1) Como é que ocorre a endometriose?
A endometriose é uma doença ginecológica comum nas mulheres. A investigação médica moderna tem uma variedade de teorias sobre a patogénese desta doença, entre as quais a teoria dos implantes endometriais é geralmente aceite. Além disso, a ocorrência de endometriose está também relacionada com a função imunológica do corpo, factores genéticos e factores ambientais.
(1) Teoria da implantação (teoria do refluxo): Esta teoria foi proposta por Sampson na década de 1920. A ideia principal desta teoria é que os fragmentos endometriais derramados durante a menstruação entram na cavidade abdominal através das trompas de falópio com o sangue menstrual e são plantados nos ovários e no peritoneu pélvico adjacente. Verifica-se agora que 80% das mulheres têm refluxo menstrual, mas a incidência real ainda é uma minoria, indicando que o endométrio plantado nas cavidades pélvicas e peritoneais requer certas condições para crescer, nomeadamente um sistema imunitário local para limpar o endométrio plantado das cavidades pélvicas e peritoneais. Se o endométrio for descrito como uma semente, então as membranas plasmáticas pélvicas e abdominais são o solo, e ambas são adequadas para que a semente germine e crie raízes e floresça. A endometriose de secção cesariana do útero e a incisão abdominal e a endometriose de incisão perineal são também o resultado da implantação endometrial.
(2) Teoria da disseminação linfática e venosa: O endométrio pode entrar nas veias pélvicas ou no sistema linfático, e a endometriose que ocorre em órgãos distantes da zona pélvica (cavidade nasal, conjuntiva) pode ser o resultado da disseminação linfática ou venosa. Evidências clínicas de hemorragia nasal e hemorragia conjuntiva durante a menstruação também podem ser vistas em algumas mulheres, um fenómeno também conhecido como “menstruação invertida”.
(3) A teoria da metaplasia epitelial: O peritoneu ovariano e o peritoneu pélvico têm origem no epitélio da cavidade corporal e podem metaplasia para o endométrio quando repetidamente estimulados por sangue menstrual, hormonas ou inflamação crónica, formando endometriose.
2) Porque é que a incidência de endometriose está a aumentar?
A incidência da endometriose está a aumentar, com 10% das mulheres em idade fértil, 30% dos doentes inférteis e 50% dos doentes com dismenorreia. A idade máxima é de 25-45 anos. Porquê? Temos notado que as mulheres pré-menarqueal e pós-menopausa raramente desenvolvem endometriose, que a gravidez e amamentação inibem a ocorrência de endometriose, e que o uso de contraceptivos reduz a ocorrência de endometriose. Estes fenómenos dizem-nos que a ocorrência de endometriose pode estar relacionada com a mudança dos padrões reprodutivos das mulheres modernas.
(1) Alteração do estado menstrual: tendência para a menarca precoce e menopausa tardia: este tornou-se um fenómeno preocupante, com o resultado do aumento do número de períodos menstruais no ciclo de vida feminino, ou seja, aumento do número de refluxos menstruais e aumento do risco de endometriose.
(2) Mudança dos padrões reprodutivos: as mulheres modernas geralmente casam mais tarde e têm menos filhos, a maioria delas tendo apenas um filho. O número de gravidezes a termo e a duração da amamentação estão inversamente correlacionados com a incidência da endometriose. Isto significa que o número de nascimentos aumenta e a incidência de endometriose diminui, e a duração da amamentação diminui.
(3) Mudanças na contracepção: a escolha das mulheres modernas de métodos contraceptivos está a mudar, com menos uso da pílula, mais DIUs e menos ligaduras das trompas. A fim de reduzir a exposição às hormonas sexuais, as mulheres modernas estão a usar cada vez menos a pílula, com a maioria a escolher DIU. O uso de pílulas contraceptivas é um factor de protecção para o desenvolvimento da endometriose, enquanto os DIUs são o oposto e um factor de alto risco para a endometriose.
(4) Utilização do estrogénio: as mulheres modernas têm aumentado a substituição do estrogénio para atrasar a menopausa, ou para ‘parecer jovens’, e o estrogénio é considerado como um factor que contribui para a endometriose.
(5) Outros factores: A poluição ambiental pode alterar o ambiente pélvico e abdominal e afectar a imunidade local. Além disso, a incidência de doença inflamatória pélvica nas mulheres modernas está a aumentar, e a doença inflamatória pélvica pode aumentar o risco de endometriose.
3) Porque é que a endometriose é imprevisível?
A patologia clínica da endometriose é muito variável. Porque é que alguns doentes com endometriose têm dores menstruais graves enquanto outros não têm? Porque é que alguns pacientes são inférteis e outros capazes de alcançar a fertilidade? Todos estes estão relacionados com os diferentes locais de implantação endometrial, que podem apresentar diferentes patologias e sintomas clínicos.
Endometriose ovariana.
Clinicamente, a endometriose ovariana é mais comum, com 80% das doentes com lesões envolvendo um ovário e 50% com envolvimento bilateral dos ovários ao mesmo tempo. Nas fases iniciais, observam-se manchas ou vesículas roxo-castanhas na superfície do ovário e no córtex. À medida que a lesão se desenvolve, o endométrio ectópico no ovário sangra repetidamente e forma quistos únicos ou múltiplos, que contêm sangue velho castanho-escuro, parecido com o líquido de chocolate, daí o nome de cisto de chocolate ovariano.
Características dos quistos de chocolate ovarianos.
(1) Cada vez que chega o período menstrual, há uma hemorragia síncrona dentro do quisto. A pressão dentro do quisto aumenta gradualmente ao longo do tempo, e até certo ponto a pressão aumenta ao ponto de aparecerem pequenas fissuras na parede do quisto e uma pequena quantidade de fugas de sangue. Isto causa uma resposta inflamatória na parede abdominal e o fecho fibrótico do tecido, resultando em aderências do ovário ao tecido circundante e inactividade. Esta condição é muitas vezes tratada erroneamente como doença inflamatória pélvica. Este fenómeno é conhecido como uma ruptura incompleta de um quisto de chocolate. Na história do paciente pode haver: história de um único episódio de dor transitória no abdómen inferior, principalmente durante exercício físico extenuante ou relações sexuais, uma visita de emergência ao médico, alívio com antibióticos, ou alívio por si só sem procurar atenção médica. Se ocorrer uma ruptura grave pode causar um abdómen agudo e o paciente necessita frequentemente de uma cirurgia de emergência.
(2) Uma vez rompido, o quisto de chocolate encolhe um pouco, e quando os pacientes são acompanhados nas consultas de seguimento, ficam muitas vezes contentes por o seu quisto de chocolate ter encolhido, quando de facto, do ponto de vista patológico, não é uma redução mas sim um aumento. O quisto irá crescer lentamente com o tempo. Devido à presença de ruptura espontânea, raramente vemos quistos maiores de 10cm ou mais na prática clínica, sendo a maioria cerca de 5cm. A isto chama-se um quisto auto-limitante.
(3) A maioria dos quistos de chocolate são fixos ou semi-fixados ao pavimento pélvico devido a hemorragias e aderências repetidas.
(4) O exame ultra-sónico também revela que os quistos de chocolate têm paredes desigualmente espessas, separação dentro do quisto e um reflexo de pequenos pontos de luz dentro do quisto.
(5) Quando os ovários são envolvidos bilateralmente, os dois quistos juntam-se em direcção ao meio da pélvis, formando um “par de beijos”.
Endometriose peritoneal pélvica.
O ligamento uterosacral, as tomadas recto-uterinas e a parede posterior inferior do útero são também locais comuns de implantação da endometriose. As lesões têm manchas hemorrágicas roxo-acastanhadas ou nódulos granulares dispersos. A lesão desenvolve-se de modo a que a parede posterior do útero se encontre com a parede anterior do recto, causando relações sexuais dolorosas (sensibilidade profunda), movimentos intestinais dolorosos ou um aumento da frequência dos movimentos intestinais durante a menstruação, um fenómeno também referido como “urgência interna”. Em casos graves, o endométrio ectópico desenvolve-se para uma endometriose profunda no septo rectovaginal, tornando o tratamento difícil.
(3) Outros sítios de endometriose: os implantes focais podem por vezes ser vistos no colo do útero, abóbada vaginal, trompas de falópio e bexiga. Aparecem sintomas clínicos correspondentes, por exemplo, a implantação da bexiga pode causar hematúria periódica.
4) Porque é que a endometriose causa menstruação anormal, dismenorreia e infertilidade?
As perturbações menstruais, a dismenorreia e a infertilidade são os principais sintomas clínicos da endometriose.
(1) Dismenorreia: A dismenorreia é o sintoma mais típico da endometriose. O termo médico para isto é aumento progressivo da dismenorreia secundária. Começa sem dor e desenvolve-se lentamente ao longo do tempo com um aumento gradual da dismenorreia. Pode ocorrer antes, durante e após o período menstrual. A fase inicial é tolerável, algumas das dismenorreias agravam-se após alguns meses ou anos e requerem analgésicos, a fase severa é insuportável e os analgésicos são aumentados ou mesmo ineficazes. A dor é causada por uma resposta inflamatória local à hemorragia dentro da endo-ischa. O aumento da secreção das prostaglandinas da lesão da endometriose leva à contractura dos músculos uterinos e a dismenorreia é inevitavelmente mais pronunciada. Após a menstruação, a hemorragia pára e a dor é aliviada. A dismenorreia não está apenas relacionada com a gravidade da lesão, mas também com o local da implantação da endometriose.
(2) Anormalidades menstruais: Estas podem manifestar-se como menstruação excessiva ou ciclos interrompidos. A maioria das anomalias menstruais está relacionada com o efeito da endometriose na função ovárica. A disfunção ovariana, tal como a ovulação anormal, pode ocorrer em doentes com endometriose.
(3) Infertilidade: Os pacientes com endometriose são frequentemente inférteis. A infertilidade ocorre em 40-50% dos doentes inférteis. Causas: A endometriose pode frequentemente causar aderências em torno das trompas de falópio que afectam a recuperação de oócitos; ou lesões ovarianas que afectam a ovulação.
(4) Relação sexual dolorosa: A endometriose na fossa rectal e no compartimento vaginal rectal pode causar relação sexual dolorosa (sensibilidade profunda), aumento da frequência e movimentos intestinais dolorosos durante a menstruação (forro).
(5) Outros: sinais de irritação da bexiga: aqueles com endometriose da bexiga presentes com frequência urinária periódica, micção dolorosa e hematúria. A endometriose na cicatriz da parede abdominal e umbigo apresenta-se com massas localizadas e dores periódicas.
5) Que testes devem ser feitos para a endometriose?
Para além dos sintomas clínicos, existem vários testes necessários para o diagnóstico da endometriose.
(1) Exame ginecológico.
Útero: O útero é aumentado, posicionado posteriormente, limitado em movimento e os nódulos podem ser palpados na parede posterior. Sugere endometriose intrínseca (adenomiose)
Pavimento pélvico: pequenos nódulos duros, do tamanho de um feijão verde ou amarelo, são frequentemente palpáveis no ligamento sacral, na fossa rectal do útero, e na parede posterior do colo do útero, e são muitas vezes marcadamente dolorosos à palpação. São facilmente confundidos com tumores malignos.
Ovários: os quistos são frequentemente aderentes e fixados à área circundante e podem facilmente ser mal diagnosticados como massas inflamatórias anexas.
(2) Ultra-som: O ultra-som é actualmente um método eficaz para ajudar no diagnóstico da endometriose e é utilizado principalmente para visualizar cistos de chocolate ovariano e adenomose.
Massas císticas com fronteiras claras ou indistintas.
A ecogenicidade fina e granular é vista dentro do cisto. Por vezes existe uma imagem mais densa de pontos de luz grosseiros sob a forma de uma massa mista devido à concentração e mecanização de um coágulo antigo.
A massa localiza-se frequentemente no aspecto posterior do útero e são observadas aderências uterinas císticas.
(3) Laparoscopia: A laparoscopia é agora o novo padrão para o diagnóstico da endometriose. Através da laparoscopia, a pélvis pode ser visualizada directamente e a lesão ectópica pode ser claramente diagnosticada quando vista, e o estadiamento clínico pode ser realizado para determinar o plano de tratamento
(4) Testes de índice relacionados com o tumor sanguíneo: CA125, CA199, elevada actividade sugerindo endometriose e um elevado factor de risco de transformação maligna, geralmente não superior a 200 UI/L.
6) A endometriose pode tornar-se cancerosa?
Num pequeno número de casos, podem ocorrer lesões, com uma taxa de malignidade de 3%. O comportamento biológico da endometriose é muito semelhante ao de um tumor maligno, com crescimento infiltrativo, implantação e metástase, e recidiva após cirurgia, mas a endometriose é uma doença benigna. Para usar uma analogia, a endometriose é como uma criança bem comportada mas muito mal comportada que por vezes se mete em sarilhos. Além disso, exames ginecológicos, ultra-sonografia e análises ao sangue para indicadores relacionados com tumores são por vezes difíceis de distinguir de tumores malignos.