I. Diagnóstico
(i) Factores de susceptibilidade
1. história médica da mãe: história de infecção durante a gravidez e o parto (por exemplo, infecção do tracto urinário, corioamnionite, etc.), colonização do canal de parto da mãe com bactérias específicas, tais como estreptococo hemolítico do grupo B (GBS), gonococo, etc.
Factores obstétricos: ruptura prematura de membranas, parto prolongado, líquido amniótico nublado ou com cheiro fétido, ambiente de parto impuro ou má desinfecção durante o parto, exames pré-natais e perinatais invasivos, etc.
3. factores fetais ou neonatais: nascimentos múltiplos, angústia intra-uterina, prematuridade, bebés mais novos do que a idade gestacional, entubação a longo prazo de artérias e veias, entubação traqueal, intervenções cirúrgicas, malversação em recém-nascidos tais como apanhar “dentes de cavalo”, apertar seios, apertar carbúnculos, etc. As infecções cutâneas em recém-nascidos tais como impetigo, dermatite das fraldas, infecções do cordão umbilical e infecções pulmonares são também causas comuns.
(Staphylococcus e Escherichia coli são os principais agentes patogénicos na China. O estafilococo coagulativo (SNC) é visto principalmente em bebés prematuros, especialmente aqueles com colocação arteriovenosa a longo prazo; o Staphylococcus aureus é visto principalmente em infecções sépticas da pele; as bactérias Gram-negativas (G-), principalmente Escherichia coli, são mais comuns em infecções pré-natais ou perinatais. As bactérias G- como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Serratia marcescens são mais comuns em crianças ventiladas mecanicamente com intubação traqueal.
(iii) Manifestações clínicas.
1. manifestações sistémicas
(1)Mudança de temperatura:Pode haver febre ou hipotermia.
(2) Menos comida, menos choro, menos movimento, má expressão facial, extremidades frias, sem ganho de peso ou crescimento lento.
(3) Icterícia: por vezes a única manifestação de sepsis, que pode progredir para a encefalopatia de bilirrubina em casos graves.
(4) Manifestações de choque: extremidades frias com manchas floridas, pulsação enfraquecida da artéria femoral, tempo prolongado de enchimento capilar, pressão sanguínea reduzida, e em casos graves, coagulação intravascular difusa (DIC).
2. manifestações sistémicas
(1) Pele e mucosas: esclerose, gangrena subcutânea, impetigo, periumbilical ou outras áreas de celulite, infecção do leito das unhas, queimaduras na pele, petéquias, petéquias, mucosas orais com lesões de colheita e corte.
(2) Sistema digestivo: anorexia, distensão abdominal, vómitos, diarreia, e em casos graves, paralisia intestinal tóxica ou colite intestinal pequena necrosante (NEC), e em fases posteriores, hepatoesplenomegalia.
(3) Sistema respiratório: falta de ar, cianose, respiração irregular ou apneia.
(4) Sistema nervoso central: facilmente combinado com meningite séptica. Os sintomas incluem sonolência, agitação, convulsões, tónus fontanela aumentado e tónus muscular das extremidades.
(5) Sistema Cardiovascular: endocardite infecciosa, choque infeccioso. Sistema hematológico: pode ser combinado com trombocitopenia e tendência a sangrar.
(6) Infecção do tracto urinário. Outros:inflamação purulenta dos ossos e articulações, osteomielite e abcessos profundos, etc.
(iv)Testes de laboratório.
1.Bacteriological exame
(1) Cultura bacteriana: Tente fazer cultura de sangue sob esterilização rigorosa antes de aplicar antibióticos, a cultura bacteriana anaeróbica deve ser feita ao mesmo tempo para suspeitas de infecção de origem intestinal, e a cultura bacteriana do tipo L deve ser feita para aqueles que utilizaram antibióticos de penicilina e cefalosporina durante muito tempo. Para suspeita de infecção pré-natal, cultivar o fluido gástrico e as secreções do canal auditivo externo dentro de 1 h após o nascimento, ou mancha de esfregaço de grama para células polimorfonucleares e bactérias intracelulares. A cultura de urina limpa pode ser obtida, se necessário. Líquido cerebroespinhal, umbilical infectado, fluido da cavidade plasmática e todas as pontas de cateteres removidas devem ser enviadas para cultura.
(2) Antigenes bacterianos patogénicos e testes de ADN: utilizar anticorpos conhecidos para detectar antigénios desconhecidos nos fluidos corporais. A imunoelectroforese convectiva, os testes de aglutinação em látex e os ensaios de imunoabsorção em cadeia enzimática (ELISA) podem ser utilizados para os antigénios GBS e E. coli K1, e são mais diagnósticos para quem utilizou antibióticos; utilizar a tipagem de reacção em cadeia da polimerase (PCR) do gene 16SrRNA, sondas de ADN, etc. As técnicas de biologia molecular são utilizadas para ajudar no diagnóstico precoce.
2.Non testes específicos
(1) Contagem de leucócitos: o sangue colhido após 12 h de nascimento é mais fiável, diminuição de leucócitos (<5×109>25×109/L; >3 d leucócitos>20×109/L).
(2) Classificação de leucócitos: imaturos/totalneutrófilos (I/T) ≥ 0,16.
(3) Proteína C-reativa (PCR): um item mais comum e sensível na fase de emergência da proteína, a inflamação pode ser aumentada 6-8 horas após o início da inflamação, ≥8μg/ml (método do sangue periférico). A precalcitonina sérica (PCT) ou a interleucina 6 (IL 6) podem ser medidas em unidades, quando disponíveis.
(4) Plaquetas ≤100×109/L.
(5) Microhemoglobina ≥ 15 mm/1h.
(E) Critérios de diagnóstico.
1. determinar o diagnóstico:com manifestações clínicas e encontrar qualquer uma das seguintes
(1) Hemocultura ou cultura estéril da cavidade corporal de bactérias patogénicas;
(2) Se as bactérias condicionalmente patogénicas forem cultivadas na amostra de hemocultura, as mesmas bactérias devem ser cultivadas com outra (porção) de sangue, ou na cavidade corporal estéril, ou na ponta do cateter.
2, diagnóstico clínico: com manifestações clínicas e qualquer um dos seguintes 1) testes não específicos ≥ 2. (2) Amostra de sangue positiva para antigénio bacteriano patogénico ou ADN.
II. tratamento.
(i) Aplicação de medicamentos antibacterianos
1. princípios gerais
(1) Diagnóstico clínico da sepsis, recolha de várias amostras antes da utilização de antibióticos, sem esperar pelos resultados do exame bacteriológico, ou seja, os antibióticos devem ser utilizados em tempo útil.
(2) De acordo com a possível fonte de bactérias patogénicas para determinar as espécies patogénicas iniciais, as bactérias patogénicas não são claras antes de se poder escolher tanto as bactérias gram-positivas (G+) como as bactérias gram-negativas (G-) antibióticos, podem usar primeiro dois antibióticos, mas devem abranger áreas diferentes, períodos diferentes têm vantagens diferentes bactérias patogénicas e espectro de resistência, selecção empírica de antibióticos.
(3) Uma vez que os resultados de sensibilidade ao fármaco, devem ser ajustados em conformidade, tentar escolher um antibiótico específico; tal como a eficácia clínica, embora os resultados de sensibilidade ao fármaco não sejam sensíveis, mas também não alterem temporariamente o fármaco.
(4) Geralmente usar injecção intravenosa, o curso do tratamento 10-14d. combinado com GBS e bactérias G causadas por meningite séptica (referida como quimobraina), o curso do tratamento 14-21d.
2.Antibiotics principalmente para bactérias G+
(1) Penicilina e penicilinas: Se a infecção for estreptocócica (incluindo GBS, Streptococcus pneumoniae, estreptococos do grupo D como Streptococcus faecalis, etc.), é preferível a penicilina G; para estafilococos, incluindo Staphylococcus aureus e SNC, a penicilina é geralmente resistente, devem ser usadas penicilinas resistentes a enzimas como benzocilina e cloxacilina (o-cloroprim).
(2) A primeira e segunda geração de cefalosporinas: a cefazolina é a melhor variedade da primeira geração de cefalosporinas, principalmente para as bactérias G+, e em parte para as bactérias G-, mas não é fácil de entrar no líquido cefalorraquidiano; a cefradina é boa para G+ e G-cocci, mas fraca para os bacilos G-. A Cefuroxima, normalmente utilizada na segunda geração, é ligeiramente mais fraca contra bactérias G+ do que a primeira geração, mas é mais estável contra G- e β-lactamase, pelo que é mais eficaz contra bactérias G-.
(3) Vancomicina: como antibiótico de segunda linha anti-G+, principalmente contra o estafilococo resistente à meticilina (MRS).
3, principalmente contra antibióticos de bactérias G-
(1) cefalosporinas de terceira geração: a vantagem da menor concentração inibitória de enterobactérias, muito fácil de entrar no líquido cefalo-raquidiano, comummente utilizado em bactérias G causadas por sepsis e quimioencefalite, mas não deve ser uma utilização empírica única deste tipo de antibióticos, porque o papel do Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes é fraco, enterocococos completamente resistente. Comummente utilizado: cefotaxima, cefoperazona (não entra facilmente no líquido cefalorraquidiano), ceftazidima (comummente utilizado na septicemia de Pseudomonas aeruginosa complicada por quimiencefalite), ceftriaxona (pode ser a primeira escolha de antibióticos para a quimiencefalite, mas cuidado quando a icterícia neonatal).
(2) Piperacilina: sensível a bactérias G e GBS, entra facilmente no líquido cefalorraquidiano.
(3) Ampicilina: Embora seja uma penicilina de largo espectro, recomenda-se a utilização de outros antibióticos para Escherichia coli porque a taxa de resistência é demasiado elevada.
(4) Aminoglicosídeos: principalmente para bactérias G, mas também bom para estafilococos, mas mau acesso ao líquido cefalorraquidiano. Amikacina é propensa a ototoxicidade e nefrotoxicidade em recém-nascidos, pelo que pode ser utilizada com precaução e não como primeira escolha se houver uma base para testes de sensibilidade às drogas e se a unidade estiver em condições de monitorizar a sua concentração sanguínea, devendo ser prestada atenção à monitorização clínica. A nethimycin tem uma baixa otoradio-nefrotoxicidade.
(5) Aminotrans: antibióticos monocíclicos β-lactam, forte efeito sobre as bactérias G, estabilidade da lactamase β, reacções menos adversas.
4.For bactérias anaeróbias: usar metronidazol.
5.Other antibióticos de largo espectro
(1) imipenem + cistatina: um novo tipo de antibiótico β-lactam (carbapenems), a maioria das bactérias G+ e G- aeróbicas e anaeróbicas têm um forte efeito bactericida, a produção de bactérias de espectro ultra-estrada β-lactamase tem uma forte actividade antibacteriana, muitas vezes como a segunda e terceira linha de antibióticos. No entanto, não atravessa facilmente a barreira hemato-encefálica e tem o efeito secundário de causar convulsões, pelo que não é recomendado para a meningite séptica.
(2) Panipenem + betametholone: outro novo antibiótico carbapenem com o mesmo espectro antibacteriano que o imipenem + cistatina.
(3) Ciprofloxacina: como droga quinolona de terceira geração, o seu efeito sobre as bactérias G excede o das cefalosporinas de terceira geração e dos antibióticos aminoglicosídeos, e tem actividade antibacteriana contra MRS, micoplasma e bactérias anaeróbias, e é a primeira escolha para o mesmo tipo de droga. Quando outros medicamentos são ineficazes e existe uma base para a sensibilidade aos medicamentos, este medicamento pode ser utilizado.
(4) Cefepime: é a quarta geração da cefalosporina, com um amplo espectro antibacteriano, sensível à G+ e G-, estável à β-lactamase, e não fácil de ocorrer mutações resistentes aos medicamentos, mas não sensível à MRS.
(ii) Remoção de focos infectados de infecção umbilical. Desinfecção local com 3% de peróxido de hidrogénio, 2% de iodo e 75% de álcool, 2-3 vezes por dia, e pomada antibacteriana sobre a pele infectada. A mucosa oral também pode ser lavada com 3% de peróxido de hidrogénio ou 0,1% a 0,3% de refinado duas vezes por dia.
(c) Manter a estabilidade do ambiente interno e externo do organismo. Por exemplo, prestar atenção ao calor, fornecimento de oxigénio, correcção do desequilíbrio ácido-base, manutenção da nutrição, equilíbrio electrolítico e estabilidade da circulação sanguínea, etc.
(iv) Aumentar a função imunológica e outras terapias. Os bebés prematuros e aqueles com infecções graves podem ser tratados com IVIG (imunoglobulina) 200-600mg/kg uma vez por dia durante 3-5 dias. Para infecções graves, a terapia de troca de sangue também pode ser utilizada.