>br /> No nosso país, a bexiga neurogénica em doentes com perturbações neurológicas não recebeu até agora atenção suficiente de médicos de várias disciplinas, incluindo urologistas, uma série de problemas causados pela bexiga neurogénica no período de recuperação e estabilização das perturbações neurológicas são os principais factores que afectam a sobrevivência e a qualidade de vida dos doentes. A qualidade de sobrevivência dos pacientes é melhorada. Antes da década de 1980, a principal causa de morte após a fase aguda da lesão medular nos Estados Unidos era a insuficiência renal, enquanto Stover et al., em 1987, mostraram que as principais causas de morte depois disso tinham mudado para pneumonia, acidentes e suicídio, em grande parte devido à gestão agressiva da bexiga neurogénica nestes pacientes por urologistas americanos após a década de 1980, que geriram consistentemente a bexiga com vários tratamentos para pressão intravesical inferior a 40 cmH2O, reduzindo ao mesmo tempo a urina residual e minimizando a ocorrência de líquido do tracto urinário superior.
O Instituto de Reabilitação e Investigação (TIRR) do Texas Medical Center está actualmente classificado em #2 entre os “Top 10 Hospitais de Reabilitação” nos Estados Unidos, e o seu sistema de reabilitação de lesões da medula espinal foi reconhecido como modelo pelo Departamento de Educação dos Estados Unidos. O seu sistema de reabilitação de lesões da medula espinhal foi considerado modelo pelo Departamento de Educação dos Estados Unidos. Existem 14 unidades médicas no TIRR no Texas, e o autor teve a sorte de passar seis meses num dos principais TIRRs em Houston, concentrando-se na gestão da bexiga neurogénica. Através deste estudo, sinto que a gestão da bexiga neurogénica na China ainda não recebeu atenção, e também tenho alguns sentimentos sobre como trabalhar nesta área no futuro, aqui para comunicar com colegas, com o objectivo de melhorar conjuntamente o diagnóstico e tratamento da bexiga neurogénica na China.
1, prestar atenção à gestão da bexiga neurogénica, tornando-a rotineira Em termos de lesão da medula espinal, em 1997, DeVivo relatou que 10.000 novos casos ocorrem todos os anos nos Estados Unidos. Combinado com o envelhecimento da nossa população e o aumento absoluto da ocorrência de acidentes de trânsito e de construção, deve haver também um grande número de pacientes com lesões neurológicas na China, e o número de pacientes com bexiga neurogénica que precisam de ser tratados também irá aumentar substancialmente, o que é um problema grave que todos os urologistas terão de enfrentar. No entanto, a gestão da bexiga neurogénica ainda não é muito apreciada na China, por exemplo, o Hospital da China Ocidental da Universidade de Sichuan, onde os autores trabalham, embora se trate de um grande hospital geral, poucos pacientes com bexiga neurogénica vêm ao departamento de urologia para tratamento, e mesmo que haja alguns casos, trata-se apenas de uma simples cirurgia para complicações do tracto urinário de pedras, fístulas e separações urinárias, e basicamente não há uma gestão preventiva e direccionada. Embora o hospital tenha uma grande unidade de reabilitação, há muito pouco contacto entre as duas unidades. Penso que esta é uma situação que não é invulgar em unidades médicas de todo o país. Além disso, embora existam hospitais especiais e centros de reabilitação para soldados deficientes para pacientes com lesões neurológicas, sabe-se que todos estes centros, excepto alguns, têm urologistas especializados, mas os restantes não têm um departamento de urologia, quanto mais um com médicos experientes em lidar com bexiga neurogénica.
>br />Durante o meu tempo no TIRR, tive a oportunidade de ver toda a gama de cuidados ao paciente de ambulatório para internamento, e a minha impressão é que o processo de reabilitação que os pacientes recebem no TIRR é um processo médico abrangente, contínuo e completo. “Abrangente” significa que cada paciente receberá orientação do médico de reabilitação desde a utilização da cadeira de rodas até ao treino de cada músculo funcional, incluindo, evidentemente, uma consulta com um urologista para lidar com problemas da bexiga; “contínuo” significa que cada paciente receberá tratamento ao longo da vida O “contínuo” significa que cada paciente receberá tratamento ao longo da vida, com boa adesão e notificação de visitas de acompanhamento, embora muitas destas visitas sejam feitas em regime ambulatório; “completo” significa que para cada tratamento, o médico tentará atingir o objectivo desejado e raramente parará a meio caminho. O médico deve ser informado de que, para cada tratamento, o médico tentará atingir o objectivo desejado e raramente parará a meio caminho. Em termos de gestão da bexiga neurogénica, no primeiro dia da visita do paciente (normalmente 1 a 3 meses após o início agudo), para além de fazer um historial e desenvolver um plano semanal de reabilitação detalhado, outra prioridade médica para o médico de reabilitação é colocar o paciente em contacto com um urologista para a gestão da bexiga neurogénica. O primeiro contacto do urologista com o doente será uma avaliação exaustiva do sistema urinário do doente, sendo uma das mais importantes a recolha de dados urodinâmicos brutos, que são geralmente dados urodinâmicos de imagem. Com base nos resultados do exame, o urologista tratará imediatamente o doente em conformidade. Os doentes que tenham recebido tratamento precoce são geralmente acompanhados ao fim de 3 meses. Se o doente tiver seguido bem os conselhos médicos (por exemplo, tiver dominado bem o cateterismo intermitente), tiver um bom controlo da incontinência urinária, e os testes urodinâmicos de rotina mostrarem controlo das lesões vesicais, o período de seguimento é alterado para 6 a 12 meses. Todos os pacientes têm uma cópia do programa de seguimento, e o médico de reabilitação e a enfermeira de urologia estão lá para dar lembretes. Senti que a gestão da bexiga neurogénica recebeu uma atenção considerável tanto do médico de reabilitação como do urologista do TIRR, que colocou grande ênfase na melhoria da qualidade de vida do paciente, além de preservar a função renal, com o objectivo ideal de poder permanecer seco e sem tubo de drenagem na gestão da bexiga neurogénica. A maioria dos pacientes que tenho visto têm sido capazes de cumprir este padrão, e muitos deles têm uma história de mais de 10 anos, com não poucos dos pacientes mais jovens a poderem trabalhar.
>br />2. Acelerar a formação de urologistas envolvidos em subespecialidades neurogénicas Os médicos que lidam com bexiga neurogénica devem ser urologistas que tenham recebido formação especializada em neurologia, porque a gestão da bexiga neurogénica é muito complexa. Em primeiro lugar, existe uma diversidade de disfunções da bexiga devido a lesão neurológica, e a combinação de anomalias na actividade do músculo detrusor da bexiga, conformidade do detrusor, coordenação interna e externa dos esfíncteres, e a sensação da bexiga é ainda mais complexa após a lesão neurológica. Em segundo lugar, não há tratamento específico para a bexiga neurogénica, e é necessário ajustar o plano de tratamento de acordo com as alterações da condição, tais como o aumento e mudança de medicação, o ajuste do número e duração do cateterismo intermitente, a gestão da disfunção do esfíncter urinário forçado (DSD), e o momento do aumento da bexiga e drenagem urinária. Finalmente, estes pacientes têm expectativas de tratamento diferentes, e alguns deles têm factores psiquiátricos, que exigem que os médicos compreendam os pensamentos destes pacientes e estejam preparados para comunicar plenamente com eles e avaliar com precisão a eficácia dos métodos de tratamento utilizados.
No TIRR, vi vários residentes de urologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Texas em Houston a frequentarem a clínica de urologia e a unidade urodinâmica e a estarem directamente envolvidos na gestão dos pacientes, incluindo o tratamento cirúrgico. Há também uma série de bolseiros no TIRR (geralmente referidos como licenciados que recebem financiamento dentro do estabelecimento de uma instituição de investigação ou universidade britânica ou americana, como distinguidos dos estudantes de mestrado ou doutoramento que pagam as suas próprias propinas ou solicitam bolsas, e como distintos dos pós-doutorados; por vezes referidos como membros de grupos superiores dentro da instituição. Aqui deve referir-se ao primeiro. Nota do editor) especializada em trabalho neurourinário.
Currentemente, não existe na China um sistema de formação em residência urológica, e poucos urologistas existentes tiveram a oportunidade de receber formação na gestão da bexiga neurogénica. No nosso país, a gestão de tais pacientes é maioritariamente realizada por urologistas que estão envolvidos no controlo urinário. O actual grupo de controlo urológico na China tem apenas 7 anos e há muito poucos médicos com mais experiência na gestão da bexiga neurogénica, pelo que a formação de urologistas na subespecialidade neurourinária deve ser acelerada. Esta tarefa é melhor realizada por organizações académicas como o Grupo de Controlo Urológico da Associação Urológica Chinesa.
3. O hospital deve ter pessoal profissional e equipamento básico Embora o TIRR seja um hospital dedicado à reabilitação e não tenha um departamento de urologia, tem uma clínica de urologia 2 dias por semana com médicos sentados de outras unidades médicas em Houston, todos eles professores envolvidos em especialidades neurourinárias e de controlo urinário. Também não tem uma sala de operações, e todos os pacientes cirúrgicos podem ser operados pelos professores sentados no seu hospital antes de regressarem ao hospital de reabilitação. No entanto, o TIRR fornece um bom equipamento urodinâmico de imagem para os professores que vêm à clínica, com técnicos urodinâmicos e radiologistas, bem como um consultório e sala de casos dedicados.
>br />Embora os testes urodinâmicos tenham feito grandes progressos no nosso país graças aos esforços do Grupo de Uroginecologia, a sua utilização limita-se principalmente ao exame de rotina da obstrução da saída da bexiga e ao rastreio de pacientes com anomalias de esvaziamento ambulatório, e menos hospitais são capazes de realizar rotineiramente testes urodinâmicos de imagem, que é a chave para a gestão de pacientes com bexiga neurogénica. Portanto, sinto que o exame urodinâmico por imagem deve ser realizado rotineiramente o mais cedo possível nos centros de reabilitação e hospitais que estão em condições de o fazer, e para atribuir técnicos de exame especializados e urologistas para trabalhar no diagnóstico e tratamento da bexiga neurogénica.
4, preocupações sociais e familiares e um sistema de seguro sólido TIRR nos Estados Unidos é um hospital público sem fins lucrativos, o seu desenvolvimento é principalmente a partir de doações sociais e individuais, o que pode reflectir a preocupação da sociedade americana com as pessoas com deficiências. A situação actual na China é que a maioria dos pacientes com doenças neurológicas são um fardo para as suas famílias e a sociedade tem a ideia de que “a paralisia é um desperdício”, por isso poucos pacientes pedem tratamento para a bexiga neurogénica, e mesmo que tenham o desejo de ser tratados, é difícil encontrar um hospital e um neurologista competentes. O custo dos cuidados médicos é também uma dificuldade intransponível para os pacientes. Os autores trabalharam com um grande número destes pacientes, que se caracterizam pelo “odor urinário” devido à incontinência, têm pouca ou nenhuma actividade social, e a maioria morre de insuficiência renal.
A gestão da bexiga neurogénica é um processo a longo prazo, e exames regulares de seguimento, medicamentos e possível tratamento cirúrgico serão uma grande despesa médica. Nos Estados Unidos, o sistema de seguros está relativamente bem desenvolvido e os pacientes que procuram tratamento podem ser tratados em grande parte sem ter em conta os custos médicos. Em contraste, a maioria dos pacientes com deficiências neurológicas na China têm mais dificuldades financeiras, e é crucial para a sociedade dar a estes pacientes um seguro abrangente para melhorar o tratamento geral da bexiga neurogénica e melhorar a qualidade de sobrevivência.