Estado actual da implantação do filtro O tratamento actual da TVP é principalmente anticoagulação, mas tem sido relatado na literatura que a EP pode ocorrer em cerca de 1/3 dos pacientes com TVP mesmo com anticoagulação regular adequada, e que alguns pacientes com TVP não podem ser submetidos a anticoagulação devido a cirurgia, trauma ou gravidez. Portanto, os filtros de veia cava inferior são um meio eficaz de prevenir o PE fatal em doentes com TVP. O filtro de guarda-chuva Mobin-Uddin introduziu uma nova era de filtros de veia cava inferior em 1967, e desde então, o número de filtros disponíveis e o número de filtros utilizados em cada ano aumentou gradualmente à medida que os dispositivos de intervenção foram sendo actualizados e as técnicas de implantação se tornaram mais simples. Em 1979, apenas 2.000 filtros foram implantados nos Estados Unidos; em 1999, o número aumentou para 49.000; a nível mundial, cerca de 100.000 filtros foram implantados em 2003, com um aumento anual de 16%. Ao mesmo tempo, as indicações para a colocação de filtros têm sido gradualmente relaxadas. De acordo com as estatísticas, há 10 anos atrás, 67,7% das indicações para a colocação de filtros eram contra-indicações à anticoagulação, enquanto apenas 4,7% eram para uso profilático. Nos últimos 10 anos, a proporção de pacientes para os quais a anticoagulação está contra-indicada diminuiu para 48%, enquanto a proporção de aplicações profilácticas aumentou para 16,4%. Tipos de filtros actualmente em uso e respectivas características Existem actualmente duas categorias principais de filtros de veia cava: filtros permanentes e filtros não permanentes, estes últimos também incluindo filtros recuperáveis e filtros temporários. O filtro de veia cava permanente foi a primeira forma de filtro a ser introduzida e aprovada pela FDA para uso clínico generalizado. O corpo do filtro tem forma cónica e tem uma barbela que se prende à parede da veia cava para impedir a migração do filtro. Os principais filtros permanentes utilizados internacionalmente são o Greenfield (Boston), Vena Tech LP (B. Braun), Simon (Bard) e Birds neck (Cook). Alguns estudos demonstraram a eficácia da implantação de filtros na redução da incidência de EP, mas a sua utilização é limitada por complicações tais como perfuração da veia cava inferior, deslocamento do filtro, trombose secundária que leva à oclusão da veia cava inferior e recorrência da TVP. Filtros permanentes de veia cava em uso comum Os filtros não permanentes são um novo produto destinado a substituir os filtros permanentes e ainda se encontram nas fases iniciais de disseminação na China. Incluem principalmente filtros recuperáveis e filtros temporários. Os filtros recuperáveis são concebidos com farpas para fixar o filtro à parede da veia cava e pequenos ganchos na parte superior do filtro para permitir a sua remoção por um agarrador de pescoço de ganso. Existem actualmente três tipos principais de filtros recuperáveis aprovados pela FDA: o filtro OptEase (Cordis), o filtro Recovery (Bard) e o filtro Gunther Tulip (Cook). A vantagem destes filtros é que podem ser deixados no corpo durante muito tempo como filtros permanentes ou podem ser removidos como filtros não permanentes. Contudo, a desvantagem é que o filtro não permanente pode ser deixado no corpo por um curto período de tempo, geralmente apenas 2 semanas, demasiado longo devido ao problema de endotelização causado pelos farpas, o que torna a ligação do filtro à parede do vaso e torna difícil a sua remoção. Além disso, a sua remoção requer técnicas mais complexas e equipamento adicional, o que aumenta o custo do tratamento. Filtros de veia cava recuperáveis comummente utilizados Filtros temporários ainda não aprovados pela FDA devido à falta de resultados de estudos clínicos controlados aleatorizados. Ao contrário dos filtros permanentes, os filtros temporários não são concebidos com farpas e não são fixados à parede da veia cava, mas dependem de um cateter de ligação e da gravidade para os manter no lugar. O TempoFilter II está actualmente em uso na China e é fabricado principalmente pela Beltran. A principal vantagem do TempoFilter II é que não tem uma garra fixa para danificar a parede da veia e permite que o filtro seja deixado no lugar durante um período de tempo mais longo, de 4 a 6 semanas e até 12 semanas. Não são necessários dispositivos adicionais para a recuperação, uma vez que o cateter pode ser recuperado directamente, simplificando assim a operação e poupando custos médicos. No entanto, se o filtro interceptar um trombo grande (>2cm), é necessário trombolizá-lo novamente ou colocar outro filtro permanente, o que é economicamente caro e mais difícil de executar. Avaliação de diferentes tipos de filtros A escolha do tipo de filtro para pacientes com indicação de implantação de filtros permanece controversa porque não existem estudos clínicos aleatórios a longo prazo que comparem directamente a eficácia e segurança dos filtros permanentes, temporários e recuperáveis e que comparem as diferenças entre os diferentes tipos de filtros. Antes da introdução de filtros recuperáveis e temporários, a maioria dos pacientes na prática clínica utilizavam filtros permanentes, que uma vez colocados não podiam ser removidos a menos que a veia cava inferior fosse cirurgicamente incisada. As TCR demonstraram uma redução na incidência de EP em pacientes com TVP após implantação de filtro permanente, em comparação com a anticoagulação isolada, mas um aumento significativo na incidência de trombose venosa. Ao mesmo tempo, a implantação de um filtro permanente requer uma anticoagulação vitalícia. Portanto, os filtros permanentes são mais adequados para pacientes com TEV que são de idade avançada, têm uma causa primária definida de TEV (por exemplo, trombofilia, doenças imunitárias, etc. que causam hipercoagulação) que são difíceis de resolver a curto prazo, têm contra-indicações a longo prazo à anticoagulação (por exemplo, doenças hematológicas) e têm uma doença oncológica com uma expectativa de sobrevivência curta. Em pacientes com apenas factores de risco temporários de TEV ou contra-indicações à anticoagulação, a implantação permanente de filtros pode reduzir o risco de EP a curto prazo, mas o aumento do risco de doença trombótica a longo prazo e a redução da qualidade de vida associada à anticoagulação a longo prazo pode ser um fardo financeiro e emocional para o paciente. Os filtros não-permanentes estão a tornar-se cada vez mais populares entre os médicos à medida que reduzem o risco de complicações trombóticas. Vários estudos de coorte têm demonstrado a eficácia dos filtros recuperáveis na prevenção da EP durante um período de seguimento relativamente curto. Não existem estudos prospectivos comparando filtros recuperáveis com filtros permanentes, e existe apenas um estudo retrospectivo comparando filtros permanentes com filtros recuperáveis. Este estudo não mostrou diferenças significativas na segurança e eficácia dos dois tipos de filtros. No entanto, a maioria dos filtros recuperáveis, apesar de serem chamados “recuperáveis”, têm de ser deixados no lugar por um período de tempo mais longo devido ao curto período de tempo que lhes é permitido permanecer no corpo, frequentemente 2-3 semanas, durante as quais o risco de TEV ou contra-indicação à anticoagulação não foi completamente eliminado em muitos pacientes, e uma vez ultrapassado este período de tempo, o filtro é frequentemente deixado no lugar devido a trombose e Uma vez ultrapassada esta janela, é muitas vezes difícil remover o filtro devido a problemas como trombose e endotelização (embora o reposicionamento e reimplantação possam tentar resolver estes problemas), tornando-se assim um filtro permanente no corpo e enfrentando os problemas associados à inserção permanente do filtro. A Sociedade Internacional de Radiologia Intervencionista recomenda filtros recuperáveis apenas para pacientes que estejam em risco de EP a curto prazo e onde a anticoagulação esteja contra-indicada, e onde a remoção normal do filtro é esperada dentro de 2-3 semanas. Como os filtros temporários não têm farpas fixas, podem ser deixados no lugar por períodos mais longos, por exemplo, os filtros TempoFilter II podem ser deixados no lugar por até 3 meses, tornando-os suficientes para cobrir a maioria dos pacientes com uma contra-indicação temporária à anticoagulação ou risco de TEV. Portanto, em pacientes com traumas graves e grandes cirurgias, onde o risco de TEV é temporário, a colocação de um filtro temporário é a mais apropriada. A remoção do filtro temporário após a remoção destes factores de risco permite a prevenção do risco de EP, evitando ao mesmo tempo o risco de anticoagulação a longo prazo, trombose e obstrução da veia cava após a colocação de um filtro permanente. Contudo, ainda não foi aprovada pela FDA devido ao seu elevado número de complicações pós-implantação (por exemplo, infecção, deslocamento do filtro, fractura, etc.). Devido à falta de estudos prospectivos, a utilização de filtros temporários é actualmente controversa, concentrando-se na gestão da trombose no filtro antes da remoção, no risco de endotelização associado à implantação prolongada, e no deslocamento do filtro. Portanto, ao escolher um filtro temporário, a hipótese de desalojamento de trombos deve ser julgada. Se a hipótese de desalojamento for alta ou se a anticoagulação for contra-indicada por um período de tempo mais longo, tal como trombos centrais instáveis do lado direito ou trombos pós-traumáticos, um filtro recuperável deve ser preferido se a anticoagulação não for eficaz, enquanto que se a hipótese de desalojamento for julgada razoável, uma simples implantação de filtro temporário é viável. Em resumo, a implantação do filtro de veia cava inferior apenas reduz o risco de PE em pacientes com TVP, mas não o elimina completamente. Deve ser feita uma avaliação abrangente dos riscos e benefícios da implantação de filtros antes de a considerar. A escolha do tipo de filtro deve ter em conta a indicação para a implantação do filtro, o local do trombo, o risco de EP se o trombo for deslocado, a probabilidade de trombose recorrente, o estado de saúde do paciente e os desejos pessoais. Além disso, serão necessários mais RCTs clínicos para confirmar a eficácia e segurança dos vários tipos de filtros.