Os papilomas invertidos encontram-se na zona do tracto nasal médio na parede lateral da cavidade nasal, sendo os seios septal e maxilar os mais susceptíveis, e têm uma tendência para recorrerem e se tornarem malignos. Anteriormente, a abordagem nasal externa (excisão nasal lateral, inversão nasal, etc.) era considerada o procedimento de rotina para o tratamento do papiloma de invaginação nasal. Foi gradualmente substituída por cirurgia endoscópica nasal durante mais de 20 anos. De Janeiro de 2002 a Dezembro de 2010, realizámos uma lumpectomia nasal endoscópica dos seios maxilares (aumento) em 23 casos de papiloma invasivo nasal que invadiam a peneira e os seios maxilares. Os resultados são relatados abaixo. 1. 1 Dados clínicos e métodos 1. 1 Dados gerais Havia 23 casos neste grupo, 18 homens e 5 mulheres. A idade dos pacientes variou entre os 24 e 68 anos, com uma média de 47,2 anos de idade. Os principais sintomas em ordem foram congestão nasal em 23 casos, acompanhada de sangue aspirado em 3 casos, perda de cheiro em 6 casos, dor de cabeça em 2 casos e dor de dentes em 1 caso. Os tumores eram papilares em aparência em 21 casos, semelhantes a pólipos em 1 caso e lobulados em 1 caso. Foram realizadas TC e RM antes da cirurgia para avaliar a extensão das lesões. 17 casos tinham tumores na cavidade nasal esquerda e seios nasais e 6 casos no lado direito. Entre eles, 12 casos tiveram destruição óssea, seis na parede medial do seio maxilar, dois na parede externa posterior e quatro no septo septal. De acordo com o sistema de classificação Krouse [6], havia 16 casos na fase II, 9 casos invadindo a cavidade nasal, a parede superior do seio maxilar e o seio septal anterior, 7 casos invadindo a cavidade nasal, a parede interna do seio maxilar e o seio septal anterior e posterior; 7 casos na fase III, 2 casos invadindo a cavidade nasal, o seio septal anterior e a parede interna anterior do seio maxilar, 2 casos invadindo a cavidade nasal, o seio septal anterior e a parede interna e externa do seio maxilar, 1 caso invadindo a cavidade nasal, o seio septal anterior e a parede interna da base do seio maxilar. Houve um caso de invasão da cripta frontal e um caso de invasão do seio pterigóides. Todos os casos foram diagnosticados por exame patológico antes da cirurgia, e três casos foram associados a hiperplasia atípica moderada. 1. 2 Métodos cirúrgicos: Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral com intubação traqueal ou máscara laríngea e hipotensão intra-operatória controlada. Principais instrumentos cirúrgicos: Medtronic electrocoagulador com aspiração, electrocoagulador com aspiração, faca eléctrica de cabo longo, broca eléctrica de cabo longo, stripper com aspiração, pinça de corte rotativa 360o, pinça de corte recto ou anguloso, pinça de núcleo pulposo, raspadores angulosos, cinzéis redondos e planos e cinzéis de rabo de pomba, endoscópios nasais 0o, 30o e 70o, etc. 1,2,1 Para tumores Krouse fase II, ressecção total do seio septal + aumento da abertura do seio maxilar: remover cuidadosamente todo o tecido tumoral com cuidadosa localização da placa de papel, chão orbital e base anterior do crânio. A abertura do seio maxilar é aumentada o mais para trás e para baixo possível, usando uma pinça oclusal de 360o rotacional, recta ou angulada. O trauma é carbonizado por electrocoagulação e a rugosidade óssea é polida por broca eléctrica. 1,2,2 Se o tumor invadir o turbinado inferior, adicionar a excisão endonasal endoscópica da parede interna do seio maxilar: da fixação anterior do turbinado médio, cortar o mucoperiósteo obliquamente para baixo ao longo da crista maxilar até ao aspecto anterior do turbinado inferior com uma faca de gancho, separar o cinzel inferior, redondo ou plano para partir o osso e depois cortar o ducto nasolacrimal. A parede exterior da cavidade nasal é comprimida para dentro e deslocada, depois a parede exterior da cavidade nasal é cinzelada horizontalmente ao longo da base do nariz, as extremidades posteriores das turbinas médias e inferiores são cortadas, e a parede exterior da cavidade nasal inferior é removida numa série de cortes de pinça. Nesta altura, a porção medial do seio maxilar é melhor exposta e o tecido tumoral no seio maxilar pode ser removido usando uma mira de 30o ou 70o com um cortador de cotovelo, pinça curva ou espátula. 1,2,3 Para tumores de fase III de Krouse que invadem as paredes laterais, anteriores e basais do seio maxilar, pode-se acrescentar uma excisão prolongada do seio maxilar medial: ou seja, com base na excisão do seio maxilar medial, a parte medial da parede do seio maxilar anterior, incluindo o osso nasal do lado da lesão, o processo frontal da maxila e a margem externa do forame piriforme, é removida num arco após uma subtil separação subperiosteal. O feixe neurovascular infra-orbital é preservado para reduzir o inchaço facial pós-operatório. Nesta altura, as narinas anteriores foram abertas usando um espelho nasal anterior fixável ou um gancho de tracção e o tecido doente de cada parede do seio maxilar foi tratado usando um espelho de 0o ou 30o. 2. resultados Todos os 23 casos foram completamente ressecados endoscopicamente no nariz. A hemorragia intra-operatória variou de 200 a 600 ml, com apenas um caso a receber uma transfusão de 400 ml. O tempo operatório variou de 60 a 150 min, com uma média de 118 min. Não houve hemorragia activa. O inchaço facial pós-operatório desapareceu após 2 dias. A irrigação salina pós-operatória e o desbridamento endoscópico semanal da cavidade cirúrgica foi completada com epitelização no prazo de 3 meses. O seguimento médio foi de 48 meses, 12-96 meses; apenas 3 casos repetiram-se após 1 ano, com uma taxa de recidiva de 13%. O local de recorrência foi na área da safena frontal, que foi ressecada novamente endoscopicamente e não voltou a ocorrer aos 15 meses de seguimento. A patologia pós-operatória de todos os casos era papiloma de inversão, três deles tinham crescimento celular activo, não se via cancro e ainda estão a ser acompanhados de perto. 23 casos não tinham lacerações, não tinham dormência facial, dois casos tinham uma ligeira subluxação nasal e 10 casos tinham secura nasal. 3. discussão Com a utilização generalizada de técnicas endoscópicas em rinologia, as indicações para a cirurgia endoscópica também têm vindo a expandir-se. Desde os anos 80, as técnicas endoscópicas para o tratamento cirúrgico do papiloma de invaginação nasal têm alcançado excelentes resultados. A chave para um tratamento cirúrgico bem sucedido é localizar a base do tumor e a extensão da invasão tumoral, e remover completamente o tumor. A avaliação pré-operatória da extensão da lesão baseia-se em imagens; a TC é boa na visualização de estruturas ósseas mas tem dificuldade em distinguir o tecido tumoral do tecido inflamatório circundante e das secreções retidas, pelo que a TC conduz frequentemente a uma sobrestimação da extensão do tumor. Em geral, a RM mostra um sinal moderado na fase T2 e um sinal elevado na inflamação que rodeia o tumor. Portanto, a TC combinada com a RM é valiosa na avaliação da extensão do tumor. A excisão cirúrgica completa é a chave para evitar eficazmente a recorrência. A extensão da ressecção endoscópica nasal e a escolha do procedimento cirúrgico dependem da localização da base do tumor, da extensão do tumor e da sua natureza (maligno ou não). Os procedimentos cirúrgicos podem ser divididos em ressecção de tumores em pequena escala, ptergoidectomia total, ressecção do revestimento do seio maxilar (aumento), cirurgia do seio frontal Draf III e abordagem nasal combinada e abordagem endoscópica. No nosso grupo, somos casos de Krouse fase II e III, todos eles com ressecção completa do tumor por ressecção total do seio septo + seio maxilar (aumentado) ressecção da parede medial sob endoscopia nasal sem queratotomia para evitar cicatrizes faciais, etc. O tecido tumoral foi excisado em pedaços com um dispositivo de sucção de corte e electrocoagulação de trauma para remover aproximadamente 2 mm de tecido mole à volta da sua base. Se as condições o permitirem, o osso basal pode ser polido com uma broca diamantada. Intraoperatoriamente, o máximo de tecido normal possível é preservado nas margens do tumor e os seios nasais são abertos o mais amplamente possível para facilitar o acompanhamento pós-operatório. A separação intra-operatória é realizada com um stripper de sucção ou aspiração assistida, anestesia hipotensiva controlada e electrocoagulação para reduzir a hemorragia para uma boa visualização. Ao cinzelar o osso, o assistente fixa a posição da cabeça, e o processo frontal maxilar mais duro e o osso marginal do forame piriforme podem ser utilizados com pinças medulares, pinças de morder o seio maxilar tipo pistola e cinzéis de rabo de andorinha, que devem ser controlados com precisão na direcção do cinzelamento. Endoscópios angulados diferentes com uma espátula angulada podem remover a mucosa doente do seio maxilar em todas as direcções. Em conclusão, a técnica endoscópica qualificada e a capacidade de localizar a lesão com precisão são também essenciais para uma operação bem sucedida. Acreditamos que para o seio frontal, que pode ser mais extenso devido ao seu grau de pneumatização altamente variável, é necessária uma abordagem extra-nasal ou abordagem Draf III; para a extensão do seio pterigóides em direcção ao processo pterigóides é necessária uma excisão parcial da parte superior da parede lateral da narina posterior. Neste caso, a endoscopia nasal é mais difícil, pelo que o paciente deve estar preparado para alterar o procedimento no momento da cirurgia. Os pacientes em pós-operatório devem ser acompanhados endoscopicamente a cada 3-6 meses e para toda a vida. Acreditamos que a detecção precoce de lesões recorrentes pode ser alcançada por endoscopia nasal e que pode ser realizada uma biopsia para diagnóstico patológico para distinguir entre granulação ou hiperplasia edematosa, seguida de TAC para determinar se há envolvimento da base do crânio. No nosso grupo, três casos repetiram-se no espaço de um ano e as lesões localizavam-se na área oculta da fossa frontal, que estava associada à excisão incompleta das lesões. A excisão cuidadosa deve ser feita para áreas mais obscuras ou importantes (vasos, nervos, base do crânio) sob visão endoscópica. Estudiosos estrangeiros relataram que ainda existe uma taxa de recidiva de 12%-17% após a cirurgia, e esta ocorre na sua maioria dentro de um ano após a cirurgia [8, 9, 10], pelo que é necessário insistir no acompanhamento pós-operatório. Portanto, para os casos de Krouse fases II e III, a ressecção do revestimento do seio maxilar endoscópico nasal (aumentado) está basicamente próxima do âmbito cirúrgico da dissecção nasal lateral, sem cicatriz facial, menos trauma, campo cirúrgico claro, capacidade de remover o tumor com precisão e completamente, e baixa taxa de recidiva pós-operatória, o que vale a pena promover e aplicar. As desvantagens da hiperventilação, secura, dor de cabeça e crosta da cavidade nasal causadas por excisão excessiva podem ser ultrapassadas por lavagem ou nebulização, um ponto que não é evidente em grupos etários mais jovens. A subluxação nasal está associada a uma ressecção excessiva do osso adjacente.