ser considerada a realização dos dois primeiros ciclos de ICSI ou FIV. Os resultados deste estudo são mostrados na Figura 1. Figura 1: Um gráfico para prever as taxas de gravidez clínica num ciclo ICSI ou IVF Darai et al [24]. O estudo também apoia que em pacientes com historial de falência da FIV, a cirurgia pode ser considerada. A remoção cirúrgica da lesão de DIE pode melhorar significativamente a taxa de gravidez. No entanto, os resultados do estudo acima referido Apenas para pacientes que apresentam a infertilidade como principal sintoma, mas não para aqueles com dores fortes. O estudo de Darai et al [24] também mostrou que a taxa de gravidez é mais elevada noutros casos, tais como dor (dismenorreia, relações sexuais dolorosas, etc.), sintomas gastrointestinais (sangue nas fezes, obstrução intestinal, etc.), etc. Os pacientes com historial de falha de FIV, a remoção cirúrgica da lesão de DIE pode melhorar significativamente o resultado do procedimento, a menos que seja indicado. 3 Conclusão O DIE combinado com a infertilidade é uma condição clínica rara mas muito difícil de gerir. Os resultados deste estudo só são aplicáveis a pacientes que apresentem a infertilidade como principal sintoma. Os resultados deste estudo só são aplicáveis a pacientes que apresentem sintomas primários de infertilidade.
O tratamento cirúrgico pode melhorar as taxas de gravidez, mas os riscos da cirurgia são menos comuns do que O nível técnico dos médicos e dos hospitais deve ser tido em conta. Recomenda-se dois ciclos de fertilização in vitro – transferência de embriões (IVF-ETT) antes de se considerar a cirurgia. O tratamento cirúrgico pode melhorar as taxas de gravidez. Os riscos são elevados. [1] Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauwereyns JM, et al. Tratamento profundamente infiltrado. Os dois primeiros ciclos de fertilização in vitro-transferência de embriões são recomendados para mulheres com infertilidade, e depois a cirurgia deve ser considerada se não for bem sucedida [J]. Fertil Steril, 1990, 53: 978-983. [2] Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, et al. Suggestive evi-, 53: 978-983. Fertil Steril, 1990. dence que a endometriose pélvica é uma doença progressiva, enquanto A endometriose profundamente infiltrante está associada à dor pélvica [J]. Fertil Steril, 1991, 55: 759-765. [3] Ballw ML. Impacto da endometriose na saúde das mulheres: compara- : 759-765. os dados históricos mostram que quanto mais precoce for o início, mais severo será a doença [J]. Melhor Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2004, 18: 201-218. [4] Practice Committee, Society for Assisted Reproductive Technology e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. 2004 AS- ive Technology e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Orientações RM sobre o número de embriões transferidos [J]. Fertil Steril, 2004, 82: 773-774. [5] Nezhat F, Datta MS, Hanson V, et al. A relação de endo- 82: 773-774. Fertil Steril, 2004. metriose e malignidade ovariana: uma revisão [J]. Fertil Esteril. 2008, 90: 1559-1570. [6] Somigliana E, Infantino M, Candiani M, et al. Taxa de associação be- -1570. entre endometriose peritoneal profunda e outras formas da taxa dis- tion entre endometriose peritoneal profunda e outras formas da taxa dis- tion [J]. Facilidade de associação: implicações patogénicas [J]. Hum Reprod, 2004, 19: 168-171. [7] Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriose e infertilidade: epide-
miologia e tratamentos baseados em provas [J]. Ann N Y Acad Sci. Endomet riosis e infe. 2008, 1127: 92-100. [8] Hughes E. Supressão da ovulação para endometriose [J]. Co- chrane Database Syst Rev, 2007: CD000155. [9] Adamson GD, Pasta DJ. Tratamento cirúrgico da endometriose asso-… [9] Adamson GD, Pasta DJ. Infertilidade tida: meta-análise comparada com a análise de sobrevivência [J]. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171: 1488-1504. [10] Ferrero S, Abbamonte LH, Giordano M, et al. Dispareunia profunda e vida sexual após a excisão laparoscópica da endometriose [J]. Hum Reprod, 2007, 22: 1142-1148. [11] Andreas KN, Chalvatzas A, Hornemann C, et al. 94 meses fol- : 1142-1148. Baixa por cima após a ressecção vaginal assistida por laparoscopia do septo re ctovaginale e rectosigmoid em mulheres com infiltração profunda en- dometriose [J]. Arch Gynecol Obstet, 2011, 283: 1059-1064. [12] Chapron C, Fritel X, Dubuiss JB. Fertilidade após laparoscopia gestão da endometriose profunda infiltrando-se no uterosacral ligamentos [J]. Hum Reprod, 1999, 14: 329-332. [13] Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, et al. Profunda infiltração Endometriose: relação entre a gravidade da dismenorreia e extensão da doença [J]. Hum Reprod, 2003, 18: 760-766. [14] Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, et al. Laparoscopic resec- Tion de endometriose intestinal: uma experiência de 5 anos [J]. Jour-nal of Minimally Invasive Gynecology, 2006, 13: 442-446. [15] Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Is rectovaginal endo-: 442-446. A metriose é uma doença progressiva? Am J Obstet Gynecol. 2004, 191: 1539-1542. [16] Anaf V, El Nakadi I, Simon P, et al. Sigmoid endometriose e estimulação ovariana [J]. Hum Reprod, 2000, 15: 790-794. [17] Stepniewska A, Pomini P, Scioscia M, et al. Fertilidade e clínica… resultado cal após ressecção intestinal em mulheres inférteis com endo- ty e clini- causa. metriose [J]. Reprod Biomed, 2010, 20: 602-609. [18] Darai E, Dubernard G, Coutant C. Randomized trial of laparo- 0: 602-609. escopicamente assistida versus ressecção colorrectal aberta para endome- f laparo- escopicamente assistida versus ressecção colorrectal aberta para endo-metriose [J]. morbidade, sintomas, qualidade de vida e fertilidade [J]. Ann Surg, 2010, 251( 6) : 1018-1023. [19] PracticeCommittee of the American Society for Reproductive Patogénese, Sociedade de Medicina Con- produtiva de Cirurgiões Reprodutivos. e controlo das aderências peritoneais em ginecologia Cirurgia de Pathog [J].
Fertil Steril, 2007, 88: 21-26. [20] Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriose e infertilidade epidémica – 8: 21-26. miologia e tratamentos baseados em provas [J]. Ann N Y Acad Sci, 2008, 1127: 92-100. [21] Kennedy S. ESHRE diretriz para o diagnóstico e tratamento de Endometriose [J]. Hum Reprod, 2005, 20: 2698-2704. [22] Coccia ME, Rizzello F, Cammilli F, et al. Endometriose e in- cirurgia de fertilidade e ART: uma abordagem integrada para o sucesso Gestão de Endometrio [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008. 138: 54-59. [23] Ballester M, Oppenheimer A, Mathieu E, et al. Nomogram to Previsão da taxa de gravidez após o ciclo ICSI IVF em doentes com en- dometriose [J]. Hum Reprod, 2012, 27: 451-456. [24] Darai E, Lesieur B, Dubernard G, et al. Fertilidade após colorrectal -456. Os resultados de um estudo prospectivo com ressecção olorectal para endometriose: resultados de um estudo prospectivo [J]. laparoscopia de análise com cirurgia aberta [J]. Fertil Steril, 2011. 95: 1903-1908. ( 2012 -09 -2