Definição de infecção do tracto urinário em crianças, também conhecida como infecção do tracto urinário:
É responsável por 8,5% das doenças do tracto urinário e causa mais danos nos rins do que nos adultos. D. Yu, Departamento de Cirurgia Pediátrica, Hospital Infantil de Jinan
Muitas vezes secundária a anomalias do tracto urinário, mas também pode ocorrer em crianças saudáveis com vias urinárias normais.
Classificação das infecções pediátricas do tracto urinário
1. infecção inicial do tracto urinário
2. bacteriúria refractária que ocorre durante o curso do tratamento
3. infecções bacterianas persistentes que ocorrem em locais anatómicos específicos
4. infecções recorrentes do tracto urinário
Dados epidemiológicos
As infecções do tracto urinário são apenas secundárias às infecções do tracto respiratório superior em pacientes externos.
Crianças com menos de 10 anos de idade: aproximadamente 1% dos rapazes e 3% das raparigas têm pelo menos uma infecção sintomática do tracto urinário.
Os rapazes que não são circuncidados têm 10 vezes mais probabilidade de ter uma infecção do que os que são circuncidados.
Dados epidemiológicos
Quatro rotas.
A montante: a mais comum, as bactérias migram do tracto gastrointestinal para a mucosa parauretral e depois para a bexiga e os rins.
2. hematogénicas: mais comumente vistas em crianças imunocomprometidas ou recém-nascidos.
3. invasão directa: ocorre naquelas crianças com fístulas.
4. linfático
Dados epidemiológicos
Entre as crianças com infecção do tracto urinário.
5-10% têm doenças obstrutivas do tracto urinário
21-57% têm refluxo vesicoureteral
Por conseguinte.
Encontrar o local anatómico específico onde a infecção bacteriana está presente é importante para controlar a infecção e prevenir a sua recorrência.
Infecções do tracto urinário cirurgicamente correcteis:
Pedras infectadas
Infecções em unidades renais que não funcionam ou que funcionam muito mal
Infecções do coto ureteral após nefrectomia
Fístulas recto-vesicais
Fístula vesicovaginal
Papilas renais necróticas infectadas
Rim esponjoso unilateral
Infecção do ureter umbilical
Infecção do diverticulum uretral
Alguns pontos gerais:
A bexiga é estéril em condições normais.
Um fluxo urinário normal unidireccional e rápido afasta as bactérias que não são aderentes ao tracto urinário e protege-o de infecções.
As infecções do tracto urinário em crianças têm sido tradicionalmente usadas como indicação de uma anomalia anatómica do sistema geniturinário. —-Cirurgia Pediátrica:Sexta edição (2009)
Padrão de ouro para diagnóstico.
Cultura da urina. (Note-se a influência do método de amostragem de urina; uma amostra de urina perfurada com crescimento bacteriano na cultura deve ser diagnosticada; uma cultura normal de urina retida não deve basear-se apenas na presença ou ausência de crescimento bacteriano; deve ser feita uma contagem de colónias, com <10,000/ml sugerindo contaminação, 10,000-100,000/ml suspeito, e >100,000/ml de diagnóstico. )
Etologia cirúrgica
Obstrução do tracto urinário
Refluxo vesicoureteral
Anomalias funcionais de anulação
Obstrução do tracto urinário
Obstrução do tracto urinário superior: obstrução do ureter acima da abertura da bexiga. As causas comuns incluem hidronefrose obstrutiva na junção pélvico-ureteral, estenose ureteral distal, quistos ureterais e aberturas ureterais ectópicas.
Obstrução do tracto urinário inferior: obstrução na e abaixo da saída da bexiga. As causas comuns incluem disfunção neurogénica da bexiga, tumores dentro e fora da bexiga, válvulas uretrais e estrangulamentos uretrais traumáticos. As mais comuns destas, válvulas uretrais posteriores, são discutidas com ênfase.
Obstrução do tracto urinário superior
Obstrução da junção ureteropélvica (UPJO) hidronefrose:
Obstrução do tracto urinário superior
A causa mais comum de hidronefrose nos recém-nascidos.
O termo clínico habitual para hidronefrose.
A Associação Urológica Fetal Internacional define o diagnóstico de hidronefrose como uma separação de mais de 0,5 cm no sistema colector do rim antes das 24 semanas de idade e mais de 1 cm após as 24 semanas e no período neonatal.
A UPJO ainda é controversa: em quase todos os casos, a obstrução é incompleta ou indetectável. Alguns definem UPJO como “a presença de uma junção ureteropélvica que restringe a drenagem urinária”.
Obstrução do tracto urinário superior
Regressão de hidrocele.
1. hidronefrose transitória: por exemplo, hidronefrose leve encontrada no feto, algumas das quais podem desaparecer completamente nas primeiras semanas de vida;
2. hidronefrose sem comprometimento renal progressivo: para além da hidronefrose ligeira, não há comprometimento progressivo da função renal e não há sintomas clínicos;
3. deterioração progressiva da função renal: A obstrução UPJ é mais grave, com aumento progressivo da hidronefrose e deterioração progressiva da função renal.
Obstrução do tracto urinário superior
Diagnóstico: o mais comummente utilizado
Ecografia, ecografia renal nuclear (ECT), urografia intravenosa (IVU).
Seguido de CTU 3D, MRU.
Obstrução do tracto urinário superior
Ultra-som: 1-2 cm de separação do sistema colector do rim, suave ;
Separação do sistema colector renal, 2-4 cm, moderada;
Separação do sistema colector renal >4 cm, grave.
O índice de resistência do fluxo renal normal diminui com a idade e varia de 0,85 a 0,62 em crianças de recém-nascidos a 12 anos de idade, com valores superiores a este valor indicando a presença de UPJO.
Nucleonuclídeo renal (ECT): imagem dinâmica renal: para compreender a função renal fracionada, nefrograma diurético para diferenciar entre obstrução funcional e orgânica; imagem estática renal: utilizada principalmente para visualizar o parênquima renal, principalmente para o exame de rins com mau funcionamento e cicatrizes renais.
Urografia intravenosa (UIV): a urografia ligeira a moderada pode ser visualizada principalmente, o contraste de acumulação de fluidos graves é diluído, a pneumatização intestinal, o grave comprometimento da secreção de contraste da função renal é difícil, o diagnóstico é difícil.
Obstrução do tracto urinário superior
CTU 3D: mostra claramente a pélvis dilatada e as calças, o local da obstrução e a função renal.
MRU: morfologia mais satisfatória, sem radiação de raios-x, RM dinâmica melhorada de Gd-DTPA para avaliar a morfologia e função renal.
Obstrução do tracto urinário superior
Princípios de tratamento.
Hidronefrose leve – acompanhamento e observação.
Aqueles com evidência significativa de UPJO ou dano renal progressivo – devem ser tratados cirurgicamente. Os que requerem cirurgia não são limitados pela idade.
Atrofia grave do rim da hidronefrose, perda de função ou combinada com infecção grave e rim contralateral normal – considerar nefrectomia da hidronefrose.
Obstrução do tracto urinário superior
Procedimento cirúrgico: Pieloureteroplastia dissecante (padrão ouro) (pyeloplastia Anderson-Hynes)
Obstrução do tracto urinário superior
Pieloplastia laparoscópica.
Abordagem transabdominal
Obstrução do tracto urinário superior
Pieloplastia laparoscópica.
Obstrução do tracto urinário superior
Pieloplastia laparoscópica: obstrução do tracto urinário superior
Obstrução do tracto urinário superior
Pieloplastia laparoscópica: obstrução do tracto urinário superior
Obstrução do tracto urinário superior
Pieloplastia laparoscópica: obstrução do tracto urinário superior
Retroperitoneal
Obstrução do tracto urinário superior
Pieloplastia laparoscópica: obstrução do tracto urinário superior
Obstrução do tracto urinário superior
Estrictura ureteral distal: obstrução da junção vesicoureteral (UVJO)
Obstrução do tracto urinário superior
Estricção ureteral distal.
Diagnóstico: Ultra-som, IVU, CTU, MRU
Necessidade de tratamento cirúrgico: procedimento Cohen normalmente utilizado
Obstrução do tracto urinário superior
Obstrução do tracto urinário superior
Cisto ureteral: dilatação cística da extremidade do ureter, simples, tipo ectópico
Ultra-som, IVU, CTU, MRU, cistoscopia.
O tratamento visa: aliviar a obstrução, proteger a função renal, prevenir infecções e prevenir o refluxo. Os procedimentos incluem cistotomia, cistectomia reimplantação ureteral, nefrectomia de repetição e ureterectomia.
Obstrução do tracto urinário superior
Obstrução do tracto urinário superior
Abertura ectópica ureteral: É aqui que o ureter não entra no triângulo vesical e abre-se fora da bexiga. Ocorre quatro vezes mais frequentemente nas mulheres do que nos homens.
Diagnóstico: suspeita inicial – procura da base – determina o lado da lesão, IVU e ultra-som complementam-se e encontram aberturas ectópicas em imagens retrógradas.
Nota: em rapazes, porque a abertura ectópica é proximal ao esfíncter externo, ainda é controlada pelo esfíncter e os sintomas clínicos são mais subtis, manifestando-se como epididimite recorrente, dilatação e sensibilidade das vesículas seminais podem ser encontradas no exame anal, e a abertura é na uretra posterior onde a uretroscopia é viável para ajudar o diagnóstico.
Apenas o tratamento cirúrgico está disponível: reimplante ectópico da bexiga ureteral, ou remoção de rim e ureter duplicados.
Obstrução do tracto urinário superior
Abertura ectópica ureteral.
Abertura ectópica na parede vaginal posterior
Obstrução do tracto urinário inferior
Válvula uretral posterior (PUV): a válvula começa normalmente a partir dos mons seminais e vai para distal até à borda proximal da uretra da membrana lateral.
Diagnóstico: existem normalmente sinais óbvios de dispareunia ao nascimento ou retenção urinária significativa com hiperreflexia dos músculos urinários forçados e uma conformidade vesical acentuadamente reduzida, o que pode causar hidronefrose em casos graves.
Cistorretrografia de vazio (VCUG): o melhor método de diagnóstico.
Obstrução do tracto urinário inferior
VCUG de PUV.
Obstrução do tracto urinário inferior
Tratamento: maior compreensão da fisiopatologia e aplicações endoscópicas – diagnóstico precoce e tratamento para reduzir a mortalidade. 50% → 5%
1. intervenção pré-natal: displasia pulmonar e insuficiência renal são as principais causas de morte em crianças com válvulas uretrais posteriores no período neonatal. (As válvulas uretrais posteriores aparecem cedo na formação embrionária, a urina fetal é a principal fonte de líquido amniótico no meio a tarde da gestação, e o líquido amniótico baixo impede o movimento torácico fetal normal e a expansão pulmonar no útero, resultando em displasia pulmonar)
Obstrução do tracto urinário inferior
Indicações para intervenção pré-natal: diagnóstico ultra-sónico pré-natal das válvulas uretrais posteriores, redução do líquido amniótico, e a própria capacidade do rim para produzir líquido amniótico suficiente, como demonstrado pela aspiração de líquido amniótico.
Se o líquido amniótico for reduzido e os pulmões se tiverem desenvolvido, o parto pode ser induzido precocemente com monitorização pós-natal.
O tratamento intrauterino consiste em fazer drenagem da bexiga e da cavidade amniótica.
Obstrução do tracto urinário inferior
2. os principais princípios de tratamento: correcção do desequilíbrio hidroeléctrico, controlo da infecção, drenagem da urina e alívio da obstrução.
A cateterização por si só
Cistostomia (fístula)
Aba de eletrocauterização uretroscópica
Insuficiência renal avançada – transplante renal
Refluxo vesicoureteral
A causa do refluxo vesicoureteral (RVU) é que o ureteral
a abertura não está perto do triângulo da bexiga (trigone)
mas de forma lateral, de modo que a
de modo a que a parede da bexiga
mecanismo anti-refluxo da parede da bexiga
O mecanismo anti-refluxo da parede da bexiga não funciona.
Refluxo vesicoureteral
Existem cinco níveis de gravidade do refluxo: quanto mais grave for o refluxo, maior a probabilidade de ocorrer uma infecção do tracto urinário e danos renais. Alguns casos de refluxo têm uma insuficiência renal significativa.
Refluxo vesicoureteral
Tratamento: A primeira infecção do tracto urinário deve ser tratada completamente seguida de antibioticoterapia profiláctica.
Crianças pequenas com menos de um ano de idade têm uma pressão elevada na bexiga e podem melhorar gradualmente à medida que crescem e a pressão diminui.
Em geral, 2/3 dos casos de refluxo de segundo grau podem sarar espontaneamente, cerca de metade dos casos de terceiro grau e cerca de 1/3 dos casos unilaterais de quarto grau também irão sarar espontaneamente.
Refluxo vesicoureteral
Indicações para cirurgia: Apenas a recorrência da infecção apesar de tomar medicamentos é uma indicação para abandonar a medicação e receber tratamento mais agressivo.
A cirurgia também é indicada em casos de 4º grau bilateral ou refluxo unilateral ou bilateral de 5º grau e em casos com mais de um ano de idade.
Outra indicação relativa é a atitude da família. Se os pais não conseguirem cooperar com medicação nocturna, febre e testes de urina, e regressarem à clínica a tempo, então os casos de refluxo grave (terceiro grau ou superior) devem ser seleccionados e as vantagens e desvantagens da cirurgia apresentadas para referência dos pais.
Outros métodos de tratamento Injecção de ácido hialurónico (Deflux): Este medicamento tem sido aprovado para utilização pelo Departamento de Saúde em Taiwan desde 2002. Sob anestesia, uma quantidade apropriada de ácido hialurónico é injectada na parte inferior do ureter, causando um quase bloqueio da abertura ureteral para evitar o refluxo. As injecções têm sido utilizadas em muitos países europeus há muitos anos e têm uma taxa de sucesso de 60% a 80%. No entanto, as injecções de ácido hialurónico devem ser cuidadosas, uma vez que a droga se decompõe e é absorvida após cinco anos e se a anomalia estrutural do refluxo não tiver sido resolvida pelo crescimento até lá, o refluxo pode ainda ocorrer novamente.
Refluxo vesicoureteral
Cateter Puri.
Refluxo vesicoureteral
Bexiga neurogénica
As causas da bexiga neurogénica nas crianças são geralmente devidas à espinha bífida ou à protuberância meníngea espinal. A gestão de outras causas inexplicáveis de sintomas neurogénicos semelhantes na bexiga é semelhante.
As infecções frequentes do tracto urinário são a manifestação mais comum.
Bexiga neurogénica
Tratamento.
Os cuidados da bexiga neurogénica devem começar com a observação e gestão cuidadosa desde o momento da cirurgia neonatal da coluna vertebral.
O cateterismo intermitente limpo (CIC) deve ser iniciado se houver hidronefrose e irregularidades na parede da bexiga para evitar danos no tracto urinário devido a infecção.
A separação controlada de urina deve ser considerada em casos de volume reduzido da bexiga e infecções frequentes. Este procedimento inclui a remoção da bexiga espessada e infectada, o aumento da bexiga usando o intestino, e a auto-cattermização usando o intestino delgado ou ceco como um tubo anti-refluxo.