Estratégias para a prevenção e tratamento de complicações cardiovasculares em pacientes de diálise de manutenção Wu Hua de diálise de manutenção em pacientes urémicos em diálise de manutenção. A incidência de complicações cardiovasculares e as taxas de mortalidade são elevadas. Esta é uma séria ameaça à qualidade de vida e sobrevivência dos pacientes em diálise, pelo que é necessário prevenir e tratar activamente as complicações cardiovasculares. Há muitos factores de risco de complicações cardiovasculares em pacientes urémicos. Estes incluem os mesmos factores de risco que em geral os pacientes, mas há também factores de risco específicos para pacientes com doença renal crónica (DRC) e relacionados com hemodiálise. 1. factores de risco tradicionais: hipertensão, hiperglicemia, hiperuricemia, dislipidemia, tabagismo, velhice, sexo masculino, baixa actividade, stress, pós-menopausa, história familiar de doença arterial coronária, hipertrofia ventricular esquerda pré-existente, etc. 2. factores de risco específicos dos doentes com CKD: proteinúria, activação sistémica, retenção de água e sódio, anemia, perturbações do metabolismo do cálcio e do fósforo, toxinas urémicas, hiper-homocysteinemia, stress oxidativo, desnutrição, infecção e resposta inflamatória, factores trombogénicos, redução da pressão parcial de oxigénio, acidose metabólica, etc. 3. factores de risco associados à hemodiálise: fístula endovascular arteriovenosa, qualidade do líquido de diálise e da água de diálise, biocompatibilidade do dializador, hipotensão em diálise, hipoxemia, alterações rápidas do líquido extracelular em diálise, alterações rápidas dos electrólitos e do pH, calcificação metastática causando calcificação vascular, miocárdica e dos tecidos moles, deficiência de carnitina, etc. II. Sintomas e sinais As complicações cardiovasculares comuns em doentes em diálise incluem hipertensão intratável, insuficiência cardíaca (função sistólica e diastólica), doença arterial coronária, síndrome coronária aguda (angina instável, enfarte agudo do miocárdio), lesões cerebrovasculares (AVC, insuficiência arterial cerebral), e lesões vasculares periféricas (aterosclerose aórtica abdominal, aneurisma de coarctação da aorta toracoabdominal, claudicação intermitente). As principais causas de morte em pacientes em diálise são insuficiência cardíaca esquerda aguda, síndrome coronária aguda e hemorragia cerebral. Os pacientes em diálise não têm frequentemente sintomas voluntários no caso de síndrome coronária aguda. Caracteriza-se por isquemia miocárdica silenciosa e indolor, que é mais evidente em doentes idosos, diabéticos de diálise por nefropatia. III. recomendações de prevenção Antes ou inicialmente, o estado cardiovascular de cada paciente deve ser avaliado antes de entrar em diálise. 1. em primeiro lugar, deve ser realizado um electrocardiograma e um ecocardiograma. Descobrir se o paciente tem hipertrofia cardíaca, isquemia miocárdica e função cardíaca anormal. 2. proteína sérica de alta sensibilidade c-reactiva (hs.CRP), troponina T (c-TnT), níveis lipídicos, cálcio, fósforo e iPTH são realizados para avaliar o risco de eventos cardiovasculares. 3. ultra-som carotídeo é realizado para compreender a espessura intima-média, estenose e formação da placa ateromatosa das grandes artérias, avaliando assim indirectamente o estado das artérias em todo o corpo. Através de uma combinação destes testes, os pacientes podem ser avaliados quanto à presença de patologia cardiovascular e ao risco de complicações cardiovasculares, de modo a que as estratégias de prevenção e tratamento possam ser determinadas. Em pacientes jovens e de meia idade em diálise, a viabilidade do transplante renal também pode ser avaliada. Medidas de prevenção e controlo (a) Tratamento farmacológico 1. Redução da tensão arterial: Tem sido debatido a que nível a tensão arterial deve ser mantida nos doentes em diálise. Tem sido sugerido que os níveis de pressão arterial devem ser controlados de acordo com o estado individual do paciente, tais como factores de idade, patologia cardiovascular e cerebrovascular e estado geral, com diurno <135/85 mmHg e nocturno <120/80 mmHg. Métodos: controlo rigoroso do peso seco para reduzir a carga volumétrica; redução dos níveis de ganho de peso entre sessões de diálise; dieta pobre em sal, diálise pobre em sódio ou aplicação de diálise sódica ajustável (concentração de sódio de 150 a 135 mmol/L), ou aumentar a duração ou frequência da diálise, tais como diálise lenta durante 6-8 h de cada vez, ou 2-3 h diariamente, ou mudar para diálise peritoneal (CAPD). Na Europa, há relatos de doentes que raramente desenvolvem hipertensão quando a diálise é aplicada pelos métodos acima referidos. Além disso, para hipertensão intratável, podem ser utilizados dialisadores HDF, HF ou de alto fluxo para remover o material vasoconstritor do corpo. Os medicamentos anti-hipertensivos podem ser CCB, ACEI, ARB, 13 bloqueadores de receptores, instrumentos combinados e bloqueadores de receptores p. 2. correcção da anemia renal: aplicar ferro oral ou intravenoso, ácido fólico e vitaminas B e eritropoietina razoavelmente para corrigir a anemia, de modo a melhorar a isquemia e hipoxia em vários órgãos, aliviar a hipertrofia da parede ventricular e reduzir o aparecimento de angina de peito. O nível de hemoglobina deve ser mantido em 110-120 g/L e o volume de eritrócitos deve ser mantido em 0,33-0,36. 3. Melhorar a homocisteemia: os doentes em diálise têm uma capacidade reduzida de excretar homocisteína e uma quantidade reduzida de vitaminas necessárias para o metabolismo da cisteína, resultando num aumento dos níveis séricos de homocisteína. A homocisteína elevada pode danificar o endotélio e promover a aterosclerose e a trombose. No entanto, isto ainda é controverso e tem-se observado que os pacientes em diálise com concentrações séricas baixas ou normais de homocisteína também têm uma elevada taxa de mortalidade. As actuais directrizes K/DOQI recomendam um regime de ácido fólico 15 mg/d, vitamina B6 100 mg/d e vitamina B12 1 mg/d. 4. Ajustamento do metabolismo lipídico anormal: ver tabela 1 para definições. As características mais comuns das perturbações do metabolismo lipídico em doentes em diálise são colesterol LDL normal, colesterol HDL baixo e níveis elevados de triglicéridos (TG). Os níveis de TG são reduzidos através da melhoria do estilo de vida e da aplicação de fibratos e/ou niacina. Quando 5,65 mmol/L, é altamente provável que ocorra pancreatite aguda. Para o Tc elevado e o LDL-C elevado, é necessário o uso de medicamentos reguladores de lípidos com estatina. Os reguladores de lípidos de estatina não são apenas lipídicos, mas também protectores dos órgãos. Alcança protecção renal e cardíaca através de efeitos inibidores dos depósitos anti-inflamatórios, imunomoduladores, anti-proliferativos e extra-celulares de matriz. As estatinas não só protegem os vasos sanguíneos e promovem a estabilização das placas ateromatosas, como também upregulam a actividade de óxido nítrico sintase e melhoram a função diastólica endotelial, além de reduzir a resposta inflamatória e baixar os níveis de CRP. 5. terapia anti-inflamatória: Inflamação relacionada com acesso vascular, biocompatibilidade do dialisador, impureza ou contaminação da água e líquido de diálise, e várias toxinas da uremia podem agravar o stress oxidativo, levando à activação complementar e produção de citocinas, aumento da produção de factores de adesão das células endoteliais e factores pró-inflamatórios, que em última análise aumentam os níveis de CRP e promovem o desenvolvimento e formação de aterosclerose. Os doentes correm um risco elevado de enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular isquémico e doença vascular periférica a curto ou longo prazo. É um forte preditor de morte por doença cardiovascular. Além disso, um aumento da IL.6 está frequentemente associado a um aumento de mortes em doentes em diálise. Portanto, a terapia agressiva anti-inflamatória pode reduzir os níveis para alcançar a protecção da função celular endotelial, melhorar o stress oxidativo, reduzir a incidência de eventos cardiovasculares e reduzir a morbilidade e mortalidade. Foi relatado um risco significativamente maior de eventos cardiovasculares na sequência de infecções agudas. O risco de enfarte do miocárdio (IM) e AVC isquémico aumentou 4,95 e 3,5 vezes, respectivamente, dentro de 3 d após a infecção do tracto respiratório. O risco aumentado após a infecção do tracto urinário foi de 1,66 vezes e 2,72 vezes, respectivamente. Os estudos clínicos relatados até agora demonstraram inicialmente que as estatinas, ACEI, VitE, certos medicamentos de agregação antiplaquetária e a aplicação de membranas de diálise biocompatíveis e líquido de diálise ultra-puro podem melhorar o estado inflamatório e reduzir os níveis de CRP. 6. correcção de perturbações do metabolismo do cálcio e do fósforo: os doentes em diálise são altamente susceptíveis à calcificação metastática devido à aplicação inadequada de vitamina D activa, consumo excessivo de agentes aglutinantes contendo cálcio e fósforo, ou aplicação de solução de diálise com elevado teor de cálcio e dieta rica em fósforo, resultando em hipercalcemia ou hiperfosfaemia, tornando o produto de cálcio e fósforo no sangue >65 mg. 2/dl:. A calcificação ocorre, por exemplo, nos órgãos internos, em torno das articulações, nos olhos, na pele, nas artérias e no músculo cardíaco. Os sais de cálcio depositados nas camadas internas e médias dos vasos sanguíneos e na placa ateromatosa rapidamente podem agravar ainda mais as lesões coronárias e agravar a esclerose vascular. Por conseguinte, precisamos de controlar activamente tanto a hiperfosfatemia como a hiperfosfatemia. Devemos também prestar atenção à prevenção da hipercalcemia, e controlar o produto de cálcio e fósforo abaixo dos 55 m92/dlz como recomendado por K/guidelines. 7. NO: Nos pacientes em diálise há um aumento da ADMA (dimetilarginina assimétrica), que é um inibidor endógeno da síntese de NO, e uma diminuição da síntese de NO. Provoca vasoconstrição e hipertensão em doentes em diálise. O aumento dos níveis sanguíneos de ADMA prevê um mau prognóstico e morte por doença arterial coronária. A inalação de óxido nítrico, actualmente utilizada clinicamente, tem o efeito de dilatar o músculo liso vascular, baixar a pressão sanguínea, aumentar o fluxo sanguíneo, baixar o colesterol, prevenir tromboses e lesões cardiovasculares. A inalação de baixas doses de NO pode dilatar o músculo liso brônquico e reduzir a hipertensão pulmonar, que é uma nova terapia para o tratamento da SDRA grave. 8, tratamento medicamentoso da síndrome coronária aguda (SCA): quando há alterações dinâmicas no ECG sT-T (com ou sem ondas Q), perfil da enzima miocárdica, CK.mb, cTnT significativamente aumentado, com ou sem dor na área anterior do coração. O ACS deve ser considerado como um diagnóstico. Neste caso, deve ser utilizada monitorização electrocardiográfica, repouso no leito, redução da actividade, oxigenação, bloqueadores B para reduzir o consumo de oxigénio do miocárdio, nitratos para expansão coronária, heparina para anticoagulação, agregação antiplaquetária, ACEI ou ARB para melhorar a remodelação do miocárdio. Os fármacos anti-agregantes plaquetários também têm o efeito de baixar os níveis de IL.6, CRP e macrofágicos da colónia e inibir a resposta inflamatória. Quando a condição o permite, a UCG, o exame do miocárdio nuclear e a angiografia coronária estão disponíveis para esclarecer a possibilidade de tratamento intervencionista. (ii) A angioplastia coronária intervencionista inclui a cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) e a dilatação percutânea transluminal do balão coronário (PTCA) e a endoprótese (STANT), estas duas últimas também conhecidas como intervenção coronária (ICP). Até à data, não existem indicações ou contra-indicações claras para a CRM e ICP apenas em doentes com insuficiência renal crónica, e todas as indicações e contra-indicações são aplicáveis à população em geral. O mesmo se aplica a doentes com insuficiência renal crónica. As indicações ideais para a ICP são: (1) má terapia medicamentosa, angina frequente ou enfarte do miocárdio recorrente, com miocárdio sobrevivente no local da lesão; (2) elevada mortalidade esperada e incidência de enfarte do miocárdio sem ICP; (3) lesões de um ou vários vasos com estenose limitada, localizadas em grandes vasos ou grandes ramos, com calcificação vascular insignificante; (4) baixo risco esperado de eventos adversos . A presença de hemorragia activa significativa antes da terapia de anticoagulação é uma contra-indicação absoluta à ICP. As contra-indicações relativas incluem tendências de sangramento, lesões coronárias anatomicamente inadequadas ou lesões de alto risco (por exemplo, vasculopatia oclusiva total crónica, vasculopatia distal difusa, estenose do caule principal esquerdo), reestenose recorrente de múltiplos vasos, vasculopatia estenótica difusa, lesões em fase terminal com forte calcificação vascular ou sobrevivência mal antecipada. A CRM pode ser mais apropriada para pacientes com angina grave, doença coronária extensiva que não é passível de colocação de stent. O PTCA é agora amplamente utilizado na prática clínica devido à sua baixa invasividade e rápida recuperação pós-operatória. A revascularização do miocárdio requer cirurgia de coração aberto, que é muito prejudicial para o corpo, e deve ser cuidadosamente considerada em pacientes com uremia que têm uma função de coagulação deficiente. Estudiosos japoneses sugerem que PTCA e stenting devem ser preferidos para a reconstrução do fluxo arterial coronário em pacientes de diálise urémica. De acordo com o acompanhamento pós-operatório de 10 pacientes de diálise urémica que foram submetidos a PTCA com colocação de stent, não houve morte durante o período perioperatório. Num caso, foram colocados quatro stents e o doente sobreviveu durante 5 anos. Acreditamos que o uso adequado de agentes de contraste, dosagem apropriada (não mais de 200 m1 por dose), atenção à hidratação antes e depois da ICP, e hemodiálise melhorada são melhores formas de prevenir o agravamento dos danos renais pelos agentes de contraste. A intervenção coronária em pacientes de diálise urémica é viável e segura, ajudando a melhorar a qualidade de sobrevivência e a reduzir a incidência de eventos cardiovasculares em pacientes urémicos. Prevenção e redução da mortalidade cardíaca. Em resumo, controlo activo e eficaz da tensão arterial, controlo da glicemia, cessação do tabagismo, manutenção do peso seco adequado, alterações do estilo de vida, aplicação de bloqueadores B, ou ARB, reguladores lipídicos de estatina, aspirina e outros medicamentos, correcção de perturbações metabólicas do cálcio e fósforo, melhoria do estado nutricional e inflamatório dos doentes em diálise de manutenção urémica, prevenindo assim as complicações cardiovasculares, reduzindo os eventos cardiovasculares e melhorando a sobrevivência dos doentes em diálise Qualidade.