Objetivo Compreender o efeito clínico do retalho retrógrado vascular trófico do nervo peroneal na reparação de defeitos tecidulares na parte inferior da barriga da perna e no pé. Métodos De junho de 1997 a agosto de 2007, o autor utilizou retalhos retrógrados vasculares neurotróficos do nervo fibular (46 casos) ou retalhos musculocutâneos (10 casos) fornecidos pelos ramos perfurantes da artéria fibular para reparar as feridas de 56 doentes com defeitos tecidulares na parte inferior da barriga da perna e no pé (defeitos de tecidos moles na parte inferior da barriga da perna?l0 casos; infecções traumáticas, exposições de fracturas da tíbia e da fíbula e osteonecrose em 38 casos; e defeitos tecidulares do pé, cicatrizes de púrpura óssea aderente e osteomielite em 8 casos). 10 casos). A área do retalho era de 5 cm×4 cm e 22 cm×16 cm, e a área doadora foi fechada por tração direta ou implantação livre. Em 55 pacientes, o retalho era completamente viável e a ferida estava cicatrizada. Os pacientes foram acompanhados por 3-6 meses sem nenhuma complicação, e os retalhos tinham boa textura e aparência satisfatória. Os pacientes caminharam normalmente, mas a recuperação da função sensorial do retalho não foi boa. l paciente não retirou parte da tíbia necrosada para preservar o comprimento do membro inferior durante o tratamento. Um mês após a operação, a pele rompeu-se e a ferida cicatrizou após reoperação. Conclusão O retalho trófico vascular retrógrado em ilha do nervo fibular ou o transplante de retalho miocutâneo é um método melhor para reparar defeitos dos tecidos moles na parte inferior da barriga da perna e no pé. Uma vez danificados, a parte inferior da barriga da perna e o pé são difíceis de reparar devido à pequena quantidade de tecido mole subcutâneo e ao fraco fornecimento de sangue. Desde que o primeiro caso de transplante de retalho livre do ramo superficial do nervo radial com vasos anastomóticos foi relatado em 1976, um grande número de estudos nacionais e estrangeiros sobre o suprimento sanguíneo do nervo cutâneo humano foi realizado de forma sistemática, e uma classe de retalhos baseados no suprimento sanguíneo do nervo cutâneo apareceu, como o retalho em ilha retrógrado com nervo cutâneo e seus vasos tróficos, e o retalho em ilha retrógrado com nervo fibular e seus vasos tróficos, que é frequentemente usado para reparar traumas nos membros. De junho de 1997 a agosto de 2007, o autor utilizou o retalho em ilha retrógrado vascular trófico do nervo peroneal ou o retalho musculocutâneo fornecido pelo ramo perfurante da artéria peroneal para reparar as feridas com defeitos dos tecidos moles na parte inferior da barriga da perna e no pé de 56 doentes, tendo o efeito terapêutico sido satisfatório. 1, Dados e Métodos 1.1 Dados clínicos Os doentes deste grupo eram 49 do sexo masculino e 7 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 6 e os 78 anos. Todos eles foram transferidos para o Departamento de Queimaduras do Hospital Jishuitan após desbridamento precoce e sutura noutras unidades médicas, ou após fixação interna, ou numa situação de reparação de traumatismos profundos difícil, etc. Os doentes apresentavam 48 casos de defeitos dos tecidos moles causados por traumatismos e 8 casos de queimaduras eléctricas. Entre eles, havia 10 casos de defeitos simples de tecidos moles na parte inferior da barriga da perna; 38 casos de infeção traumática, exposição de fracturas da tíbia e da fíbula e osteonecrose; 8 casos de defeitos de tecidos no pé (incluindo o calcanhar), cicatrização de ossos em pasta e osteomielite. 1.2 Para feridas com grandes defeitos cutâneos, os tecidos moles infectados e necróticos foram completamente excisados durante a operação. No caso de feridas com pequenos defeitos cutâneos ou tractos sinusais, injetar uma solução de azul de metileno nos tractos sinusais 24-48 horas antes da cirurgia e remover cuidadosamente os tecidos necróticos manchados de azul durante a cirurgia; ou remover as lesões de acordo com as lesões sugeridas pela imagiologia sinusal, raspar o osso morto e os tecidos inflamatórios circundantes, esculpir os focos escleróticos em torno dos tractos sinusais para os tecidos ósseos saudáveis e excisar as cicatrizes em torno dos tractos sinusais. No caso da porção necrótica da tíbia que tinha estado exposta ou imersa em pus durante um longo período de tempo, os tecidos doentes foram completamente removidos de acordo com as indicações da radiografia, até ao osso normal. A ferida foi irrigada com solução salina isotónica, peróxido de hidrogénio a 3% em volume e solução de iodopovidona. A fixação interna da ferida infetada foi removida. Mudar para fixação de suporte de fixação externa unilateral. 1.3 O desenho do retalho foi examinado com o detetor de fluxo Doppler por ultra-sons antes da cirurgia para determinar a parte mais baixa da artéria peroneal no ponto onde emanava o ramo perfurante póstero-superior do tornozelo externo (3-5 cm acima do tornozelo externo), que foi utilizado como ponto de rotação. A linha que vai do ponto médio da fossa da carcaça ao ponto médio do tendão de Aquiles e do tornozelo externo foi usada como eixo do retalho, e o retalho podia ser estendido até a linha média da panturrilha medial e lateral em ambos os lados do retalho, até a parte inferior da fossa da carcaça no lado superior e até o ramo perfurante da artéria peroneal no lado inferior. De acordo com o tamanho e a forma do traumatismo, o retalho em ilha ou o retalho miocutâneo é concebido para ¨lead. 1.4 O retalho foi cortado pelo método retrógrado. Em primeiro lugar, é feita uma incisão transversal acima do retalho para revelar a veia safena magna e o nervo cutâneo peroneal medial, a fim de determinar o seu acesso ao retalho, e a posição do retalho é ajustada de acordo com a direção dos nervos e dos vasos nutrientes. O nervo foi cortado acima do retalho, os vasos foram ligados e a pele à volta do retalho foi incisada até atingir a subfáscia profunda. O retalho e a ponta neurovascular foram levantados retrogradamente da subfáscia profunda e a ponta continha apenas a veia safena, o nervo fibular e os vasos tróficos no tecido fascial. A ponta do retalho é larga na parte superior e estreita na parte inferior, com um ponto de rotação que geralmente tem 2 cm de largura, e o retalho é suprido com sangue da artéria peroneal. Na parte média-superior da barriga da perna, o nervo cutâneo percorre a cabeça medial e lateral do músculo gastrocnémio ou o interior do músculo, devendo o nervo e o músculo (manguito muscular) ser introduzidos no retalho aquando do seu corte para melhorar o fluxo sanguíneo. Ao cortar o retalho musculocutâneo, deve prestar-se atenção ao músculo gastrocnémio e a ponta neurovascular e o retalho não podem ser separados. Dependendo do tamanho do retalho, da quantidade de tecido na ponta e da pele entre o ponto de rotação e a área recetora, determina-se que o retalho deve ser transposto por um canal brilhante ou túnel subcutâneo. Não distorcer, comprimir ou puxar as pontas. Neste grupo de pacientes, 46 casos de retalho em ilha e 1 caso de retalho miocutâneo foram cortados, e a área do retalho era de 5 cm × 4 cm e 22 cm × 16 cm. 13 casos da área do retalho foram diretamente puxados juntos e suturados, e os 43 casos restantes da área do retalho foram enxertos de pele livre. 1.5 Tratamento pós-operatório após a cirurgia. Foram colocadas tiras de drenagem de borracha ou tubos de sucção de pressão negativa sob o retalho, que podiam ser removidos 48 horas após a cirurgia se não houvesse muita exsudação. Aplicar dextrano de baixo peso molecular e prostaglandina (prostaglandina El, Kaiser, Beijing Ted Pharmaceuticals) durante 3-5 dias para melhorar a microcirculação do retalho. A temperatura do retalho cutâneo foi mantida e pode ser irradiada com uma lâmpada de 60 watts. Foram seleccionados antibióticos sensíveis de acordo com os resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos durante 5-7 dias. 2. Resultados 2.1 Situação geral 2.1 Os retalhos de 55 doentes eram totalmente viáveis e as superfícies planas estavam cicatrizadas após a cirurgia. Seguimento de 3-6 meses sem quaisquer complicações, o aspeto do retalho é satisfatório, o doente caminha normalmente, mas a recuperação sensorial local do enxerto é fraca. O doente foi tratado para manter o comprimento do membro inferior, não removeu parte da tíbia necrosada, a pele rompeu-se 1 mês após a operação e a superfície da ferida foi cicatrizada após a remoção do osso morto através de outra operação. 2.2 Casos típicos O doente era um homem de 35 anos de idade, com um trato sinusal crónico formado 4 anos após a sua barriga da perna direita ter sido esmagada por um camião de carvão. Ao exame após a admissão, observou-se uma cicatrização extensa na parte distal da barriga da perna direita e 2 aberturas de seios crónicos do tamanho de grãos de soja cerca de 2 cm acima do tornozelo exterior (Figura 1). A excisão cirúrgica de parte do tecido cicatricial revelou uma grande quantidade de pó de cinza de carvão e granulação inflamatória no aspeto anterolateral do tendão de Aquiles, que foi removido para formar uma cavidade de 4 cm × 2 cm na entrada, cuja profundidade era quase até ao subcutâneo contralateral (Figura 2). Foi desenhado um retalho em ilha retrógrado vascular neurotrófico peroneal de 15 cm × 7 cm na face posterior da barriga da perna do doente, tendo sido excisado parte do músculo gastrocnémio. O retalho foi transplantado para o trauma, o músculo gastrocnémio foi preenchido na cavidade cirúrgica e a área doadora foi fechada com um enxerto de pele. Os pontos foram retirados 2 semanas após a operação e o retalho e o enxerto estavam bem viáveis. O doente tinha um trato sinusal crónico formado após um traumatismo no pé e tornozelo direitos durante 4 anos.2 O pé e tornozelo direitos do doente ficaram limpos após a cirurgia. Formou-se uma cavidade mais profunda com uma população de 4 cm × 2 cm.3 Os tecidos moles da parte inferior da perna e do pé são finos e os tecidos subcutâneos e a gordura são muito escassos, pelo que o traumatismo e a infeção são fáceis de causar defeitos nos tecidos, exposição profunda dos tecidos e infeção óssea; por outro lado, uma vez que o fornecimento de sangue desta área é composto principalmente pelos ramos terminais da artéria tibial anterior, artéria tibial posterior e artéria peroneal, bem como pelos seus ramos de trânsito e rede anastomótica, é muito fácil causar um fornecimento insuficiente de sangue ou disjunção óssea e necrose óssea, como reparar esta área? É muito fácil causar um fornecimento insuficiente de sangue ou necrose osteocondral, e a forma de a reparar e reconstruir é um problema clínico. No passado, para osso exposto, era frequentemente utilizado o método de tratamento de perfuração óssea, aguardando o crescimento de tecido de granulação e, em seguida, enxerto de pele, o que consumia muito tempo e era propenso a necrose isquémica devido a exposição óssea prolongada e infeção secundária; e as indicações para cirurgia eram limitadas por retalhos cruzados e retalhos livres devido à sua complexidade e limitações. À medida que o estudo anatómico das artérias de fornecimento de sangue local e da sua estrutura de rede anastomótica continua a ser aprofundado, o transplante de retalho de tecido da ponta distal da barriga da perna sem danificar a artéria principal tem poucos danos na área doadora, boa cobertura da área recetora, operação simples e fácil de sobreviver e, nos últimos anos, tem sido amplamente utilizado na clínica, tornando-se a primeira escolha para reparar defeitos de tecido na barriga da perna e no pé. O retalho trófico vascular retrógrado em ilha ou o retalho miocutâneo da artéria perfurante do nervo peroneal é um deles. Este grupo de doentes tinha lesões primárias graves, na sua maioria fracturas cominutivas, e foram transferidos de outras unidades médicas, tendo havido casos de má gestão precoce, tais como: fratura da tíbia e da fíbula com inchaço da perna, mas não cortaram e reduziram a tensão. O resultado foi uma síndrome compartimental osteofascial, que levou à necrose dos nervos e dos tecidos musculares; após a esfoliação da pele, foi efectuado apenas um simples desbridamento e sutura, sem enxerto dérmico inverso. Isto provoca necrose da pele na zona de esfoliação; infeção pós-operatória de fratura aberta ou mesmo fechada, etc., o que acaba por provocar grandes defeitos nos tecidos moles da barriga da perna e do pé, tendões, ligamentos, osteoartrite e grandes segmentos de fratura expostos, e a fratura cominutiva também evolui para osso morto infetado. É comum que um grande número de músculos na área da panturrilha seja necrótico ou intersticial, e mesmo meses após a lesão, o edema ainda é óbvio, por isso não é possível realizar a transferência local do retalho muscular para reparar o trauma; e a extensa perda de tecido mole no pé leva à impossibilidade de reparo local, e o ramo perfurante da artéria peroneal do retalho retrógrado vascular trófico do nervo peroneal tornou-se um dos métodos preferidos de reparo. O tecido necrótico é uma fonte de infeção difícil de controlar. Um desbridamento minucioso é uma garantia importante de sucesso cirúrgico. A extensão do tecido necrótico neste grupo de doentes pode ser determinada com a ajuda de radiografias, injeção de azul de metileno na abertura do seio e sinusografia, de acordo com o tamanho do seu defeito traumático e a presença ou ausência de tractos sinusais. A fixação interna em feridas infectadas solta-se facilmente e é frequentemente rodeada por tecido inflamatório, o que pode levar a uma infeção prolongada da ferida, pelo que deve ser substituída por uma estrutura de fixação externa unilateral.