Anteriormente, pensava-se que a presença de uma metástase distante de um tumor maligno era uma contra-indicação à cirurgia e que os pacientes não tinham qualquer hipótese de cirurgia, no entanto, muitos estudiosos tentaram abordar estas áreas “interditas”. Em 1947, Alexamler e Haidit reviram 24 pacientes que tinham sido operados a metástases pulmonares e descobriram que Em 1965, Thomford et al. relataram uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 31% num grupo de pacientes com metástases pulmonares múltiplas unilaterais. Numerosos estudiosos nacionais e internacionais investigaram subsequentemente a gestão cirúrgica das metástases pulmonares e expandiram as indicações para cirurgia; de metástases ipsilaterais solitárias para metástases pulmonares múltiplas ipsilaterais e até às metástases pulmonares múltiplas bilaterais. Cada vez que surgiu um novo ponto de vista, gerou algum consenso e, igualmente, alguma controvérsia. A lógica do tratamento cirúrgico das metástases pulmonares A presença de uma rede capilar nos pulmões, que tem uma função filtrante, associada ao facto de que o sangue venoso em todo o corpo deve fluir através dos pulmões. Portanto, quando as células tumorais malignas sofrem uma disseminação hematogénica, é mais provável que atinjam os pulmões e se implantem para formar metástases. Segundo relatórios da autópsia, quase 1/3 dos pacientes que morrem de cancro têm metástases pulmonares, e estas metástases são na sua maioria isoladas, não se encontrando metástases em qualquer outra parte do corpo. Como os pulmões são frequentemente o local da metástase inicial de tumores malignos, se as metástases não forem removidas, os tumores podem continuar a metástase para outros órgãos, pelo que a remoção das metástases pulmonares ajuda a evitar a sua propagação. Em alguns tumores, particularmente sarcomas, onde o sítio primário é removido e depois as metástases desenvolvem-se no pulmão, a cirurgia torna-se o tratamento de escolha porque o tipo histológico do sítio primário é menos eficaz para radioterapia ou outros tratamentos, e bons resultados podem ser alcançados. Muitos grandes relatórios de casos mostram agora que a cirurgia para metástases pulmonares tem um bom resultado com baixas taxas de complicações e mortalidade, o que é uma base realista para o tratamento cirúrgico das metástases pulmonares. No tratamento das metástases pulmonares, surgiu gradualmente um consenso sobre as indicações para a cirurgia das metástases pulmonares, incluindo o seguinte: (l) o local primário deve ser completamente controlado; (2) não se encontram metástases noutros locais do corpo; (3) o paciente deve ser capaz de tolerar a cirurgia de coração aberto e a função pulmonar deve ser tal que possa tolerar a cirurgia parcial ou lobectomia do pulmão; ( 4) o tipo histológico do tumor primário deve ser claro; 5) estima-se que as metástases pulmonares podem ser completamente ressecadas; e 6) há uma falta de tratamento não cirúrgico eficaz. Em contraste, indicadores como o tipo de foco primário, número de metástases pulmonares, tempo de duplicação e intervalo sem tumores não são indicações cirúrgicas para o tratamento cirúrgico das metástases pulmonares, embora constituam uma base importante para determinar o prognóstico. Foi também sugerido que para pacientes com um intervalo sem tumor < 12 meses e um número de metástases pulmonares (5), estas podem ser observadas por TC durante 3-6 meses primeiro, e se as metástases pulmonares aumentarem de tamanho sem alteração do número, a ressecção cirúrgica pode ser realizada, enquanto que se o número de metástases pulmonares aumentar, a cirurgia não é adequada. Os critérios acima referidos derivam de um resumo da experiência anterior no tratamento de metástases pulmonares, mas as indicações para cirurgia podem mudar à medida que mais estudos clínicos são conduzidos, dependendo dos resultados de estudos clínicos mais rigorosos. A tendência actual é que à medida que a quimioterapia e a imunoterapia basal continuam a avançar, as indicações de cirurgia para metástases pulmonares expandiram-se em conformidade. (ii) Indicações de cirurgia para diferentes metástases pulmonares As metástases pulmonares podem ser amplamente classificadas em 4 estrume: (1) metástases pulmonares de tumores de origem epitelial, tais como cancro do cólon, cancro rectal, cancro do esófago e cancro da mama; (2) metástases pulmonares de sarcomas de tecidos moles, tais como sarcoma de músculo liso, lipossarcoma, sarcoma misto e sarcoma osteogénico; (3) metástases pulmonares de tumores de células germinativas, tais como seminoma, cancro testicular e tumores de células germinativas não sinomatosas. (4) melanoma. Há diferenças no tratamento e no prognóstico de cada categoria. Nos últimos 20 anos, a quimioterapia fez rápidos progressos e, como resultado, existem 2 tipos de tumores que são sensíveis à quimioterapia, ou seja, cancro da mama e tumores de células germinativas que não são adequados para cirurgia no caso de metástases pulmonares. Anteriormente, as metástases pulmonares do cancro da mama podiam ser removidas cirurgicamente, mas com o desenvolvimento da quimioterapia e da terapia endócrina, a remoção cirúrgica das metástases pulmonares do cancro da mama parece ter pouco significado, mas as pacientes com metástases pulmonares solitárias podem ser consideradas para a remoção cirúrgica; enquanto as pacientes com metástases pulmonares de tumores de células germinativas não são geralmente adequadas para o tratamento cirúrgico, uma vez que a quimioterapia é muito eficaz e apenas uma proporção muito pequena de pacientes é adequada para cirurgia. A taxa de sobrevivência de 5 anos após a ressecção das metástases pulmonares de tumores de origem epitelial atinge 37%, a sobrevida de 5 anos após a cirurgia para o sarcoma atinge 29%, e o prognóstico para o melanoma é o pior; entre eles, a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia para as metástases pulmonares de origem epitelial atinge 32%, enquanto que apenas 10% para o sarcoma de tecido mole; entre os tumores de origem epitelial, as metástases pulmonares de cancro colorrectal são melhor ressecadas cirurgicamente, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 45. 3%. O número de metástases, quer sejam unilaterais ou bilaterais, os níveis de antigénio soro carcinoembriónico, a presença de metástases linfonodais hilares e mediastinais e o estádio de Dukes são todos factores prognósticos importantes. Em doentes com metástases pulmonares de melanoma, a ressecção cirúrgica das metástases só é possível se existirem metástases isoladas no pulmão para prolongar a sobrevivência, com uma sobrevivência média de 40 meses no grupo não cirúrgico e 13 meses no grupo cirúrgico, e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 33% nestes doentes após a ressecção das metástases pulmonares foi demonstrada. No entanto, a ressecção de metástases pulmonares em pacientes que são tratados eficazmente com terapia sistémica não melhora a taxa de sobrevivência de 5 anos. A ressecção cirúrgica é o tratamento mais eficaz para pacientes com sarcoma de partes moles que desenvolveram metástases pulmonares e para os quais a quimioterapia e a radioterapia são ineficazes. Para os doentes que têm recorrência de metástases pulmonares após ressecção, as ressecções múltiplas podem ser repetidas. Os doentes que podem alcançar a erradicação após ressecções múltiplas têm um bom prognóstico, enquanto os que ainda têm tumores residuais têm um mau prognóstico. Além disso, o tamanho e o número de metástases pulmonares e o grau de diferenciação do tumor primário são também importantes indicadores de prognóstico. Em conclusão, como a quimioterapia é ineficaz no sarcoma de tecidos moles com metástases pulmonares, o melhor tratamento é remover completamente as metástases, que é também a melhor forma de prolongar a sobrevivência do paciente. Carcia Franco et al. concluíram que a única indicação para a cirurgia das metástases pulmonares do osteossarcoma é a ressecção completa do tumor e da função pulmonar, mesmo em pacientes com efusões pleurais malignas, que podem ser controladas por quimioterapia. A ressecção completa é o único factor de prognóstico. As taxas de sobrevivência de 5 anos para múltiplas cirurgias de coração aberto para sarcoma de partes moles e osteosarcoma são de 20% e 40% respectivamente, enquanto não há diferença significativa nas taxas de sobrevivência para pacientes com números diferentes de cirurgias. Por conseguinte, acreditamos que na prática clínica, o tratamento cirúrgico das metástases pulmonares deve ser individualizado e deve ser desenvolvido com o envolvimento de todas as disciplinas, particularmente a quimioterapia. Factores que afectam o prognóstico Os seguintes factores afectam o prognóstico do tratamento cirúrgico das metástases pulmonares: (1) o tipo histológico do foco primário: os tumores de células germinativas têm o melhor prognóstico, seguidos pelos tumores de origem epitelial; entre os tumores de origem epitelial o cancro da mama tem um melhor prognóstico, enquanto o melanoma e o sarcoma de partes moles têm o pior prognóstico; Todd resumiu as taxas de sobrevivência de 5 anos após ressecção cirúrgica de pacientes com metástases pulmonares como 20% a 50% para o osteosarcoma e 42,0% a 53,3% para os tumores ginecológicos . 0%~53. 3%, sarcoma de tecido mole 18%~28%, tumor renal 24. 0%~53. 8%, tumor de cabeça e pescoço 40,9%~47,0%, cancro do cólon 21,0%-38,6%, cancro dos nove testículos (taxa de sobrevivência de 3 anos) 51%~71%, cancro da mama 31,0%~49. 5%, melanoma 0%~33%. (2) Quer as metástases sejam completamente ressecadas ou não: Koong et al. realizaram um estudo sobre pneumonectomia total para metástases pulmonares. 133 pacientes que foram submetidos a pneumonectomia total para a primeira cirurgia para metástases pulmonares tiveram uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 20% no grupo radical, enquanto aqueles que não foram completamente ressecados tiveram um tempo de sobrevivência pós-operatória inferior a 2 anos; enquanto os pacientes que foram submetidos a pneumonectomia total para recorrência de metástases pulmonares após a cirurgia tiveram uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 30%, enquanto aqueles que não foram submetidos a tratamento radical tiveram uma taxa de sobrevivência de 0. Acredita-se portanto que a sobrevivência a longo prazo desses pacientes depende principalmente da remoção completa das metástases e não está intimamente relacionada com o tipo histológico do foco primário, o número de metástases, ou a duração do intervalo sem tumores. O prognóstico dos pacientes com ressecção completa das metástases pulmonares é significativamente melhor do que o dos que não podem ser completamente ressecados. Desde que se consiga uma ressecção completa, vale a pena realizar uma lobectomia ou uma pneumonectomia total, quer se trate de uma ressecção única ou múltipla de coração aberto, ou mesmo uma ressecção bilateral de coração aberto. (3) Número de metástases pulmonares: Quanto menos metástases pulmonares, melhor o resultado pós-operatório. Acredita-se geralmente que o prognóstico para metástases pulmonares com mais de quatro é significativamente pior. (4) Intervalo sem tumor: Monteiro et al. estudaram o prognóstico de 78 pacientes com metástases pulmonares de tumores de origem epitelial, excluindo a influência do tipo histológico no prognóstico, e concluíram que o factor prognóstico mais importante era a duração do intervalo sem tumor. (5) Outros: tempo de multiplicação de tumores, presença ou ausência de metástases dos gânglios linfáticos mediastinais, etc. Em geral, a maioria dos estudiosos acredita que o indicador prognóstico mais importante é o tipo de patologia, e que os bons factores prognósticos são: ressecção completa das metástases pulmonares, intervalo sem tumores > 24 meses, e ressecção de uma única metástase pulmonar. Partilhamos este ponto de vista. Para o tratamento cirúrgico das metástases pulmonares, utilizamos geralmente uma incisão postero-lateral, uma incisão anterior, uma abertura bilateral do tórax, uma incisão mediana do esterno e uma abertura do tórax em forma de clamshell através do esterno. Acreditamos que, independentemente do método de abertura do peito, a chave é ser capaz de remover completamente as metástases. A toracoscopia não é geralmente defendida porque a mão não pode tocar completamente no tecido pulmonar durante a exploração toracoscópica e as metástases são facilmente perdidas. A abordagem cirúrgica inclui: (l) ressecção pulmonar parcial: o procedimento mais utilizado e para uma única metástase localizada no lóbulo periférico do pulmão, uma ressecção em cunha é suficiente. (2) Ressecção pulmonar segmentar: Isto também é possível se as metástases estiverem localizadas num segmento facilmente separável do pulmão (por exemplo, segmento dorsal do lóbulo inferior, segmento lingual do lóbulo superior esquerdo, etc.). (3) Lobectomia: Se as metástases forem grandes e localizadas na raiz do lobo ou se várias metástases estiverem localizadas no mesmo lobo, ou se o lobo onde as metástases estão localizadas já tiver sofrido uma ressecção pulmonar parcial, a lobectomia é viável se se estimar que a função pulmonar do paciente pode tolerar uma ressecção mais completa das metástases. (4) Pneumonectomia total: Jungraithmayr et al. sugerem que a ressecção em cunha do pulmão pode ser realizada para a primeira ocorrência de metástases pulmonares, e para aqueles com metástases pulmonares recorrentes após a cirurgia, a ressecção pode ser realizada novamente, ou mesmo múltiplas vezes, o que é benéfico para prolongar a sobrevivência a longo prazo do paciente, mas a pneumonectomia total só é usada como último recurso após múltiplas recidivas cirúrgicas de metástases pulmonares; a pneumonectomia total não prolonga a sobrevivência a longo prazo do paciente, e estes pacientes acabam frequentemente por morrer do lado contralateral. Estes pacientes morrem frequentemente de metástases contralaterais e extra-pulmonares. A pneumonectomia total de um lado do pulmão para metástases precisa de ser realizada com grande cautela e é apenas uma opção para um número muito pequeno de pacientes em equilíbrio. (5) Enucleação tumoral: Para múltiplas metástases em um ou ambos os lados que se estima serem difíceis de remover completamente, a enucleação das metástases pode ser considerada, removendo as metástases que podem ser alcançadas intra-operatoriamente uma a uma; a enucleação das metástases do outro lado pode ser realizada concomitantemente ou eletivamente. Este procedimento é indicado em alguns pacientes com sarcoma de tecido mole como foco principal, e pode ser considerado quando outros tratamentos não são eficazes e o paciente está geralmente bem, com o objectivo de reduzir a carga tumoral e criar as condições para outros tratamentos. Os doentes com metástases pulmonares podem frequentemente ser encontrados clinicamente com metástases linfonodais mediastinais e hilares, mas a proporção é baixa; Loehe et al. sugerem que a dissecção sistemática dos gânglios linfáticos pode ajudar a remover mais completamente as metástases pulmonares e melhorar a sobrevivência dos doentes. Controvérsias e perspectivas Muitas tentativas úteis foram feitas por académicos nacionais e internacionais sobre o tratamento cirúrgico das metástases pulmonares, mas ainda há alguns problemas que merecem ser investigados. 1. apenas alguns trabalhos compararam directamente os efeitos dos tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos, salientando que a cirurgia pode beneficiar pacientes com metástases pulmonares do melanoma; enquanto muitos outros estudos não conseguiram excluir os efeitos dos tratamentos combinados, tais como a quimioterapia e a imunoterapia. Por conseguinte, o lugar da cirurgia na gestão de pacientes com metástases pulmonares precisa de ser mais validado em estudos prospectivos controlados e aleatorizados. 2. as indicações de cirurgia para metástases pulmonares ainda estão a ser debatidas. Por exemplo, ainda é controverso se a cirurgia é benéfica para pacientes com mais de quatro metástases pulmonares, metástases pulmonares bilaterais e múltiplas metástases pulmonares recorrentes. 3. o facto de que a quimioterapia pós-operatória para alguns tumores primários pode melhorar o tempo de sobrevivência significa que a terapia adjuvante deve ser considerada após a cirurgia para metástases pulmonares, cuja eficácia tem ainda de ser avaliada em ensaios clínicos. Por exemplo, se a quimioterapia adjuvante é necessária após a ressecção das metástases pulmonares do sarcoma de tecidos moles ainda é controversa. A maioria dos estudiosos acredita que a quimioterapia é ineficaz e dispendiosa, e defende que a ressecção cirúrgica ou mesmo a ressecção repetida das metástases ainda é mais eficaz do que a quimioterapia por si só; no entanto, existem apenas estudos retrospectivos sobre esta questão, e não há nenhum estudo prospectivo que apoie os resultados. 4. entre os muitos factores que afectam o prognóstico, há ainda desacordo quanto aos indicadores que podem determinar melhor o prognóstico. 5. a adequação das técnicas toracoscópicas para a ressecção de metástases pulmonares permanece controversa. acredita-se geralmente que as metástases que não podem ser detectadas pelo exame convencional podem muitas vezes ser palpadas durante a cirurgia de coração aberto, mas alguns estudiosos acreditam que não há diferença entre os resultados da toracoscopia e da cirurgia de coração aberto. Há também um debate sobre se os gânglios linfáticos devem ser dissecados rotineiramente. Com os avanços no tratamento de tumores, os pacientes com metástases pulmonares têm uma probabilidade crescente de sobrevivência. Para melhorar a estratégia de tratamento das metástases pulmonares a partir dos aspectos acima referidos, de modo a que mais pacientes possam beneficiar dela, são necessários os esforços conjuntos dos colegas em cirurgia torácica e disciplinas relacionadas com a oncologia.