Descrição geral A epidermólise bolhosa hereditária (epidermólise bolhosa hereditária) é um grupo de doenças hereditárias relativamente comuns, caracterizadas por bolhas na pele e nas membranas mucosas após pequenos traumatismos. Desde 1991, Fine et al. dividiram a doença em três categorias principais, com base na localização das bolhas ou fissuras na microscopia eletrónica, e em subtipos com base nas características da apresentação clínica. Epidemiologia: Com o desenvolvimento da economia e a melhoria dos cuidados de saúde das pessoas, algumas doenças infecciosas que põem seriamente em perigo a saúde humana têm sido gradualmente controladas e algumas foram eliminadas. Entre os vários tipos de doenças que põem em perigo a saúde ou a vida humanas, a proporção de doenças infecciosas está a diminuir gradualmente, enquanto algumas doenças genéticas e doenças crónicas relacionadas com a hereditariedade estão a tornar-se cada vez mais proeminentes no seu perigo para os seres humanos. De acordo com as estatísticas, existem atualmente mais de 6.500 doenças genéticas de gene único, e o número está a aumentar em mais de 100 por ano. Existem cerca de 500 anomalias cromossómicas humanas ou aberrações estruturais. Embora existam menos doenças genéticas poligénicas, estas são comuns e altamente prevalecentes, com 3% a 5% das pessoas na China afectadas por doenças monogénicas; 15% a 20% das pessoas afectadas por doenças genéticas poligénicas; e cerca de 100 doenças cromossómicas, com quase 10 milhões de pacientes. Além disso, a poluição ambiental conduziu a um aumento das mutações genéticas, que estão também a gerar uma série de novas doenças genéticas que procuram a saúde. A epidemiologia genética desempenhará um papel cada vez mais importante, e não é exceção nas doenças dermatológicas. Etiologia A doença é autossómica recessiva (AD) ou dominante (AR). Os genes causadores são os genes da queratina K5 e K14, mas as variantes raras e os subtipos não estão incluídos, uma vez que ainda estão a ser investigados novos genes causadores. Patogénese: Pensa-se que a doença é uma variante da queratose folicular porque pode formar disqueratose; o relaxamento das espículas e a disqueratose podem ocorrer em ambas as doenças, e ambas as doenças podem ocorrer no mesmo doente. A microscopia eletrónica revela alterações nos microfilamentos tónicos e nos complexos de grânulos em ponte ou formação deficiente de material intercelular. Este defeito genético subjacente, combinado com estímulos externos como fricção, calor, ferimentos, frio e infecções bacterianas e fúngicas, particularmente por Candida, pode desencadear a doença. Manifestações clínicas A epidermólise bolhosa hereditária está dividida em três tipos e muitos subtipos, mas tem características clínicas comuns, ocorrendo maioritariamente após o nascimento ou até aos 2 anos de idade. Podem ser observadas erupções de milho, atrofia, cicatrizes, distrofia ungueal, calvície e infecções secundárias. A pós-cicatrização dos dedos das mãos e dos pés afecta a função e pode mesmo ser incapacitante. São descritas as manifestações clínicas dos três tipos. Os três tipos e subtipos são brevemente descritos da seguinte forma: 1) Epidermólise Bulhosa Simples (EBS) (1) Localizada: ①EBSofhandsandfeet: também conhecida como tipo Weber-Cockayne, é o subtipo mais comum de EBS. O subtipo mais comum de EBS para pesquisas de saúde. As bolhas ocorrem principalmente no aspeto plantar dos pés e, em menor grau, nas palmas das mãos e, quando o atrito mecânico é grave, as bolhas podem ocorrer em qualquer parte do corpo, com início no recém-nascido ou na infância e raramente atrasadas até a adolescência ou a idade adulta. A doença é ligeira no inverno e grave no verão e pode ser agravada por caminhadas prolongadas e fricção mecânica, formando frequentemente calosidades limitadas ou extensas à medida que alguns doentes envelhecem. (2) Epidermólise bolhosa simples com anodontia/hipodontia (EBS com anodontia): também conhecida como síndrome de Kallin. Este tipo está raramente associado a cabelos quebradiços, calvície parcial e hipoplasia dentária, para além de bolhas limitadas. (2) Generalizada: ①Epidermólise bolhosa simples do tipo Koebner (EBS, Koebnervariante): o segundo subtipo mais comum de EBS na pesquisa de saúde. Desenvolve-se frequentemente à nascença ou pouco tempo depois, com bolhas generalizadas e áreas de pressão que podem ser marcadas por distrofia ungueal da córnea e/ou cicatrizes. No entanto, a cicatrização é superficial e limitada. Não existem lesões extracutâneas, exceto uma ligeira e limitada formação de bolhas na cavidade oral de alguns doentes na primeira infância ② Epidermólise bolhosa herpetiforme (EBSherpetiforme): também conhecida como tipo Dowling-Meara, o terceiro subtipo mais comum de EBS na pesquisa de saúde. A maioria dos doentes tem lesões semelhantes às do tipo de Koebner e o aparecimento de distrofia ungueal, milia e/ou cicatrizes é semelhante ao do tipo de Koebner. A queratose palmoplantar extensa ou fundida desenvolve-se na maioria dos doentes na pré-puberdade. EBS com pigmentação enevoada com/sem queratodermia: Neste tipo, raramente se observam manchas de pele irregularmente pigmentadas em determinadas áreas, a maioria das quais não ocorre em áreas onde outrora ocorreram bolhas. Alguns casos podem diminuir com a idade. A queratose palmo-plantar é semelhante à do tipo Weber-Cockayne sem lesões extracutâneas. Epidermólise bolhosa superficial simples (EBSsuperficialis): as bolhas ou fissuras ocorrem apenas na camada subcutânea da procura saudável, semelhante à síndrome de descamação. Como as lesões são muito superficiais, as vesículas e as manchas pós-inflamatórias hiperpigmentadas ou hipopigmentadas são mais comuns do que as bolhas intactas. Distingue-se da síndrome de descamação pela ausência de descamação espontânea e pela ausência de lesões extracutâneas. ⑤ Epidermólise bolhosa simples do tipo Ogna (EBS, Ognavariante): Este tipo é raro e único e não foi registado na China. As lesões são caracterizadas por uma pesquisa de saúde hemorrágica intra-dérmica localizada, assemelhando-se a cores semelhantes a contusões e unhas em gancho. (6) Epidermólise bolhosa simples com ou sem doença neuromuscular associada (EBS com ou sem doença neuromuscular associada): este tipo é raro e grave. Está frequentemente associado à distrofia miotónica ou à miastenia gravis congénita. Alguns casos apresentam pigmentação cicatricial atrófica e distrofia ungueal, que é clinicamente difícil de diferenciar do EBJ. É frequente o envolvimento de vários órgãos, como anemia grave devido a anomalias da medula óssea e atraso de crescimento moderado a grave devido a anomalias do intestino delgado (7) Epidermólise bolhosa simples do tipo MendesdaCosta (EBS, MendesdaCostavariante): a forma mais rara de EBS sistémica. Todos os EBJ são autossómicos recessivos e estão divididos em 6 subtipos com base na extensão do envolvimento da lesão e noutras características clínicas e laboratoriais (1) localizada: ① epidermólise bolhosa juncional inversa (EBJ, inversa): bolhas Vesículas e cicatrizes atróficas ocorrem apenas em dobras cutâneas, como axila, virilha e pescoço. Não há lesões extracutâneas, exceto bolhas e cicatrizes na boca e no esófago, que são tão graves como no tipo de Herlitz ② Epidermólise bolhosa juncional (JEB, acral): também conhecida como JEB mínima (minimus). As lesões estão confinadas às extremidades. (iii) Epidermólise bolhosa juncional progressiva (EEBprogressiva): também conhecida como neurotrópica (EEB pró-neural). Caracteristicamente, não se desenvolve até meados da infância ou mais tarde. (2) Generalizada: ① Epidermólise bolhosa juncional pesada (JEB, gravis): também conhecida como tipo Herlitz, também conhecida como JEB letal (EBlethalis) devido à elevada taxa de mortalidade na infância. As características clínicas incluem bolhas generalizadas, erosões e cicatrizes atróficas. Pode formar-se tecido de granulação simétrico e altamente proliferativo à volta do nariz e da boca e, quando as narinas estão envolvidas, podem tornar-se estreitas ou mesmo ocluídas. O tecido de granulação pode também envolver a parte de trás do pescoço, a parte superior média das costas, as axilas e as pregas perineurais. Este tipo de pele é extremamente frágil e a distrofia ungueal é comum, levando à eventual perda da unha e à cobertura do leito ungueal por tecido cicatricial. Podem ocorrer contracturas como resultado da formação de cicatrizes axilares. O envolvimento extracutâneo é generalizado e grave, e inclui habitualmente deformações da boca pequena e ligamentos da língua encurtados devido a lesões orais, estenoses esofágicas, perturbações do crescimento devido ao envolvimento do intestino delgado e outros envolvimentos do olho e do trato geniturinário. A má absorção de ferro devido a lesões no intestino delgado e a perda de sangue devido a lesões cutâneas crónicas extensas resultam frequentemente em anemia multifatorial. Um pequeno número de doentes pode desenvolver lesões traqueais e laríngeas graves até ao ponto de oclusão. As lesões traqueais e laríngeas são observadas em, pelo menos, 30% dos doentes com NE-BR, e a traqueotomia pode salvar estes doentes, mas, em última análise, estes acabam por morrer na primeira infância. Embora a causa de morte seja desconhecida na maioria dos casos, alguns podem ser devidos a sepsia secundária a infeção ou arritmias cardíacas devido a distúrbios electrolíticos. A atresia pilórica está presente em 15% dos doentes com este tipo de doença e representa apenas 3% dos casos de NEBR. (ii) Epidermólise bolhosa herpética juncional ligeira (JEB, mitis): também conhecida como tipo não-Herlitz ou EB atrófico-benigna generalizada (GABEB). Embora possam ocorrer bolhas, cicatrizes vesiculares atróficas e hipopigmentação ou aprofundamento pós-inflamatório, não há granulação proliferativa. Além disso, não existem lesões extracutâneas, exceto lesões traqueais e laríngeas, e as lesões das unhas e do couro cabeludo são semelhantes às do tipo Herlitz, mas têm uma duração normal. Em muitos aspectos, este tipo é semelhante à DDEB sistémica, com exceção da hipoplasia do esmalte. (3) Epidermólise bolhosa juncional cicatricial (JEB cicatricial): um JEB generalizado raro caracterizado por sindactilia pseudofácica, que é clinicamente difícil de diferenciar do tipo Hallopeau-Siemens. 3, pesquisa de saúde nutricional epidermólise bolhosa distrófica adversa (EEB distrófica, DEB) As características comuns deste tipo são bolhas, erosões, crostas, cicatrizes atróficas, distrofia da córnea e das unhas ou deficiência ungueal, que são divididas em 9 subtipos de acordo com a distribuição das lesões e diferentes padrões genéticos. (1) Restrito (localizado): ①Epidermólise Bolhosa Distrófica (DEB, inversa): um tipo raro. As lesões estão confinadas ao pescoço, axilas, virilhas e região lombossacra, com lesões extracutâneas envolvendo a cavidade oral e o esófago, que são por vezes mais graves do que as lesões cutâneas. (ii) Epidermólise bolhosa distrófica (DEB, acral): também conhecida como DEB mínima (minimus). Epidermólise bolhosa distrófica pré-tibial (DEB, pré-tibial): uma forma específica limitada de epidermólise bolhosa distrófica limitada à zona pré-tibial, com pequenas bolhas e cicatrizes papulares recorrentes, por vezes com pápulas vermelho-púrpura, semelhantes ao líquen plano, sem lesões extracutâneas, exceto distrofia ungueal. (4) Epidermólise bolhosa maculopapular distrófica centrípeta (DEB, centrípeta). (2) Generalizada: ① Formas autossómicas dominantes de epidermólise bolhosa distrófica (DEB, formas autossómicas dominantes): epidermólise bolhosa distrófica papular branca de herança dominante (DDEB, albopapuloidea) e epidermólise bolhosa distrófica hiperplásica de herança dominante (DEB, albopapuloidea). Epidermólise bolhosa distrófica (DDEB, hiperplásica), também conhecida por Pasini e Cockayne-Touraine. Os dois tipos de lesão são semelhantes, exceto que o primeiro tem uma pápula fibrótica branca. As pápulas são cicatrizes confinadas, que por vezes são difíceis de distinguir clinicamente e requerem um diagnóstico genético de lesões extracutâneas que podem apresentar-se com erosões orais ligeiras e cicatrizes, por vezes com envolvimento esofágico grave. Em casos raros, pode desenvolver-se carcinoma de células escamosas, mas tem pouco impacto na esperança de vida. A dermólise bolhosa transitória do recém-nascido desenvolve-se frequentemente à nascença ou pouco depois do nascimento e resolve-se espontaneamente aos 6-9 meses de idade, deixando uma ligeira cicatriz atrófica e uma distrofia ungueal limitada. (2) Epidermólise bolhosa distrófica autossómica recessiva (DEB, formas autossómicas recessivas): a epidermólise bolhosa distrófica recessiva grave (RDEB, gravis), também conhecida como tipo Hallopeau-Siemens, é uma das formas graves de EB hereditária. Desenvolve-se à nascença, com lesões progressivas por todo o corpo e elevada mortalidade infantil precoce. As crianças que sobrevivem desenvolvem frequentemente carcinoma espinocelular invasivo na superfície das bolhas e cicatrizes recorrentes. A maioria dos carcinomas escamosos desenvolve uma forma limitada ou metástases sistémicas, levando à morte. É comum o envolvimento grave de vários órgãos, sendo o mais frequente o envolvimento oral, que resulta em microstomia e encurtamento da língua, cáries dentárias extensas que levam à perda precoce de dentes e a dificuldades adicionais de incorporação nutricional, para além de estenose esofágica, atraso de crescimento e anemia multifatorial grave. Menos frequentemente, há um envolvimento geniturinário e gastrointestinal inferior extenso com bolhas e crostas na córnea e na conjuntiva. Muitos doentes desenvolvem sindactilia pseudofalângica na primeira infância, que se assemelha a uma forma de garra e leva à atrofia muscular e à reabsorção parcial dos ossos dos dedos das mãos (dedos dos pés), resultando numa grave incapacidade funcional. As infecções secundárias repetidas podem também levar a septicemia. Na epidermólise bolhosa distrófica ligeira recessiva (RDEB, mitis), o doente é clinicamente semelhante ao tipo Cockayne-Touraine e o envolvimento extracutâneo é raro. Na microscopia ótica, todas as EBS, exceto a EBS superficial, têm uma procura saudável de bolhas ou fissuras na subepiderme perto da parte mais baixa da epiderme. As bolhas ou fissuras tanto do JEB como do DEB estão localizadas sob a epiderme e, por conseguinte, não podem ser distinguidas umas das outras por microscopia ótica. A microscopia eletrónica de transmissão mostrou que as fissuras no EBE superficial ocorriam na camada granular, enquanto em todos os outros EBE as fissuras se encontravam dentro ou na camada basal; as bolhas no JEB ocorriam na camada média da placa hialina e as fissuras no DEB estavam localizadas na placa densa abaixo da junção dermo-epidérmica. As fibras progenitoras de ancoragem estão normalmente ausentes no RDEB grave, reduzidas na maioria dos RDEB e reduzidas ou normais no DDEB. Estudos recentes descobriram que a gravidade do DEB está negativamente correlacionada com o diâmetro médio da secção transversal das fibras ancorogénicas, ou seja, o diâmetro torna-se progressivamente menor da forma limitada do DDEB para a forma generalizada e, finalmente, para o RDEB. Na presença de anemia, o quadro sanguíneo periférico revela uma diminuição da contagem de glóbulos vermelhos e da hemoglobina; na presença de infeção, o quadro sanguíneo periférico revela um aumento significativo da contagem de glóbulos brancos e da contagem de neutrófilos; em caso de infeção grave com distúrbios hidroelectrolíticos, devem ser examinados o sódio, o potássio, o cloreto, o pH e a função hepática e renal. A localização dos antigénios por imunofluorescência mostra que, na EBS, o soro do pênfigo do herpes, o anticorpo do colagénio de tipo IV e o anticorpo da laminina se encontram no lado dérmico; na JEB, o soro do pênfigo do herpes encontra-se no lado epidérmico e o anticorpo do colagénio de tipo IV e o anticorpo da laminina no lado dérmico; na DEB, o soro do pênfigo do herpes, o anticorpo do colagénio de tipo IV e o anticorpo da laminina encontram-se no lado epidérmico. Além disso, a microscopia eletrónica mostrou quantidades variáveis de pesquisa de saúde de lise de colagénio na derme superior da maioria dos DEB. Na dermólise herpética transitória neonatal, observam-se vesículas estreladas amorfas na área perinuclear das células basais. Outros exames complementares Em casos graves, devem ser realizados uma radiografia do tórax, um ECG e uma ecografia. Exames relacionados: >PH do sangue arterial >Contagem de glóbulos brancos >Contagem de glóbulos vermelhos >Glicose >Hemoglobina Complicações A formação de cicatrizes afecta a função e é mesmo incapacitante, resultando em microstomia e encurtamento do ligamento da língua, estenose esofágica, envolvimento do intestino delgado, lesões traqueais e laríngeas com distrofia miotónica ou miastenia gravis congénita. A anemia grave e as anomalias do intestino delgado, frequentemente com envolvimento de múltiplos órgãos, podem resultar em atraso de crescimento. Podem ocorrer arritmias cardíacas em consequência de septicemia ou de perturbações electrolíticas secundárias à infeção. O diagnóstico é feito com base nas manifestações clínicas de início antes dos 2 anos de idade, nas manifestações clínicas características de formação de bolhas no local de fricção combinadas com a história clínica. Diagnóstico diferencial No período neonatal, é por vezes necessário diferenciá-la do herpes simples, da porfíria pigmentosa congénita, da hiperplasia mastocítica herpética, da síndrome da pele escaldada por Staphylococcus aureus e da ictiose epidermólise bolhosa. Tratamento Não existe tratamento específico para todos os tipos de EB genética. Vitamina E e suplementos de micronutrientes, como o zinco e o ferro. Para lesões generalizadas e graves, os corticosteróides orais podem ser administrados conforme apropriado, 0,5-1,0mg / (kg ・ d) para crianças, com redução gradual após o início da ação. 3, tratamento local (1) Proteger a pele: preste atenção à proteção da pele, reduza o atrito para evitar bolhas. (2) Escolha as bolhas: Quando as bolhas aparecem, escolha as bolhas para evitar uma maior expansão. (3) Prevenção e tratamento de infecções secundárias: manter a ferida limpa, limpar a ferida diariamente ou de dois em dois dias, se necessário, e aplicar cremes anti-inflamatórios tópicos. Para infecções crônicas, use mupirocina tópica sob o nome comercial Bactroban. 4 . Tratamento cirúrgico Algumas crianças com JEB e DEB que desenvolvem estenoses esofágicas podem ser submetidas a dilatação da estenose e liberação uretral. Para crianças com JEB e DEB que apresentam estenoses esofágicas, a dilatação das estenoses e a liberação da uretra são possíveis. Se o carcinoma escamoso estiver presente, a lesão deve ser excisada na sua totalidade se as erosões de longa duração estiverem cobertas por enxertos de pele ou enxertos de cultura de queratinócitos homólogos ou autólogos. Em alguns pacientes com EBJ, a traqueotomia é necessária para manter a respiração espontânea e para evitar a morte por obstrução das vias aéreas. Restauração dentária precoce em pacientes com hipoplasia do esmalte.