A chave para tratar a hipertensão refratária é identificar as causas reais de resistência ao tratamento anti-hipertensivo e corrigi-las activamente, remover os factores interferentes que afectam o controlo da pressão arterial, rastrear a hipertensão secundária, utilizar uma combinação razoável de medicamentos anti-hipertensivos, e aplicar doses adequadas de diuréticos e antagonistas dos receptores de salicortina, todos eles aspectos importantes do tratamento da hipertensão refratária.
Os pacientes com hipertensão refractária tendem a ter uma pressão arterial mais elevada, maior duração da doença e mais complicações cardiovasculares e cerebrovasculares, e são a componente de maior risco de complicações graves e morte na população hipertensa. Portanto, é necessária uma avaliação e tratamento adequados da hipertensão refratária para melhorar o controlo da hipertensão e reduzir a taxa de incapacidade e morte por doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Os passos seguintes podem fornecer uma assistência útil na gestão da hipertensão refractária.
Passo 1: Determinação inicial de uma possível hipertensão refractária
Definição de hipertensão refratária As definições de hipertensão refratária de diferentes organizações académicas, que são semelhantes e podem ser utilizadas como referência.
A definição JNC7 2003: Hipertensão refratária é geralmente definida como um paciente com hipertensão arterial cuja pressão arterial não pode ser controlada aos níveis de pressão arterial alvo (<140 mmHg sistólica e <90 mmHg diastólica, <130/80 mmHg em pacientes com diabetes ou doença renal) em medições clínicas ocasionais após modificações no estilo de vida e ≥3 doses completas de medicamentos anti-hipertensivos, incluindo diuréticos, com diferentes mecanismos de acção.
A hipertensão refratária foi novamente definida na primeira declaração científica sobre o diagnóstico, avaliação e tratamento da hipertensão refratária emitida pelo Comité de Educação Profissional do Conselho de Investigação da Hipertensão, Associação Americana do Coração em 2008: o paciente está a tomar três medicamentos anti-hipertensivos com diferentes mecanismos de acção, um dos quais deve ser um diurético, e os três medicamentos foram doseados de forma óptima e a pressão sanguínea permanece acima do alvo. Se a tensão arterial está no alvo, mas ≥4 medicamentos anti-hipertensivos foram tomados ainda é definido como hipertensão refratária.
As directrizes chinesas para a prevenção e tratamento da hipertensão de 2011 definem a hipertensão refratária como uma condição na qual a tensão arterial permanece acima do alvo após uma dose adequada de uma combinação razoável de três medicamentos anti-hipertensivos (incluindo diuréticos), com base na melhoria do estilo de vida, ou na qual são necessários pelo menos quatro medicamentos para levar a tensão arterial ao alvo.
Há várias questões que frequentemente confundem os médicos de cuidados primários nas definições acima: qual é a dose ideal de uma “dose ideal” de medicação anti-hipertensiva? Quanto tempo demora a atingir o alvo antes de ser inicialmente julgado como hipertensão refractária? O conceito é bastante vago. O autor acredita que a dose ideal deve ser a dose máxima ou próxima da dose máxima na farmacopeia ou nas instruções de medicamentos (se ocorrerem reacções adversas aos medicamentos e esta dose não puder ser alcançada ou interrompida) e deve ser aplicada durante >2 semanas. Se o paciente não for adequado para diuréticos (por exemplo, pacientes com gota) mas não tiver conseguido atingir o objectivo apesar da aplicação de 3 medicamentos anti-hipertensivos que não diuréticos, o paciente deve também ser inicialmente julgado como tendo hipertensão refratária. Se os critérios acima forem cumpridos, deverá prosseguir para o próximo processo de diagnóstico.
Etapa 2: Regulação da hipertensão pseudo-refractária
Antes de se poder fazer um diagnóstico definitivo da hipertensão refratária, deve ser excluída a hipertensão pseudo-refractária. A hipertensão pseudo-refractária inclui principalmente: medição incorrecta da tensão arterial devido a problemas técnicos na operação de medição da tensão arterial, má cooperação do paciente, e hipertensão de pelagem branca.
A medição incorrecta da tensão arterial deve seguir as condições e procedimentos especificados nas directrizes para o tratamento da hipertensão. Para uma medição adequada da tensão arterial, evite fumar e tomar café antes de medir a tensão arterial e descanse tranquilamente durante 5 minutos antes de colocar o braço ao mesmo nível que o coração e escolher o tamanho correcto da algema (Nota: o problema das algemas é simples mas não fácil de resolver, e poucos hospitais na China estão actualmente equipados com diferentes tipos de algemas esfigmomanométricas).
Má adesão do paciente A má adesão do paciente é também uma causa comum de hipertensão pseudo-refractária, descontinuação intermitente da medicação, redução da medicação, etc. O não cumprimento dos conselhos médicos ao ponto de não cumprimento da tensão arterial, etc., não é difícil de identificar através da elaboração de história detalhada.
A hipertensão de camada branca é também a causa mais comum de hipertensão pseudo-refractária. A hipertensão de camada branca é responsável por uma maior proporção de hipertensão refratária, aproximadamente 20% a 30%, do que a hipertensão geral, pelo que cada paciente com tensão arterial incidental consistente com a hipertensão refratária deve ser monitorizado durante 24 horas para evitar o tratamento excessivo da hipertensão de camada branca.
Se a pseudo-hipertensão for excluída, o paciente pode avançar para o passo seguinte.
Passo 3: Identificar e melhorar os factores que não conduzem ao controlo da tensão arterial
Há muito que se reconhece que mesmo quando os doentes aderem a um regime razoável e regular de medicação anti-hipertensiva, há muitos factores que podem afectar a eficácia da terapia anti-hipertensiva e manifestar-se como maus resultados.
A obesidade é uma causa muito comum de hipotensão, e a obesidade pode ter um impacto metabólico significativo se a gordura se acumular principalmente na parede abdominal e na cavidade, conhecida como obesidade ‘central’ ou ‘centrípeta’. A obesidade central é um dos factores de risco mais importantes para muitas doenças crónicas. As pessoas com um índice de massa corporal (IMC) de ≥24 kg/m2 têm três a quatro vezes mais probabilidades de desenvolver hipertensão do que aquelas com um peso normal (IMC=18,5 a 23,9 kg/m2). A obesidade é comum em doentes com hipertensão grave. A obesidade leva a um aumento da dose e quantidade de medicamentos anti-hipertensivos necessários e à dificuldade em atingir os objectivos de tensão arterial. Portanto, a obesidade é uma característica comum dos pacientes com hipertensão refractária, e o controlo e exercício adequados da dieta podem ajudar a reduzir o peso.
Consumo de álcool O consumo excessivo de álcool é também uma causa de hipertensão refratária, e a pressão sanguínea cairá gradual e facilmente para o normal quando a quantidade de álcool consumida for reduzida.
Dieta com alto teor de sódio Alguns estudiosos têm realizado observação clínica de tratamento com baixo teor de sódio para alguma hipertensão refratária, limitando estritamente o consumo de sal a <3g/dia, o que não só se refere ao sal de mesa, mas também inclui condimentos que contêm sal, tais como MSG e molho de soja, e alimentos que contêm sal, tais como presunto e carne de almoço, o teor de sal dos produtos conservados, bem como o teor de sal natural nos alimentos, tais como arroz, macarrão, vegetais e frutas contêm cerca de 0,05g de sal quando calculado em unidades de 100g. Após alguns dias com uma dieta pobre em sal, a dosagem de medicamentos anti-hipertensivos pode ser reduzida ou mesmo interrompida.
Fumar também pode reduzir a eficácia dos medicamentos para baixar a tensão arterial; ansiedade crónica ou stress, dor crónica, e falta de sono podem tornar difícil o controlo da tensão arterial.
Reduzir ou descontinuar os medicamentos que afectam a tensão arterial. Tomar um historial médico para descobrir se estão a ser utilizados quaisquer medicamentos que estejam a causar um aumento da tensão arterial. Os medicamentos que podem aumentar a pressão arterial incluem alcaçuz, contraceptivos orais, esteróides, AINEs, cocaína, anfetaminas, eritropoietina e ciclosporina. A análise específica é a seguinte: (i) os AINE prejudicam o efeito diurético dos iões de sódio e também inibem a acção das prostaglandinas, e têm um efeito contra a taquicinina e os inibidores da enzima de conversão (ACEI), especialmente o captopril. (ii) Os contraceptivos orais, estrogénios e progesterona também podem aumentar a pressão arterial. (iii) As hormonas adrenocorticotrópicas podem promover a retenção de água e sódio, reduzindo assim os efeitos dos diuréticos e outros medicamentos anti-hipertensivos. ④Psychiatric os medicamentos, incluindo os antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase, podem causar hipertensão refratária ao contrariar os efeitos anti-sintéticos dos medicamentos anti-hipertensivos. ⑤ A eritropoietina e a ciclosporina em doentes com insuficiência renal em fase terminal podem causar um aumento da pressão arterial e hipertensão refratária. (6) O abuso de cocaína, anfetaminas e esteróides catabólicos pode levar a um aumento e refractário da pressão arterial. (vii) A aplicação clínica de alcaçuz é mais comum, tais como comprimidos compostos de alcaçuz ou combinações castanhas para a tosse. Os principais componentes do alcaçuz são o ácido glicirretínico e o ácido glicirrízico, ambos podendo levar à acumulação de glicocorticóides no corpo, causando retenção de sódio e água e aumento da pressão sanguínea. O ácido glicirretínico pode levar a uma diminuição do potássio no sangue e pode também aumentar a resistência vascular, com a combinação destes factores a levar a um aumento da pressão sanguínea. (8) Outros medicamentos, alguns dos quais podem aumentar directamente a pressão arterial (por exemplo, efedrina, epinefrina) e alguns dos quais interferem com o efeito anti-hipertensivo (por exemplo, colestiramina).
Se a melhoria do estilo de vida, redução ou descontinuação de medicamentos que interferem com o efeito de redução da tensão arterial não facilitam o controlo da tensão arterial, passar ao passo seguinte.
Passo 4: Procura de provas de hipertensão secundária
Pensava-se anteriormente que a hipertensão secundária era responsável por 5% da população hipertensa, mas com os avanços nas técnicas de diagnóstico, cada vez mais a hipertensão secundária está a ser diagnosticada. Hipertensão secundária comum: síndrome de hipoventilação da apneia do sono, doença renal substancial, aldosteronismo primário, estenose da artéria renal, depressão, ansiedade e pânico. Menos comuns são: feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperparatiroidismo, constrição aórtica, etc.
Nesta etapa, os hospitais de cuidados primários não estão em posição de identificar “provas definitivas”, mas podem fazer juízos preliminares, por exemplo: (1) se um paciente hipertenso for ineficaz com medicação anti-hipertensiva convencional ou se também houver consumo excessivo de álcool e noctúria; especialmente se houver manifestações clínicas como hipocalemia espontânea e paralisia periódica; ou se a hipocalemia for facilmente induzida pelo uso de diuréticos destruidores de potássio. O aldosteronismo primário deve ser altamente suspeito. A síndrome da apneia do sono é caracterizada pelo ronco, apneia e sonolência diurna. O feocromocitoma caracteriza-se por aumentos paroxísticos da pressão arterial, palpitações, suores excessivos e dores de cabeça. (iv) A síndrome de Cushing apresenta-se com a face da lua cheia, obesidade centrípeta, linhas de pele roxas e costas de búfalo. ⑤ A estenose aórtica pode ser julgada pelas diferenças de pressão arterial nas extremidades superior e inferior e pelos murmúrios sistólicos. (6) O diagnóstico de hipertensão refratária devido a ansiedade, depressão e pânico não é fácil, e episódios de tensão arterial elevada devido a ataques de pânico em particular são altamente diagnósticos de feocromocitoma. Alguns eventos exógenos podem passar despercebidos, e muitas vezes as pessoas não fazem ligações causais entre eventos que se prolongam por décadas, levando a maus resultados de diagnóstico a longo prazo. Por conseguinte, é necessária uma história cuidadosa, e os médicos de cuidados primários têm uma vantagem a este respeito.
Na maioria dos casos é necessário um encaminhamento para um hospital de nível superior para confirmação do diagnóstico. Se, após exame cuidadoso, a hipertensão secundária puder ser excluída, o diagnóstico de hipertensão refractária pode ser confirmado e o paciente pode prosseguir para o passo seguinte.
Passo 5: Optimizar o plano de tratamento anti-hipertensivo e administrar o medicamento cientificamente
Os diuréticos são a pedra angular do tratamento porque a sobrecarga de volume é uma ocorrência comum na hipertensão refratária. Estudos sugerem que a modificação diurética (adição de 1 diurético, aumento da dose de um diurético ou alteração do tipo de diurético de acordo com o nível de função renal) pode fazer baixar a pressão arterial em mais de 60% dos casos de hipertensão refratária. Para pacientes com função renal normal, a dose inicial efectiva de diuréticos tiazídicos é de 12,5 mg/dia, aumentando para 50 mg/dia para alguns pacientes podem conseguir uma maior redução da pressão arterial. Se o doente tiver insuficiência renal crónica, podem ser utilizados diuréticos de laço.
A maioria dos pacientes requer uma combinação de um inibidor do sistema renina-angiotensina (RAS), um antagonista do cálcio (CCB) e uma dose adequada de diurético, cada um com uma dose adequada (especialmente em pacientes obesos) e com uma frequência adequada. À combinação acima referida, também pode ser adicionado um tipo diferente de CCB, por exemplo, um diltiazem de acção prolongada sobre um comprimido de libertação controlada de nifedipina, que pode baixar ainda mais a tensão arterial. A combinação de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI) e antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARB) não é defendida, uma vez que a combinação destes dois medicamentos não sinergiza significativamente com os medicamentos anti-hipertensivos, não reduz ainda mais os eventos cardiovasculares e renais em comparação com a monoterapia, e tem aumentado os efeitos adversos. Estudos também demonstraram que o efeito sinergético anti-hipertensivo da combinação de inibidores de renina e ARBs também não é significativo. Por conseguinte, o bloqueio duplo do sistema RAS não é recomendado no tratamento de pacientes com hipertensão refractária.
Administração de antagonistas dos receptores de corticosteróides salinos Aldosterona é o corticosteróide salino mais potente do corpo e desempenha um papel importante no desenvolvimento da hipertensão refratária. Estudos demonstraram que a adição de espironolactona, um antagonista dos receptores de corticosteróides salinos, pode baixar significativamente a pressão arterial em pacientes com hipertensão refratária que são obesos e têm apneia do sono combinada. Foi também demonstrado que a combinação de espironolactona com doses adequadas de diuréticos tiazídicos ou diuréticos semelhantes a tiazídeos resultou na maior eficácia no tratamento da hipertensão refratária e reduziu os efeitos adversos da hipercalemia induzida por espironolactona. A amilorida, outro antagonista dos receptores de corticosteróides salinos que bloqueia os canais epiteliais de sódio, também pode ser utilizada para tratar a hipertensão refratária, mas é um diurético de armazenamento de potássio e ainda carrega um risco de hipercalemia. É necessária uma estreita monitorização do potássio sanguíneo se o doente tiver a função renal afectada com amilorida, especialmente em combinação com uma ARB ou ACEI.
Se os medicamentos anti-hipertensivos orais não alcançarem o objectivo, podem ser administrados em combinação com medicamentos anti-hipertensivos contínuos intravenosos, como o nitroprussiato de sódio, cuja dose é ajustada de acordo com a pressão sanguínea. Concentrações de aldosterona plasmática. A hemodiálise de baixo teor de cálcio combinada com a hemoperfusão pode reduzir significativamente a concentração de endotelina, angiotensina II, hormona paratiróide (PTH) e outras substâncias hipertensivas, o que tem um efeito significativo na redução da tensão arterial e pode reduzir o uso de fármacos anti-hipertensivos nos doentes; além disso, ao encontrarmos doentes com hipertensão refratária na prática clínica, para além de compreendermos se têm medições inexactas, medicação irregular, uso de fármacos que afectam a tensão arterial e hipertensão secundária, devemos também A utilização de terapia de biofeedback, como o aconselhamento psicológico, pode ajudar a controlar a tensão arterial de forma ideal.