A colocação de drenos abdominais após a cirurgia abdominal é um meio importante para prevenir complicações pós-operatórias e tratar algumas desordens cirúrgicas, mas é também uma técnica controversa. Por um lado, a colocação de drenos abdominais facilita a drenagem ou expulsão de líquidos (incluindo sangue, pus, exsudado inflamatório, bílis, secreções, etc.) que se acumulam na cavidade abdominal; por outro lado, contudo, os drenos abdominais também aumentam as hipóteses de fístulas gastrointestinais, aderências intestinais, infecções abdominais, etc.
I. Mecanismo de acção do tubo de drenagem abdominal para drenagem
O mecanismo de acção é que o fluido na cavidade superior do corpo flui através do tubo de drenagem para a cavidade inferior do saco de drenagem. A condição é que a pressão na cavidade do corpo seja igual à pressão no saco de drenagem e que o orifício no tubo de drenagem não seja exposto à superfície do fluido.
II. Tipos de drenagem abdominal
De acordo com o objectivo de colocar drenos abdominais, estes podem ser divididos em drenos terapêuticos e profilácticos.
1. drenos terapêuticos: uma doença infecciosa: por exemplo, abcessos hepáticos, abcessos abdominais/pélvicos; drenos biliares colocados para cirurgia de doenças hepatobiliares: drenos biliares externos temporários ou permanentes para icterícia obstrutiva; tubos em T para a doença dos cálculos biliares ou estrangulamentos biliares; tubos de gastrostomia c para nutrição enteral após cirurgia gastrointestinal, etc.
2, tubo de drenagem profilática: cirurgia abdominal como a cirurgia radical para o cancro gástrico, cirurgia radical para o cancro colorrectal, hepatectomia e pancreaticoduodenectomia, etc., colocada na cavidade abdominal, cavidade pélvica ou drenagem subdiafragmática, traumatismo abdominal grave, infecção e outros tubos de drenagem pós-operatória colocados. O objectivo é prevenir a acumulação de líquidos na cavidade abdominal e reduzir a ocorrência de infecções abdominais, e facilitar a detecção precoce de complicações pós-operatórias tais como hemorragia activa, fístula intestinal, fístula biliar e infecções abdominais, de modo a facilitar o tratamento precoce.
III. Indicações para a drenagem abdominal
Drenagem terapêutica: um abcesso confinado, derrame patológico, etc.; fístula b gastrointestinal; c para aliviar a compressão tensional, por exemplo, acumulação de gás, fluido ou edema de tecido, etc.
Drenagem profiláctica: aplica-se quando, apesar do tratamento cirúrgico, é susceptível de infecção secundária, hemorragia, fístula gastrointestinal, acumulação de fluidos, acumulação de gás, etc.
IV. Precauções para a drenagem abdominal
A escolha do método de drenagem e do tipo de material de drenagem deve ser determinada pela natureza da doença e pela situação durante a operação. Se o tracto intestinal não estiver preparado antes da cirurgia, se houver inflamação significativa, cicatrização, edema ou isquemia nos tecidos suturados ou anastomosados para cirurgia gastrointestinal, se for difícil evitar a ocorrência de fístulas, ou se o tecido necrótico não for completamente removido após cirurgia de trauma, a drenagem deve ser colocada e a aspiração fechada é geralmente apropriada. A pancreatite necrosante aguda deve ser totalmente drenada durante a cirurgia, tanto para o tratamento como para prevenir uma maior necrose do pâncreas.
2. geralmente, a extremidade interna do tubo de drenagem deve ser colocada no fundo da ferida ou perto do local onde a drenagem é necessária, e na cirurgia gastrointestinal deve ser colocada perto da anastomose. Caso contrário, a drenagem não será adequada e uma cavidade morta permanecerá.
3, o tubo de drenagem não é geralmente da incisão original para fora, mas sim da incisão junto a outro buraco para sair do corpo, de modo a não contaminar toda a incisão e complicar a infecção.
4, o tubo de drenagem deve ser fixado com firmeza para evitar que o tubo de drenagem escorregue para fora da incisão ou caia dentro do corpo. O tubo de drenagem é normalmente fixado à pele com suturas.
5. ao suturar o tecido, tenha cuidado para não coser o tubo de drenagem no tecido mais profundo, caso contrário será difícil remover o tubo de drenagem suavemente.
6.After a operação, a drenagem deve ser mantida aberta e o bloqueio no tubo de drenagem deve ser imediatamente removido.
7) A quantidade, cor e cheiro do líquido de drenagem deve ser observada em detalhe após a cirurgia para determinar a regressão da doença.
V. Indicações para a remoção de tubos de drenagem
O tempo de remoção do tubo de drenagem é geralmente determinado pelas diferentes indicações de drenagem e pela quantidade de drenagem. Se for removida demasiado cedo, a secreção não drenará adequadamente e reacumulará. Se for removida demasiado tarde, a hipótese de infecção aumenta, afectando a cicatrização da ferida e até criando outras complicações.
(a) Drenagem do sangue da cavidade corporal para cirurgia asséptica: Geralmente, na cavidade corporal, a drenagem profiláctica pode ser removida de uma só vez dentro de 24 a 48 horas após a cirurgia se o exsudado (sangue) tiver parado ou o fluxo de drenagem for inferior a 30 a 50 ml/d. Deve ser removido por rotação e afrouxamento do tubo de drenagem para o separar dos tecidos circundantes e depois removê-lo para fora. Se houver uma obstrução, não puxar com força para evitar a quebra, mas esperar até ao dia seguinte para a remover, especialmente se houver uma drenagem interna fixa. Se houver vários esgotos, estes podem ser removidos por fases.
(ii) Drenagem de abcessos: quando a cavidade de abcessos é reduzida e o fluxo de drenagem é significativamente reduzido para menos de 10 ml/d, os tubos de drenagem finos podem ser substituídos ou gradualmente removidos de modo a que a ferida seja preenchida com tecido de granulação para evitar a cicatrização prematura da camada cutânea. Por vezes, podem ser utilizadas imagens de raios X ou ultra-sons, TC ou RM para ver se a cavidade do pus desaparece antes de decidir se o tubo de drenagem pode ser removido.
(c) A drenagem perto das suturas cirúrgicas do fígado, bílis, pâncreas, duodeno e vias urinárias é geralmente retida até 5-7 dias após a cirurgia, quando toda a drenagem pára e pode ser removida.
(d) Tubo de descompressão gastroduodenal: geralmente retirado 2-5 dias após a cirurgia, as indicações para a retirada do tubo.
A quantidade de sucção é reduzida, não há distensão abdominal óbvia, e não há distensão abdominal após o tubo ser pinçado.
2. o movimento intestinal é restaurado e os sons intestinais são normais.
3.Anal descarga, ou defecação.
(e) Tubo de drenagem biliar comum: geralmente removido 2 ~ 3 semanas após a cirurgia. Dois pontos devem ser esclarecidos no momento da remoção.
(i) não há infecção no canal biliar.
(ii) o canal biliar distal comum está livre de obstrução. As indicações para a remoção são
1. temperatura corporal normal, icterícia reduzida, bílis clara, sem resíduos floculentos ou de pedra, sem glóbulos de pus no exame microscópico.
2. a drenagem biliar diminui de dia para dia e a cor fecal é normal.
3.Drainage tubo elevado e pinçado durante três dias, sem distensão abdominal superior direita e desconforto, sem febre e icterícia.
4.Cholangiography: 20~60ml de solução de iodeto de sódio a 12,5% é injectado a partir do tubo de drenagem. O exame de raio-X prova que não há obstrução na extremidade inferior do tubo biliar comum e que não existe pedra. Ou o exame de ultra-som B da conduta biliar em forma de T é normal. Após a extracção, a ferida é coberta com gaze de vaselina para a mudança de penso e cicatrizará dentro de cerca de uma semana. Se a operação for limitada à exploração de um canal biliar comum ou à extracção de pedras, o tubo de drenagem pode ser removido cerca de 10 dias após a operação. Se o tracto biliar estiver gravemente infectado ou se houver pedras residuais no canal hepatobiliar, o tempo de drenagem deve ser prolongado e a pedra pode ser removida por coledocoscopia através do tubo de drenagem. O tubo de suporte de drenagem deve ser mantido no lugar durante várias semanas a vários meses após a reparação de estrangulamentos ou lesões biliares. Se for necessária uma segunda operação, o tubo de drenagem não deve ser removido para facilitar a procura do ducto biliar comum durante a cirurgia.
(vi) Drenagem do tórax.
1, tubo de drenagem torácica fechado e frasco vedante de água devem ser firmemente articulados para evitar a deslocação da rua e a inalação de ar para a cavidade torácica causando pneumotórax agudo.
2, deve ser colocada na extremidade do tubo de drenagem de vidro da garrafa de selagem de água abaixo do nível de 2 ~ 3cm, e de acordo com a quantidade de drenagem, ajustar a profundidade do tubo de vidro na água, a garrafa de selagem de água deve ser inferior ao peito do paciente 15cm para facilitar a drenagem. O frasco de selagem de água deve estar 15 cm abaixo do peito do paciente para facilitar a drenagem. Um dispositivo de sucção deve ser utilizado para atrair grandes quantidades de drenagem. A pressão negativa efectiva do tubo torácico é de 15~20cmH2O.
3. indicações para a extubação: Dependendo da condição, o tubo é normalmente removido 2-4 dias após a cirurgia.
①Good expansão pulmonar (determinada por auscultação raio-X dos pulmões).
②No flutuação na coluna de água do tubo de vidro da garrafa de vedação de água ou menos de 50~60ml de drenagem em 24 horas.
③Clamp o tubo durante 24 horas, a cavidade torácica já não acumula ar, pode remover o tubo.
4.Extraction método: Primeiro cortar a sutura que fixa o tubo de drenagem, pedir ao paciente para inalar profundamente e depois suster a respiração, enquanto puxa o tubo para fora. Cobrir imediatamente a ferida com gaze de vaselina e penso espesso, e fixá-la com fita adesiva na parede torácica durante 12~24 horas para evitar a aspiração de ar para a cavidade torácica. Se necessário, injectar óleo de iodo ou solução de iodeto de sódio a 12,5% na cavidade do pus para a imagiologia, se a cavidade do pus for reduzida a <15ml, o tubo de drenagem pode ser removido e a ferida pode ser mudada para permitir a sua cicatrização por si só. Se a drenagem for aberta, o tratamento é o mesmo que o princípio geral de drenagem da cavidade de abscesso.
Complicações dos drenos abdominais e da sua gestão
1. fístula gastrointestinal: frequentemente causada pelo contacto directo do tubo de drenagem abdominal com o local da anastomose ou pela irritação do local da sutura;
2, aderências intestinais: o tubo de drenagem abdominal é um corpo estranho que pode irritar o intestino e a cavidade abdominal e causar aderências intestinais;
3, fractura do tubo de drenagem na cavidade abdominal: a extracção deve ser de força uniforme, é estritamente proibido encontrar resistência a rebocamentos violentos. Se a fractura do tubo de drenagem, sob a orientação de ultra-sons e outras cirurgias de ensaio ou cirurgia oportuna, não for pinçada cegamente, de modo a não agravar os danos dos órgãos ou tecidos;
4, infecção abdominal: bactérias ao longo do orifício de drenagem abdominal ou tubo de drenagem abdominal para a cavidade abdominal causada por infecção;
5, dificuldades de extracção, peritonite após a extracção: as principais causas: uma sutura fixa é demasiado apertada, tubo de drenagem mal vedado, tubo de drenagem deixado por demasiado tempo; b estímulo de dor de extracção causado por espasmo do músculo abdominal; c drenagem de longa distância, alta pressão negativa para que a parede do tubo de drenagem e o tecido circundante fechem a aderência, ou pêndulo de gordura intestinal, grande omento inserido no orifício lateral do tubo de drenagem, etc. Medidas de tratamento: não apressar a remoção forçada do tubo, a remoção forçada do tubo pode ser arrancada do coto do tubo de drenagem retido na cavidade abdominal ou rasgar o omento para causar hemorragia intra-abdominal ou mesmo rasgar a parede intestinal, a parede do tubo biliar para difundir a peritonite, em casos graves requer uma nova operação;
6, outros: tubo de drenagem também pode causar hemorragia intra-abdominal, hérnia bucal do tubo de drenagem e outras complicações raras.
Sete, várias drenagens pós-operatórias comuns de cirurgia geral
1, a drenagem da cirurgia gastrointestinal: a drenagem abdominal como modelo de drenagem cirúrgica tem uma longa história. Com a acumulação de experiência, descobriu-se que a drenagem laparoscópica também traz certas complicações, e que a drenagem de toda a cavidade abdominal é física e biologicamente impossível e desnecessária. Isto acontece porque a cavidade abdominal é bastante absorvente e pode absorver o exsudado abdominal e matar bactérias. Não é necessário colocar drenos laparoscópicos profilácticos após cirurgia gastrointestinal superior geral, desde que seja observada assepsia intra-operatória. A drenagem profiláctica deve ser mantida até 7-10 dias após a cirurgia ou 1-2 dias após o paciente ter comido, caso contrário não é muito significativa. Após a ressecção parcial do intestino delgado e anastomose intestinal, geralmente não é necessário colocar drenagem. Após a apendicectomia, a colocação da drenagem não é defendida, independentemente do grau de inflamação do apêndice. Embora seja controversa a colocação de um dreno após uma apendicite perfurada, a única indicação clara de drenagem após uma apendicite é quando um abcesso periappendiceal requer incisão e drenagem. Quando ocorrem fístulas anastomóticas e fístulas do coto pós-operatório, o fluxo de conteúdos gastrointestinais para a cavidade peritoneal pode levar à peritonite, seguida de infecção abdominal e até à formação de abcesso abdominal. Portanto, uma drenagem adequada é a forma mais básica de lidar com a fístula do coto ou fístula anastomótica.
2) Drenagem após cirurgia hepática: Após cirurgia hepática, a drenagem só é utilizada como medida preventiva ou como indicador para observar a presença de hemorragia secundária e acumulação de fluidos no corpo. Uma drenagem adequada pode prevenir a acumulação de sangue, fluidos e bílis ou outros fluidos no corpo, evitando assim a ocorrência de infecções pós-operatórias. Um tubo de silicone deve ser colocado rotineiramente para drenar o paciente e o sangue, a bílis e ascite devem ser monitorizados. O tubo de drenagem deve normalmente ser deixado no local durante 2-3 dias, mas deve ser dada atenção à qualidade e quantidade da drenagem. Se houver sangue, gotejamento ou um fluxo de drenagem de ≥50-100 ml/24 horas, o tempo de extracção deve ser prolongado. No caso de pacientes cirróticos, o tempo de extracção deve ser prolongado de forma apropriada e deve ser fornecida terapia de protecção do fígado. Para a drenagem do abscesso hepático, o tamanho, número e localização do abscesso deve ser compreendido por ultra-sons, TAC e outros exames, na medida do possível, antes da operação. E a punção e drenagem não cirúrgicas podem ser realizadas sob a orientação de ultra-sons e TAC. Para abcessos múltiplos o septo deve ser aberto para facilitar a drenagem completa. Para abcessos de parede espessa, a parede muitas vezes não colide e cicatriza sozinha a curto prazo após o esvaziamento do abcesso, pelo que a drenagem não deve ser removida prematuramente e deve ser combinada com a aplicação de solução antibiótica para irrigação, se necessário, e a drenagem deve ser gradualmente removida após a cavidade do abcesso ter sido preenchida com tecido de granulação.
Drenagem das doenças do tracto biliar: a drenagem é muito importante na cirurgia biliar e a escolha da drenagem adequada pode melhorar a eficácia e reduzir as complicações, e em alguns casos pode substituir a cirurgia. Após colecistectomia para a gangrena da vesícula biliar e perfuração da vesícula biliar, embora a lesão primária tenha sido removida, é provável que haja exsudado inflamatório à volta da vesícula biliar, a drenagem atempada pode impedir a acumulação e evitar a formação de abscesso, principalmente com rolos de cigarro e tubos de silicone porosos para drenagem, não se pode remover muito exsudado. Após colecistectomia de rotina, devem ser utilizados tubos mais grossos para observar hemorragias, e aqueles sem hemorragias durante 24 horas após a cirurgia devem ser removidos o mais rapidamente possível. Para a prevenção de fugas biliares, é utilizado um tubo de silicone poroso que pode ser removido após 1 a 2 dias sem fugas biliares. A drenagem profiláctica após a coledocotomia e a anastomose bile-intestinal só deve ser removida após a incisão e a anastomose ter cicatrizado durante cerca de uma semana. Se ocorrerem fugas biliares após a cirurgia, a drenagem deve ser continuada até que a fístula tenha sarado. Em casos de obstrução de canal colecístico com más condições alogénicas que não toleram colecistectomia, ou em casos de ataques prolongados e inflamação severa do triângulo vesical onde a anatomia local é difícil de identificar, a colecistectomia e drenagem (fístula) é realizada para aliviar a hipertensão da vesícula biliar e aliviar os sintomas, evitar a gangrena e a perfuração da vesícula biliar e controlar a inflamação. A colecistectomia radical deve ser realizada quando a condição melhora. A colecistectomia é realizada com um tubo bacteriovenoso e a drenagem continua normalmente até à segunda etapa da colecistectomia cirúrgica. O canal biliar pode ser drenado por incisão cirúrgica do canal biliar e colocação de um tubo em T, por punção transhepática percutânea, ou por colocação endoscópica de um tubo nasobiliar. Drenagem até que a icterícia diminua ou até que os sintomas não piorem após a pinçagem, mas o tubo deve estar no lugar por mais de 14 dias. Os tubos T, Y e T de braço longo são normalmente utilizados para apoiar a drenagem do canal biliar para evitar estrangulamento. São normalmente colocados durante 6 meses ou mais.
4) Drenagem do pâncreas: Após a cirurgia ao tumor pancreático, o principal objectivo é evitar a fuga de fluido pancreático no pós-operatório. A preparação, colocação e tempo de drenagem devem ser considerados em caso de fuga de fluido pancreático e existe uma drenagem de sucção activa eficaz para o parar logo no início. Após a cirurgia para pancreatite grave, o principal é compensar o medo da cirurgia por si só. A drenagem activa é aplicada, mais irrigação contínua, e o lúmen do tubo de drenagem deve ser suficientemente grande para garantir que pequenos tecidos necróticos deslocados possam ser drenados.