Objectivo Investigar a eficácia da trombólise local da uroquinase no tratamento da trombose da fístula arteriovenosa em doentes com hemodiálise, os factores que afectam o tratamento e o regime trombolítico. Métodos Em 28 pacientes de hemodiálise com trombose da fístula arteriovenosa, foi administrada uma injecção percutânea local de uroquinase com uma média de (49,82±25,46) milhões de u para a trombólise local. Antes e depois do tratamento, foi realizado um exame ultra-sónico da cor vascular, foram medidos o funcionamento do fígado e dos rins, o tempo de protrombina (TP) e o fibrinogénio plasmático (Fib), e foram observados efeitos adversos. Resultados Foram realizados 44 tratamentos trombolíticos em 28 pacientes, e 32 pacientes foram trombolizados (72,7%). O tempo para trombose foi significativamente mais curto nos casos de trombólise do que no grupo de trombólise falhada, e a incidência de trombose de parede foi significativamente mais elevada no grupo de trombólise falhada do que no grupo de trombólise falhada. A incidência de re-embolismo no grupo da trombólise esteve relacionada com o incidente de trombose colateral e a doença original, e a incidência de re-embolismo foi maior em doentes diabéticos do que em doentes não diabéticos. A incidência de re-embolismo em doentes diabéticos foi superior à de doentes não diabéticos. 81,3% dos doentes do grupo de trombólise tinham a dosagem de uroquinase ≤600,000 u, 96,9% dos doentes tinham trombólise ≤36 h, e um caso tinha trombólise após 72 h. Dois casos no grupo de trombólise tinham re-embolismo 16-48 h após a trombólise, e foram re-embolizados após o gotejamento de uroquinase ter sido dado novamente. Os efeitos secundários comuns da trombólise da uroquinase foram hemorragia subcutânea, epistaxe e hemorragia gengival, cuja incidência foi muito baixa, e não foram observadas complicações graves tais como hemorragia gastrointestinal ou cerebral. Conclusão A lise uroquinase de trombo de acesso à diálise é simples e menos invasiva, com uma taxa de sucesso de 72,7%, e tem um alto valor de aplicação clínica. O efeito da trombólise está relacionado com o tempo de formação de trombos, a presença de trombos anexos e diabetes mellitus. A quantidade de uroquinase utilizada para trombólise não deve exceder 600.000 u. O tempo de trombólise deve ser dentro de 24 h da embolização interna da fístula e não mais de 36 h. O tempo de observação da trombólise deve ser superior a 72 h. A uroquinase e a terapia de manutenção de baixa heparina molecular após trombólise podem prevenir embolias recorrentes após trombólise. A principal causa de falência da fístula arteriovenosa em doentes com hemodiálise é a trombose da fístula arteriovenosa. No passado, o tratamento usava principalmente a fistulotomia endovascular arteriovenosa para recuperar o embolismo, e depois a fistuloplastia endovascular arteriovenosa, que tinha uma eficácia clara mas causava grandes danos aos vasos e a muitos vasos abandonados. Nos últimos anos, a trombólise percutânea do cateter, a trombectomia do cateter balão, a angioplastia endovenosa e a endoprótese foram desenvolvidas para tratar a trombose da fístula arteriovenosa [1, 2], que é menos invasiva e mais eficaz, mas mais dispendiosa e complicada de realizar. Desde os anos 80, a utilização da uroquinase para o tratamento da trombose da fístula arteriovenosa tem sido relatada na literatura, mas os resultados e protocolos de tratamento têm sido inconsistentes [3, 4, 5], e os protocolos de prognóstico e acompanhamento do tratamento raramente têm sido relatados. Neste artigo, revimos e analisámos os dados clínicos de 44 casos de trombose de fístula arteriovenosa tratados com injecção local de uroquinase em 28 pacientes de hemodiálise admitidos no nosso hospital de Janeiro de 2002 a Fevereiro de 2007 para investigar a eficácia, quantidade de uroquinase necessária para a trombólise, prognóstico, factores influenciadores e opções de tratamento da injecção local de uroquinase no tratamento da trombose de fístula arteriovenosa. I. Foram registados 28 pacientes com trombose da fístula arteriovenosa tratados com uroquinase local, todos eles pacientes de hemodiálise de manutenção no nosso hospital. 44 casos de trombose endovascular foram registados, todos eles diagnosticados por ultra-som vascular e confirmação clínica. Os critérios diagnósticos da trombose da fístula interna[2] foram: ausência de sopro da fístula interna na auscultação clínica, ausência de tremor à palpação, interrupção do fluxo sanguíneo na ecografia, e presença de trombose da fístula interna. 28 doentes não tinham hemorragia activa ou tendência a sangrar, nenhuma doença hepática activa, nenhuma hipertensão grave, e a pressão sanguínea mantida a 94-180/65-100 mmHg. II. Metodologia Método da trombose da fístula interna: 100.000 u de uroquinase em soro fisiológico a Se a pressão local na extremidade da fístula for demasiado grande e o paciente estiver com dores, a agulha pode ser substituída por uma a 2,0 cm acima da extremidade arterial do trombo, com a ponta da agulha apontada para o lado da fístula, e bombeada dentro de 0,5h. Se 500.000 uroquinase for lisada durante o bombeamento, continuar a bombear através de 500.000 uroquinase e continuar com 100.000 u/d de uroquinase 24 h após o bombeamento durante 7 dias, e dar heparina subcutânea baixa molecular 40 mg/12 h, depois mudar para heparina baixa molecular 40 mg/d após 3 dias, por um total de 5-7 dias. Se não houver lise após a bomba de uroquinase 500.000, a uroquinase 100.000 u/d é administrada 24 horas mais tarde como IV durante 1-3 dias e a heparina molecular baixa 40mg/12h durante 3 dias, se ainda não houver lise, a droga é parada. Critérios para trombólise de fístula endovascular: fístula endovascular com sopro audível, tremor palpável, fluxo de sangue contínuo através de fístula endovascular em ultra-sons, pelo menos 1 sessão de diálise pode ser concluída após a trombólise, fluxo de sangue acima de 180 ml/min. Critérios diagnósticos para falha de trombólise da fístula endovascular: 1. 100.000 uroquinase por via intravenosa seguida de 500.000 uroquinase bombeada e ainda sem lise, depois 24h mais tarde 100.000 uroquinase/dIV durante 1-2 dias e 40mg de baixa heparina molecular/12h durante até 3 dias, ainda sem sopro vascular na fístula endovascular, sem fluxo contínuo de sangue através da fístula endovascular na ecografia; 2. 2. embora não se ouça qualquer sopro vascular na fístula endovascular e haja fluxo contínuo de sangue através da fístula no ultra-som vascular, o fluxo de sangue através da fístula durante a diálise é inferior a 150 ml/min. Em ambos os casos, a fístula endovascular falhou em mentir. III. Análise estatística Os dados de medição foram expressos como média± desvio padrão (‘x±s), o teste t foi usado para comparação entre grupos, o teste t’ foi usado para método de aproximação para duas pequenas amostras com variância irregular, e o cálculo exacto da probabilidade e método de descrição estatística foram usados para comparação de dados de contagem, com 4 casos de hematoma subcutâneo acima de P600.000u e 2 casos de epistaxe e 1 caso de hemorragia gengival, sem hemorragia gastrointestinal e complicações graves, tais como hemorragia cerebral. Os detalhes são apresentados nas Tabelas 1 e 2. O tempo necessário para a trombólise da uroquinase: 68,8% dos casos lisados em 12h, 75,0% em 24h, 84,4% do total de casos lisados em 36h, apenas 1 caso novo lisado entre 36 e 48 horas, 3 casos (9,4%) lisados entre 48 e 60h, nenhum caso novo lisado entre 60 e 72h, e apenas 1 caso (3,4%) lisado em 72h. Houve apenas um caso (3,1%) de aumento no número de casos de lise para além das 72h. Como a meia-vida da uroquinase é de 15 minutos e o efeito da uroquinase desaparece basicamente após 24 horas, este grupo optou por continuar a dar uroquinase 100.000u + salina 100ml 24 horas após o fim do bombeamento da uroquinase para consolidar a eficácia e prevenir a formação de trombos novamente após a lise. Num caso, a dosagem de uroquinase foi aumentada para 900.000 u e a trombólise não foi concluída até 72 h. A trombólise foi concluída 1 dia depois (97 h) após a interrupção da uroquinase e baixa heparina molecular. Em quatro casos, a uroquinase e a heparina molecular baixa foram descontinuadas após lise secundária com uroquinase, e num caso, a embolia foi reocluída 16 h após lise, e a uroquinase foi administrada por via intravenosa novamente antes da lise. Nos 24 casos tratados com uroquinase e baixa heparina molecular após lise, apenas um caso foi re-embolizado 48 h após lise e foi recanalizado após gotejamento de uroquinase. Prognóstico e factores de influência Quinze dos 32 doentes lisados não se re-embolizaram desde a lise, e 17 casos re-embolizaram (53,1%). O tempo de re-embolização variou de 0,25 a 26 meses após a lise, com uma média de 7,375±9,24 meses. Dos 32 casos de embolização, a trombólise da uroquinase foi realizada nas 24 horas após a embolização em 30 casos (93,8%), e apenas um caso (3,1%) foi trombolizado entre 24 e 36 horas após a embolização. O tempo para a formação de trombos foi significativamente mais curto no grupo da trombólise do que no grupo falhado. A incidência de trombose de parede foi significativamente mais elevada no grupo de falha de trombólise do que no grupo de trombólise. A incidência de re-embolismo no grupo da trombólise estava relacionada com o incidente de trombose do apêndice e a doença original, e a incidência de re-embolismo era mais elevada em doentes diabéticos do que em doentes não diabéticos. A incidência de re-embolismo foi maior em doentes diabéticos do que em doentes não diabéticos. Discussão Desde o início dos anos 80, quando estudiosos estrangeiros relataram pela primeira vez o uso da trombólise uroquinase no tratamento da trombose endovascular, houve sucessivos relatos na literatura sobre a aplicação local da trombólise uroquinase no tratamento da trombose endovascular arteriovenosa, com taxas de sucesso variando entre 30% e 70% [3, 4, 5]. A uroquinase é uma protease serina produzida por células epiteliais renais tubulares humanas, que pode especificamente clivar a ligação peptídeo entre arginina na posição 560 e valina na posição 561 no fibrinogénio plasmático, activando o fibrinogénio e convertendo-o em enzima fibrinolítica, hidrolisando assim a fibrina e dissolvendo o trombo. Nos últimos anos, alguns estudiosos na China relataram a aplicação local da trombólise da uroquinase no tratamento da trombose da fístula arteriovenosa [6, 7], com efeitos claros, mas poucos estudos sobre a dose de uroquinase utilizada para a trombólise, o tempo utilizado para a trombólise, os factores influenciadores, a re-embolização e o prognóstico foram relatados. Neste estudo, os dados clínicos de 28 casos de 44 casos de trombólise percutânea da uroquinase local para o tratamento da trombose da fístula arteriovenosa foram revistos e analisados, e os resultados mostraram que o efeito da trombólise percutânea da uroquinase local para o tratamento da trombose da fístula arteriovenosa era claro. No grupo da trombólise, 71,9% e 81,3% do total de casos de trombólise foram realizados com dosagem de uroquinase ≤500,000 u e ≤600,000 u respectivamente, enquanto apenas 18,7% e 8,6% dos casos foram recanalizados quando a trombólise foi continuada com uroquinase até 700,000 e 800,000 u. A complicação comum da trombólise percutânea local da uroquinase para trombose da fístula arteriovenosa é o hematoma subcutâneo. 6 casos de hematoma subcutâneo ocorreram em 44 casos de trombólise neste grupo, incluindo 4 casos de hematoma subcutâneo, 2 casos de epistaxe e 1 caso de hemorragia gengival com a dosagem de uroquinase e tempo de trombólise mais longo. Não foram observadas complicações graves, tais como hemorragia gastrointestinal neste grupo. A literatura anterior relatou que a dose trombolítica da uroquinase se situa principalmente entre 250.000 e 500.000 u. No entanto, no presente estudo, apenas 34,4-71,9% dos casos foram trombolizados com sucesso em doses entre 250.000 e 500.000 u, o que é diferente da literatura [8, 9]. Portanto, o presente estudo recomenda que a dose de uroquinase utilizada para a trombólise da embolia da fístula arteriovenosa não deve exceder 600.000 u a partir dos resultados da trombólise e efeitos secundários, e que as complicações causadas pelo aumento da dose de uroquinase podem ser evitadas. Dos 32 doentes que foram trombolizados, 75,0% foram trombolizados em 24 h, 84,4% foram trombolizados em 36 h, e apenas um caso foi trombolizado entre 36 e 48 h. De acordo com o método de trombólise neste estudo, a quantidade de uroquinase utilizada durante 17,2 a 41,5 h foi de 600.000 u, e a quantidade utilizada durante 48 a 65,5 h foi de 700.000 u. Ou seja, a taxa de lise foi de 75,0% quando a quantidade de uroquinase utilizada a 24 h foi de 600.000 u. A quantidade de uroquinase utilizada a 36 h não aumentou, mas o número de casos lisados aumentou para 84,4%, sugerindo que em doentes com insuficiência renal crónica O metabolismo prolongado da uroquinase em doentes com insuficiência renal crónica, o efeito continuado da uroquinase após a interrupção da uroquinase, e possivelmente o metabolismo prolongado da uroquinase levou a um aumento do número de casos de lise entre 24 e 36h sem um aumento da dosagem de uroquinase. A duração da trombólise foi aumentada para 700.000 u a 43h, mas nenhum caso novo foi lisado. Por conseguinte, recomenda-se que a duração da trombólise com uroquinase seja limitada a 36h, e a quantidade de uroquinase utilizada a 36h foi de 600.000 u, o que é consistente com a dose recomendada. A literatura relata que o efeito da uroquinase não se intensifica com o aumento da dose[4] e os resultados deste trabalho diferem da literatura. Houve um caso de lise após 72h nos nossos dados, pelo que se recomenda que a lise de uroquinase seja observada por mais de 72h e que a diálise de acesso vascular temporário seja preferencialmente utilizada para evitar danos na fístula endovascular recentemente lisada devido à punção. Nos nossos dados, houve um caso em que a dosagem de uroquinase foi de 900.000 u e ainda não passou. Após parar a uroquinase e a heparina molecular baixa durante 1 dia, o paciente foi lisado às 97h, sugerindo que existem diferenças individuais na resposta à uroquinase. No nosso estudo, houve 4 casos em que a uroquinase e a baixa heparina molecular foram paradas após lise com uroquinase, entre os quais 1 caso foi re-embolizado 16h após lise e foi re-embolizado após gotejamento de uroquinase; enquanto apenas 1 dos 24 casos tratados com uroquinase e baixa heparina molecular após lise foi re-embolizado 48h após lise e foi re-embolizado após gotejamento de uroquinase. Isto sugere que o tratamento de manutenção com uroquinase e baixa heparina molecular após lise é necessário para evitar o re-embolismo imediatamente após a lise. No nosso estudo, escolhemos continuar a uroquinase 100.000 u + 100 ml de soro fisiológico durante 7 dias e a heparina molecular baixa durante 3 dias 24 h após o fim do bombeamento da uroquinase para consolidar a eficácia e evitar a re-embolização nos casos lisados. Em 32 casos, 93,8% do número total de casos foram estrangulados nas 24 horas seguintes à embolização, e 1 caso (3,1%) foi estrangulado com 36 horas de embolização, e nenhum caso novo foi estrangulado entre 36 e 48 horas. Portanto, recomenda-se que o momento da trombólise das fístulas internas seja de preferência dentro de 24 h de embolização e não mais de 36 h. A trombólise tópica da uroquinase por si só não é recomendada para doentes com embolização de fístulas internas por mais de 36 h. A análise dos factores que influenciam a eficácia da trombólise mostrou que o efeito da trombólise era independente da duração da utilização da fístula endovascular, da idade, do sexo e da duração da diálise. Os pacientes com hemodiálise diabética representaram 76,47% dos casos de re-embolização da fístula arteriovenosa e 26,67% dos casos sem re-embolização, indicando que os pacientes com diálise diabética correm um risco elevado de embolização da fístula arteriovenosa e são propensos a re-embolização após a lise com um mau prognóstico. Nos nossos dados, 53,13% dos casos lisados tiveram re-embolismo, indicando que o re-embolismo pode ocorrer após lise de uma fístula arteriovenosa e que a incidência do re-embolismo é elevada. Dos 32 casos de trombólise bem sucedidos, 19 casos foram confirmados como tendo trombose de parede e 13 destes casos tiveram re-embolismo após lise (68,42%), enquanto apenas 3 dos 13 casos sem trombose de parede tiveram re-embolismo (23,08%), pelo que a incidência de re-embolismo após lise foi significativamente maior em doentes com trombose de parede do que naqueles sem trombose de parede (P