O melanoma maligno é uma neoplasia maligna de origem epitelial com uma baixa incidência de ocorrência na pele e, menos frequentemente, nas membranas mucosas. Existe alguma variação na incidência do melanoma maligno da mucosa, provavelmente devido a diferenças na expressão genética ou ambiente de vida entre raças, com a incidência nas populações ocidentais a representar apenas <2% de todos os melanomas malignos (4% dos melanomas malignos primários da cabeça e pescoço), em comparação com 16%-33,33% nas populações asiáticas e 21,6% relatados por estudiosos domésticos, e 30%-55,4% dos melanomas malignos da mucosa O melanoma ocorre na cabeça e no pescoço. Nos últimos anos, a incidência tem vindo a aumentar de ano para ano, e os Estados Unidos têm agora mais de 2.200 novos casos de melanoma maligno não-cutâneo por ano, dos quais cerca de 590 casos (26,8%) são melanoma maligno da mucosa. O melanoma mucoso da cabeça e pescoço (MMHN) ocorre frequentemente na cavidade nasal, seios nasais, orofaringe e mucosa oral de origem ectodérmica, mas é raro na nasofaringe, laringe, traqueia e esófago de origem endodérmica. Pensa-se que o melanoma maligno da mucosa da cabeça e pescoço tem origem em melanócitos derivados e que migram da crista neural, que migram durante a embriogénese com a invaginação do ectoderma. O melanoma maligno da mucosa da cavidade nasal e dos seios nasais é igualmente comum em ambos os sexos e é frequentemente de aparência polipoide, de cor preta ou castanha escura, e pode estar associado a ulceração ou necrose, e é mais propenso à infiltração vascular e de tecidos profundos. A incidência de melanoma maligno da mucosa oral é maior nos homens do que nas mulheres e é facilmente detectada precocemente, mas a taxa de metástase dos gânglios linfáticos é elevada. O local de origem oculto, a falta de sinais e sintomas clínicos específicos, a dificuldade em distinguir a morfologia celular da morfologia de tumores malignos pouco diferenciados ou indiferenciados, e a elevada variabilidade histológica de alguns tumores (cerca de 50% dos casos não contêm melanina), atrasam frequentemente o diagnóstico e reduzem as taxas de sobrevivência. Diagnóstico: Como o melanoma maligno de outras partes do corpo pode frequentemente metástase na cabeça e pescoço, o diagnóstico de melanoma mucoso da cabeça e pescoço deve primeiro excluir a possibilidade de focos metastáticos. Em geral, o melanoma maligno primário envolve frequentemente a mucosa na superfície do tumor, com mais formação de pigmento, e concentra-se principalmente no foco primário, enquanto que o melanoma maligno metastático tem frequentemente uma camada de mucosa intacta, com menos formação de pigmento e uma ampla distribuição, e envolve frequentemente múltiplos órgãos e tecidos na cabeça e pescoço. Em segundo lugar, o diagnóstico de melanoma maligno da mucosa da cabeça e pescoço deve ter em conta as suas características clínicas e patológicas. Clinicamente, o tumor é de cor preta ou castanho-amarelada, mas também pode ser vermelho-pálido e polipoide, muitas vezes com uma base ampla e de tamanho variável. Histologicamente, as células tumorais são pleomórficas e os tipos celulares comuns são células tipo nevus (pequenas células epitelioides), células epitelioides grandes e células fusiformes com núcleos grandes e escurecidos. O diagnóstico de melanoma pigmentado não é difícil devido à diferença de cor de outros tumores, enquanto que o diagnóstico de melanoma anaplásico é relativamente difícil devido à falta de características clínicas e patológicas típicas, e deve ser confirmado pela imuno-histoquímica. O HMB45 é um anticorpo monoclonal contra um antigénio maligno relacionado com a negritude que reage apenas com melanócitos em proliferação activa, mas não com melanócitos dormentes, e não se liga às células nevus da derme. A proteína S-100 é também um bom marcador para o diagnóstico de melanoma maligno, com alta sensibilidade mas pouca especificidade, pelo que é frequentemente utilizada em combinação com outros marcadores. Tem sido relatado que a Vimentina é 100% positiva no melanoma cutâneo e 77,5% positiva no melanoma da mucosa primária da cavidade nasal, mas a Vimentina carece de especificidade para o melanoma e pode ser expressa na maioria dos sarcomas e em alguns cancros pouco diferenciados, pelo que a Vimentina deve ser utilizada em combinação com outros anticorpos, tais como HMIM5 e proteína S-100. A expressão imunohistoquímica típica dos nevos malignos mostra positividade para HMB45, proteína S-100 e Vimentin, mas alguns nevos malignos podem mostrar um imunofenótipo anormal: por exemplo, expressão focal ocasional de CK, CEA, EMA e Desmin no tecido tumoral, que deve ser notada. A extensão da lesão torna frequentemente difícil identificar com precisão o local primário do melanoma maligno da mucosa da cabeça e pescoço, e a presença de lesões satélite e melanoma anaplásico torna o estadiamento tradicional do TNM do melanoma maligno cutâneo inaplicável ao melanoma maligno da mucosa. Actualmente, o Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC) e a Union International Contre LE Cancer (UICC) não têm uma definição clara de encenação de TNM para melanoma maligno da cabeça e pescoço, e é habitual utilizar o É utilizado o método de estadiamento clínico Medina, ou seja, o estádio I está confinado ao local primário sem metástase dos gânglios linfáticos ou metástase distante; o estádio II é a presença de metástase dos gânglios linfáticos regionais sem metástase distante; o estádio III é a presença de metástase distante. Tratamento: Até à data, a excisão cirúrgica radical ou terapia combinada baseada em cirurgia ainda é considerada o tratamento mais eficaz para o melanoma maligno da cabeça e pescoço. Existe um consenso geral sobre o tratamento do local primário, ou seja, a ressecção radical, cuja extensão depende do local e do tamanho do tumor. Com uma maior consciência do melanoma maligno da mucosa e uma melhor detecção das lesões precoces, foi proposto o princípio de determinar a extensão da ressecção de acordo com a espessura do tumor e o princípio da ressecção restritiva é agora unanimemente defendido, ou seja, a extensão da ressecção deve ser limitada a uma margem de l a 3 cm. A dissecção terapêutica dos gânglios linfáticos cervicais está bem estabelecida para aqueles que se apresentam com gânglios linfáticos cervicais aumentados e sem metástases distantes. A taxa de metástase dos gânglios linfáticos cervicais varia de 5% a 50%. A presença ou ausência de metástases linfonodais está negativamente associada ao tempo de sobrevivência pós-operatória. Há também uma opinião minoritária de que a presença de gânglios linfáticos cervicais aumentados nos doentes é indicativa da progressão e disseminação da doença tumoral e que a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais não melhora o tempo de sobrevivência do doente. Alguns estudiosos acreditam que o melanoma maligno tem uma elevada taxa de metástase insidiosa, e o epitélio da mucosa fina e drenagem linfática abundante na cabeça e pescoço, juntamente com a fala frequente, deglutição, respiração e outros movimentos tendem a acelerar a metástase do tumor, e a metástase dos gânglios linfáticos está intimamente relacionada com a taxa de sobrevivência, pelo que a dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos cervicais é defendida; enquanto outros estudiosos acreditam que os gânglios linfáticos do pescoço devem ser mantidos em alerta máximo. Outros estudiosos acreditam que os gânglios linfáticos do pescoço devem ser tratados com um elevado grau de vigilância e flexibilidade de acordo com os factores de alto risco de metástases, tais como a espessura do tumor e a localização. A dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos cervicais não é defendida, uma vez que não tem impacto no controlo das lesões locais e no tempo de sobrevivência pós-operatória. A depuração cervical só deve ser considerada se houver sinais clínicos de gânglios linfáticos positivos. Na ausência de provas clínicas de invasão dos gânglios linfáticos, é necessária uma biópsia dos gânglios linfáticos sentinela. A dissecção dos gânglios linfáticos cervicais deve ser realizada em doentes com uma biopsia positiva dos gânglios linfáticos sentinela. O estado dos gânglios linfáticos das sentinelas é um importante factor prognóstico independente em doentes com melanoma maligno. A radioterapia tem sido utilizada há muitos anos como tratamento adjuvante pós-operatório para melanoma maligno da cabeça e pescoço, mas devido à extrema capacidade do melanoma maligno para reparar danos subletais, a radioterapia convencional tem mostrado pouco efeito e a maioria dos autores acredita que a radioterapia não reduz a recorrência local e melhora a sobrevivência. Contudo, com os avanços da medicina radioterápica, o uso de terapia modulada por intensidade para aumentar a dose para a área tumoral alvo deu bons resultados, e Wada et al. concluíram que doses hiper-segmentadas poderiam alcançar o controlo local e taxas de sobrevivência mais elevadas, especialmente em pacientes mais jovens. DTIC, VDS, DDP, CCNU e TAMOXIPHON são normalmente utilizados na quimioterapia do melanoma maligno, sendo DTIC (azulfiram, dacarbazina) ainda considerado como o agente mais eficaz. Os regimes mais frequentemente utilizados incluem o regime DTIC+DDP+VDS e o regime DTIC+DDP+CCNU+TAMOXIPHON. A imunoterapia biológica é cada vez mais utilizada no tratamento de melanoma maligno, principalmente através da mobilização da imunidade do corpo para matar células tumorais, incluindo imunidade não específica: BCG, interferon (IFN-α), interleucina (IL-2), factor de necrose tumoral (TNF); imunidade específica: vacinas tumorais (por exemplo, vacina DC, vacina peptídeo, vacina de ácido nucleico), infiltração tumoral linfócitos (TIL) e anticorpos monoclonais. A incidência relativamente baixa torna os estudos de bioimunoterapia directa para melanoma maligno da mucosa improvável, mas ainda é possível aplicar a experiência adquirida no tratamento do melanoma maligno cutâneo ao melanoma maligno da mucosa. Embora a quimioterapia e a imunoterapia tenham uma longa história de utilização no tratamento do melanoma maligno, existem opiniões contraditórias sobre a sua eficácia no melanoma maligno da cabeça e do pescoço, com Patel et al. sugerindo que nem a quimioterapia de agente único nem a quimioterapia combinada têm um impacto significativo no prognóstico. Ge et al. relataram que a terapia medicamentosa não conseguiu melhorar significativamente o controlo local, consistente com o relatado por Andersen et al. Com base no facto de que as metástases distantes ocorrem nas fases avançadas do melanoma maligno e que os doentes têm auto-anticorpos no seu soro que se ligam especificamente aos seus próprios tecidos tumorais e alogénicos, é ainda necessário procurar medicamentos quimioterápicos e agentes imunitários mais eficazes e explorar métodos racionais de administração de drogas. A medicina chinesa, por outro lado, tem certas vantagens no tratamento abrangente dos tumores em termos de aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de sobrevivência dos pacientes. A cirurgia é significativamente mais eficaz do que a radioterapia, quimioterapia ou bioterapia isoladamente, mas não há um consenso claro sobre se a combinação da cirurgia com outros métodos é significativamente melhor do que a cirurgia isoladamente. Embora não tenha havido um efeito significativo na sobrevivência global, a combinação de cirurgia com terapia adjuvante melhorou o controlo local do melanoma maligno da cabeça e pescoço em comparação com a cirurgia apenas, e Wada et al. relataram que a radioterapia pós-operatória, quimioterapia e terapia biológica melhoraram a sobrevivência. Outros estudos não encontraram um efeito significativo da cirurgia isolada versus cirurgia combinada com radioterapia ou quimioterapia ou bioimunoterapia na recorrência de tumores, metástase e sobrevivência a longo prazo em doentes com melanoma maligno da mucosa da cabeça e pescoço. Prognóstico: Com o aumento da compreensão do melanoma maligno, o diagnóstico e tratamento do melanoma maligno da cabeça e pescoço melhorou até certo ponto, mas o prognóstico do melanoma da mucosa da cabeça e pescoço ainda é pobre, com uma sobrevivência média de 3,5 anos e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 15,65%-46%, como relatado na literatura. As principais razões para o mau prognóstico são: (1) a localização insidiosa do melanoma maligno da cabeça e pescoço e a ausência de sintomas típicos que levam a um diagnóstico tardio; (2) o diagnóstico clínico errado e o tratamento tardio devido ao melanoma anaplásico; (3) a rica vascularidade e drenagem linfática da mucosa da cabeça e pescoço, levando a uma fácil propagação precoce do tumor; (4) a estrutura anatómica do local de origem, que impede a completa (4), a estrutura anatómica do local de origem não pode remover completamente o tumor, levando à recorrência e metástase; (5), o efeito do tratamento adjuvante pós-operatório não é significativo. A fase clínica de Medina, o modo de cirurgia no local primário, e a origem afectam a recorrência e metástase. A fase clínica de Medina, bem como o efeito do primeiro tratamento são factores independentes que afectam o prognóstico; sexo, idade, local primário, ulceração, pigmentação, e modo de tratamento não são factores importantes que afectam o prognóstico. O local primário é um factor importante que afecta o prognóstico dos pacientes com melanoma maligno da cabeça e pescoço. A maioria da literatura relata que as que ocorrem na mucosa nasal e laríngea têm melhor prognóstico, seguidas da cavidade oral e da hipofaringe, enquanto as que ocorrem nos seios nasais têm o pior prognóstico. Conclusões: 1. o melanoma maligno da mucosa primária da cabeça e pescoço tem um mau prognóstico, com uma baixa taxa de sobrevivência, uma alta taxa de recorrência local, e uma tendência para desenvolver metástases linfonodais e metástases distantes. 2. factores independentes que afectam o prognóstico são a fase clínica Medina e o resultado do primeiro tratamento. Os doentes com grande diâmetro tumoral, metástases linfonodais, metástases hematogénicas e/ou primeiro tratamento não controlado têm um mau prognóstico.3. O tratamento adjuvante após a cirurgia e como tratá-lo ainda é um assunto que requer estudos multicêntricos em grande escala.
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