Selecção de doentes e indicações para cirurgia
A cirurgia in situ da neobexiga tem uma série de contra-indicações. Semelhante às indicações de cistectomia radical para o cancro da bexiga, as metástases nos ossos, pulmões e gânglios linfáticos devem ser excluídas antes da cirurgia para determinar a necessidade de cirurgia. Os doentes com insuficiência hepática grave, renal ou intestino delgado, ou disfunção do esfíncter uretral, devem ser tratados com separadores urinários alternativos. A presença de cancro uretral ou uma biopsia parauretral pré ou pós-operatória sugerindo a presença de tumor na margem da futura anastomose é uma contra-indicação absoluta.
O factor mais importante que determina o sucesso da cistectomia in situ é a capacidade do paciente de cumprir o seguimento a longo prazo. O paciente deve ser física e mentalmente saudável e capaz de reconhecer e compreender a nova bexiga e o seu funcionamento. Sem estes pré-requisitos, apenas outras opções para a separação de urina podem ser consideradas. A gestão pós-operatória do paciente é mais importante do que a manipulação cirúrgica, se se pretende alcançar bons resultados a longo prazo.
Preparação e posicionamento dos pacientes
A preparação pré-operatória do intestino requer apenas dois clisteres de limpeza. A injecção subcutânea de heparina molecular baixa nos membros superiores começando na noite anterior à cirurgia para prevenir trombose venosa profunda também ajuda a prevenir a formação de quistos linfáticos pélvicos pós-operatórios. Os pacientes podem usar meias de compressão e começar a movimentar-se no primeiro dia pós-operatório. Amoxicilina/ácido clavulânico intra-operatório, aminoglicosídeos e metronidazol foram iniciados para prevenir infecções, com aminoglicosídeos e metronidazol continuaram durante 48h, enquanto a amoxicilina/ácido clavulânico não foi parada até que todos os drenos e cateteres urinários fossem removidos.
Os pacientes só estavam preparados quando estavam prestes a ser operados, o que foi realizado numa posição supina ligeiramente hiperextendida. A utilização de instrumentos para a cistotomia total e a manipulação da bexiga ileal no momento da cirurgia foi suficiente. A pinça curva Babcock é utilizada para manusear o complexo de veias dorsais do pénis e não são necessários instrumentos especiais para criar a bexiga de armazenamento urinário.
As suturas intra-operatórias utilizadas incluem.
– N.º 0 fio absorvível, agulha FSL – para ligar o complexo venoso dorsal
– N.º 0 fio absorvível, pontos UR-5 – sutura do complexo venoso dorsal
– 4C0 fio absorvível, pontos V-5 – anastomose de ureter e neobladder
– 4C0 fio absorvível, RB-1 plus stitch – fixação do cateter ureteral ao ureter
– 2C0 fio absorvível, SH stitch – sutura da neobladder
– 2C0 fio absorvível, pontos UR-6 – anastomose uretral
O planeamento pré-operatório e a lista de verificação da preparação incluem.
-Consentimento Paciente para acompanhamento pós-operatório a longo prazo
– bom estado psicopatológico e boa actividade física
-Nível de creatinina do sangue <150 mmol/L
– Boa função hepática
-Bom função intestinal
-Não há tumores na uretra distal, pars seminis (masculino) ou colo vesical (feminino)
– bom controlo urinário
-Prevenção de trombose venosa profunda
-utilização profiláctica de antibióticos
-Posição do supino sobrealcançado
Figura 1
O comprimento do segmento ileo-intestinal necessário para construir a bexiga urinária é de aproximadamente 54cm, retirado 25cm da região ileocecal e restaurado à continuidade intestinal utilizando uma única anastomose plasma-muscular contínua com fio absorvível 4-0. Medir o comprimento do segmento ileo-intestinal usando uma régua, tirando 10cm ou 15cm do segmento de cada vez ao longo da margem mesentérica, sem esticar o tubo intestinal durante a medição. Lavar o canal intestinal. Evitar a anestesia epidural, pois pode causar espasmo do canal intestinal que pode “encurtar” o canal e fazê-lo parecer demasiado longo quando está relaxado. O mesentério distal pode ser transitado para os vasos do arco primário, enquanto o mesentério proximal não deve ser dissecado demasiado para proteger os vasos do arco primário e assim permitir um bom fornecimento de sangue para a futura bexiga urinária.
Figura 2
A fissura mesentérica é fechada com suturas contínuas usando fio absorvível 2C0. A sutura deve ser superficial ao suturar o mesentério da bexiga urinária para proteger o novo fornecimento de sangue. As duas extremidades quebradas do segmento ileocecal são fechadas com uma única sutura de polpa contínua usando um fio absorvível 4C0. A distal 40-44 cm do segmento ileocecal é aberta ao longo da margem mesentérica oposta.
Figura 3
A extremidade distal do uréter é dividida 1,5-2 cm e os laços de entrada do uréter e do reservatório são anastomosados com fio absorvível 4-0 em suturas contínuas de acordo com o método Nesbit. Isto significa que o ureter é anastomosado com o laço de entrada ileal da bexiga de armazenamento, usando uma anastomose final-lateral com uma incisão longitudinal mesmo ao lado da margem mesentérica oposta, e os dois ureteres são anastomosados separadamente. Um cateter ureteral de 7F ou 8F é colocado no ureter. Para evitar o deslizamento do cateter ureteral, o ureter e o tubo de stent são suturados juntamente com uma sutura de absorção rápida 4C0 3-4 cm proximal à anastomose. O nó deve ser atado muito frouxamente de modo a não interferir com o fornecimento de sangue ureteral. O tecido que envolve a parte mais distal do uréter é suturado ao laço de entrada ileal para reduzir a tensão na anastomose.
Figura 4
O cateter ureteral é passado através da parede do intestino coberto de mesentério na extremidade mais distal do laço de entrada. Isto permite que a fístula da parede intestinal se feche sozinha após o tubo de stent ureteral ser removido na sequência de 5-8 dias de pós-operatório. O tubo intestinal aberto é dobrado em forma de U e os dois lados médios são suturados continuamente usando fio absorvível 2-0 para construir um saco de armazenamento urinário.
Figura 5
As duas extremidades do laço em U são então dobradas ao meio para formar uma bexiga urinária esférica contendo quatro segmentos ileais dobrados.
Fig. 6
Com a metade inferior da abertura da parede anterior completamente fechada e a metade superior meio fechada, o cirurgião insere um dedo através da abertura para encontrar o ponto mais baixo da bexiga urinária. Uma abertura de 8-10 mm de diâmetro é feita no ponto mais baixo da bexiga de armazenamento, que deve estar perto do mesentério e a 2-3 cm do bordo dobrado do íleo, tendo o cuidado de deixar a sutura. A saída deve ser paralela ao pavimento pélvico e não formar uma forma de funil para evitar a torção.
Fig. 7
A abertura inferior da neobexiga é anastomosada à uretra membranosa com seis suturas absorvíveis 2-0. As 2 suturas paramédicas mais posteriormes devem ser passadas através da fáscia de Denonvilliers, levando consigo apenas 3-4 mm de tecido uretral extra-membranoso. Os dois pontos mais anteriormais transportam apenas uma pequena quantidade de tecido uretral e passam através do complexo de veias profundas do pénis dorsal. Os dois pontos laterais tiram 3-4 mm de tecido extra-uretral e apenas uma pequena quantidade de tecido na borda da mucosa uretral. Suturando entre a borda de saída da parede intestinal da bexiga e a mucosa uretral, as duas estão perfeitamente alinhadas de modo a que a camada muscular plasmática da bexiga e o esfíncter uretral estejam bem alinhados. Isto impede que a mucosa do intestino delgado se deite entre as camadas musculares e reduz a hipótese de fístula anastomótica pós-operatória. A tensão na anastomose pode ser reduzida por sutura com a fáscia dorsal de Denonvilliers e a ligadura ventral do complexo de veias profundas do pénis dorsal. O tubo uretral 18F é inserido antes dos 6 pontos de sutura serem atados, com dois pontos atados ventralmente nos pontos 1 e 11, depois medialmente nos pontos 3 e 9, e finalmente dorsalmente nos pontos 5 e 7.
Fig. 8
O tubo de cistostomia 10F é colocado na bexiga de armazenamento através da parte gorda do mesentério antes de fechar completamente a bexiga de armazenamento. A bexiga urinária é então enxaguada para remover quaisquer coágulos e verificada a existência de fugas.
Cuidados pós-operatórios
O cateter urinário e a fístula suprapúbica são enxaguados com soro fisiológico a cada 6 horas para evitar o risco de ruptura da nova bexiga devido ao bloqueio do cateter. Isto é mais arriscado quando a função intestinal é restaurada e o cateter urinário ainda se encontra no lugar.
A nutrição parenteral foi iniciada no primeiro dia pós-operatório e cessou assim que o paciente retomou a alimentação e a bebida. Para prevenir a distensão pós-operatória e para promover a recuperação intestinal, podem ser adicionados medicamentos parassimpatomiméticos (por exemplo, 0,5 mg de neostigmina subcutânea durante 3-6 dias) a partir de 3 dias de pós-operatório. O cateter externo ureteral pode ser lavado se houver suspeita de obstrução ureteral. O cateter ureteral é removido sequencialmente 5-8 dias após a cirurgia. A fístula suprapúbica pode ser removida 8-10 dias após a uretrocistografia ter excluído a fuga de urina. O ureter é removido 48 horas após a remoção da fístula para facilitar a cura da fístula suprapúbica. O risco de acidose metabólica é significativamente aumentado após a remoção do cateter urinário. Se os doentes desenvolverem acidose, podem queixar-se de sonolência, fadiga, náuseas, vómitos, anorexia e uma sensação de ardor no abdómen. A acidose pode ser detectada através da monitorização de resíduos alcalinos através da análise de gases sanguíneos venosos, inicialmente uma vez a cada 2-3 dias, e depois a intervalos mais longos, dependendo dos gases sanguíneos. Se o resíduo alcalino for negativo, tem de ser corrigido. Praticamente todos os pacientes precisam de ser tratados com bicarbonato de sódio (2C6 g/dia) durante 2-6 semanas. A síndrome da perda de sal causada pela bexiga urinária pode causar hipovolemia, desidratação e perda de peso. Por conseguinte, é importante assegurar 2-3L de ingestão de líquidos por dia no pós-operatório e aumentar a ingestão de sal alimentar do paciente; o peso também deve ser monitorizado diariamente.
Os pacientes podem urinar sozinhos numa posição sentada, uma vez a cada 2h durante o dia e uma vez a cada 3h à noite com um conjunto de alarme. Durante o esvaziamento, os músculos do pavimento pélvico são relaxados e depois a pressão abdominal é ligeiramente aumentada. A micção pode ser assistida por pressão manual na parte inferior do abdómen e curvando-se para a frente. A urina residual era anteriormente medida por cateterização combinada com ultra-sons suprapúbicos e agora é medida apenas com ultra-sons. Os doentes que apresentem infecções do tracto urinário e bacteriúria devem ser tratados de forma agressiva. Se a análise dos gases sanguíneos mostrar que o corpo está bem compensado, o intervalo entre os anulos pode ser gradualmente aumentado (em 1 hora de cada vez) de 2 h a 4 h. O paciente deve aumentar o intervalo entre os anulos e assim aumentar o volume da bexiga para a capacidade ideal de 500 ml, que deve ser mantida mesmo que ocorra incontinência. A lei de Laplace (pressão = tensão/rádio) afirma que à medida que o raio da bexiga aumenta, a pressão na bexiga diminui, criando um sistema de baixa pressão.
O controlo urinário pós-operatório depende dos seguintes factores: técnica cirúrgica (protecção intra-operatória da uretra e dos nervos do pavimento pélvico), treino muscular do pavimento pélvico e da idade do doente. O examinador pode instruir o paciente a adaptar o treino de contracção de esfíncteres para permitir que o paciente contraia apenas o esfíncter anal através da percepção da força de contracção de esfíncteres com os dedos, o que assegurará que o paciente possa realizar um treino de esfíncteres satisfatório no futuro. O treino do esfíncter do pavimento pélvico deve ser continuado diariamente, com 10 contracções por hora, cada uma com a duração de 6 segundos, até ser alcançado um controlo urinário satisfatório.
Dificuldades
Os pacientes com problemas de estômago têm a maior dificuldade em realizar cirurgia in situ à bexiga devido à sua estreita cavidade pélvica. O mesentério ileocecal utilizado para a bexiga de armazenamento urinário é espesso nestes doentes. Dobrar o segmento ileocecal para uma forma esférica é, portanto, mais difícil, mas geralmente bem sucedido. O mesentério é também mais curto nestes doentes, resultando numa distância mais longa entre a bexiga urinária e a uretra do que o esperado. A fim de obter um comprimento suficiente para uma anastomose sem tensão, o mesentério distal deve ser dissecado e libertado na medida do possível sem danificar o fornecimento de sangue à bexiga ou íleo urinário. O peritoneu na superfície mesentérica da bexiga urinária é cuidadosamente incisado perpendicularmente à direcção dos vasos mesentéricos, permitindo assim um maior alongamento do mesentério. O cólon sigmóide ou intestino delgado entre o mesentério da bexiga urinária e o promontório sacral deve ser removido antes da anastomose da bexiga urinária com a uretra. A distância entre a bexiga urinária e a uretra pode ser encurtada esticando ou dobrando a pélvis adequadamente. Um ponto pode ser colocado em cada lado da anastomose para juntar a bexiga urinária e o pavimento pélvico para reduzir a tensão anastomótica. Por estes meios, uma anastomose sem tensão pode muitas vezes ser conseguida.