Muitas mulheres sabem que a menstruação é a hemorragia vaginal que ocorre uma vez por mês. O primeiro período menstrual é um sinal de maturação inicial durante a puberdade. A hemorragia vaginal é o resultado da esfoliação cíclica do endométrio. Porque é que o endométrio esfolia e porque é que o faz ciclicamente, em ciclos de cerca de 28 dias, é exactamente o que é descrito neste capítulo. 1) O que é a menstruação? O que é a primeira menstruação? A menstruação é o derrame cíclico e hemorragia do endométrio que acompanha a ovulação cíclica dos ovários e é um dos sinais da função reprodutiva madura. O primeiro período menstrual é chamado menarca. A idade da menarca é normalmente entre os 13 e 15 anos, mais tarde nas zonas rurais do que nas zonas urbanas, mas com o desenvolvimento económico, a idade da menarca avançou. O sangue menstrual é geralmente vermelho escuro. 70% do sangue provém de hemorragia vascular, 5% de exsudação celular e 25% de refluxo de ruptura venosa. Para além do sangue, há detritos endometriais, muco cervical e células epiteliais vaginais derramadas. A principal característica do sangue menstrual é que não é coagulado, embora existam ocasionalmente pequenos coágulos em circunstâncias normais. Sintomas durante a menstruação: Geralmente não há sintomas específicos durante a menstruação, mas algumas mulheres podem experimentar uma sensação de cólica abdominal inferior e lombossacral devido a estase de sangue na cavidade pélvica e aumento do fluxo sanguíneo para o útero durante a menstruação. Os indivíduos podem sentir irritação da bexiga (por exemplo, micção frequente), instabilidade neurológica ligeira (por exemplo, dores de cabeça, insónia, depressão, agitação), perturbações gastrointestinais (por exemplo, perda de apetite, náuseas, vómitos, obstipação ou diarreia), bem como sangramento da mucosa nasal e acne cutânea, que não são graves. Não afectam o trabalho e o estudo. O ciclo menstrual típico das mulheres é de 28 dias, mas também pode ser irregular, flutuando entre 25 e 35 dias. Os ciclos anovulatórios ocorrem frequentemente após a menarca ou antes da menopausa, resultando em períodos de duração variável e datas de hemorragia que flutuam entre 3-7 dias. 3. alterações cíclicas na função ovariana durante o ciclo menstrual As características do ciclo menstrual são o resultado de alterações cíclicas na secreção da hormona sexual dos ovários. Quando se trata da secreção cíclica das hormonas sexuais dos ovários, a ovulação tem de ser mencionada. Durante o período fértil da ovulação, desenvolve-se mensalmente um número de folículos, dos quais apenas um é recrutado e seleccionado para amadurecer e expelir o oócito. O resto dos folículos desenvolve-se até um certo ponto e degenera por si só através do mecanismo da apoptose, chamado atresia folicular. Existem aproximadamente 400-500 folículos que se desenvolvem e ovulam durante a vida de uma mulher. Após o corpus luteum se formar e degenerar e ovular, a parede folicular colapsa, formando muitas dobras, e as células granulosas foliculares e as células de revestimento folicular invadem para dentro, rodeadas pela membrana folicular externa do tecido conjuntivo, que juntas formam o corpus luteum. As células da granulosa folicular e as células do revestimento folicular são ainda luteinizadas pelo pico de ovulação LH para formar células luteais da granulosa e células luteais da membrana folicular, respectivamente. O corpo lúteo atinge o seu pico de tamanho e função 7-8 dias após a ovulação (correspondente a cerca do 22º dia do ciclo menstrual). O corpo lúteo começa a degenerar 9-10 dias após a ovulação e também inicia a sua função limitada ao 14º dia. A menstruação segue-se ao declínio do corpus luteum. Durante a maturação sexual, excepto durante a gravidez ou lactação pós-parto, o ovário repete estas alterações cíclicas de forma contínua. Alterações cíclicas hormonais À medida que os folículos ovarianos se desenvolvem ciclicamente, o mesmo acontece com as hormonas estrogénio e progesterona. Durante a fase folicular, os folículos secretam principalmente estrogénio e a produção de progesterona é negligenciável. À medida que os folículos continuam a crescer, a quantidade de estrogénio produzido pelos ovários aumenta, atingindo um pico pouco antes da ovulação, quando os folículos amadurecem. Após a ovulação, a quantidade de estrogénio produzido diminui. Após a ovulação, o corpus luteum forma-se e o corpus luteum segrega grandes quantidades de progesterona e também uma certa quantidade de estrogénio ao mesmo tempo. Antes da menstruação, o corpo lúteo atrofia e não funciona, a sua capacidade de secretar progesterona diminui e os níveis sanguíneos de progesterona baixam para níveis foliculares precoces. FSH e LH também sofrem alterações cíclicas em resposta a alterações nos níveis de estrogénio e progesterona. À medida que os níveis de estrogénio aumentam durante a fase folicular, os níveis de FSH e LH diminuem gradualmente. Antes da ovulação, o feedback positivo do estrogénio, o estrogénio elevado, por sua vez, aumenta os níveis de FSH e LH, criando picos de FSH e LH para induzir a ovulação. Após a formação luteal, o efeito de feedback negativo do estrogénio e da progesterona irá, por sua vez, provocar a queda dos níveis de FSH e LH. 4. alterações cíclicas no endométrio Com as alterações cíclicas nos ovários, outras partes da genitália também sofrem alterações cíclicas correspondentes, sendo as alterações no endométrio as mais significativas e importantes. Durante a fase folicular, os ovários secretam estrogénios, o que faz com que o endométrio prolifere e se altere, altura em que o endométrio é chamado de endométrio proliferativo. Na fase luteal tardia, o corpus luteum atrofia e a secreção de estrogénio e progesterona diminui. O endométrio perde o seu suporte e sofre necrose e esfoliação, que se manifesta pelo início da menstruação, altura em que o endométrio é chamado de endométrio menstrual. Estrutura do endométrio O endométrio tem 3 tipos principais de estrutura de tecidos, nomeadamente o epitélio, o mesênquima e os vasos sanguíneos. Como um todo, o endométrio é dividido em duas partes, nomeadamente a camada funcional e a camada basal. ① A camada funcional está localizada na superfície e está dividida numa camada densa e uma camada esponjosa. A camada densa está próxima da superfície da cavidade uterina e é formada pelo estroma imediatamente adjacente ao epitélio luminal. A camada esponjosa é predominantemente glandular, com pouco interstício. A camada funcional responde às hormonas segregadas pelos ovários, altera-se com o ciclo ovariano e é necrótica e expelida durante a menstruação. (ii) Camada basal Localizada entre a camada cavernosa e a camada muscular, contém a base das glândulas uterinas e vasos de suporte. A camada basal é insensível às hormonas segregadas pelos ovários e não se altera significativamente com o ciclo. Apenas a camada funcional é eliminada durante a menstruação, mas não a camada basal. O endométrio é dividido em 3 fases, a fase proliferativa, a fase secretora e a fase menstrual. Durante a fase proliferativa há dois receptores de estrogénio no endométrio e o estrogénio faz com que as células glandulares e intersticiais do endométrio fiquem num estado proliferativo. A duração da fase proliferativa do endométrio é variável e depende do momento de crescimento dos folículos. Para uma mulher com um ciclo menstrual de 28 dias, a ovulação ocorre aproximadamente no 14º dia do ciclo menstrual, pelo que o período de proliferação endometrial se situa entre os dias 4 e 14 do ciclo menstrual. A fase secretora é quando o endométrio passa por uma fase secretora após a formação do corpus luteum e em resposta à progesterona. As alterações fisiológicas no endométrio durante a fase secretora são o resultado da acção da progesterona com base na fase proliferativa. Os principais efeitos da progesterona são: a desregulação do receptor de estrogénio, que enfraquece a acção do estrogénio; o metabolismo acelerado do estrogénio e a diminuição do nível local de estrogénio no endométrio; a pré-melanização das células intersticiais endometriais e as alterações secretoras do epitélio glandular. A ovulação é um sinal do início da fase secretora. 1-5 dias após a ovulação é a fase secretora precoce, quando o endométrio engrossa e as glândulas se alargam e dobram; 6-10 dias após a ovulação é a fase secretora intermédia, quando o endométrio mostra um alto nível de actividade secretora, com a dobra e expansão anterior a atingir um pico e a espessura do endométrio a aumentar, sendo o endométrio espesso e macio, rico em nutrientes e propício à implantação e desenvolvimento de um óvulo fertilizado. A secreção tardia, também conhecida como pré-menstruação, ocorre 4-24 horas antes do início da menstruação, quando as pequenas artérias espirais endometriais se contraem em espasmos locais, o endométrio distal ao espasmo torna-se necrótico devido à isquemia, a permeabilidade da parede do vaso aumenta, seguida de vasodilatação e sangue a fluir para fora dos vasos dissecados. Durante a menstruação, o tecido endometrial degenera e esfolia como resultado da queda dos níveis de estrogénio e progesterona, e o endométrio degenerado e necrótico é misturado com o sangue e descarregado, resultando na menstruação. Durante a menstruação, a camada basal do endométrio começa a proliferar e forma-se um novo endométrio. O período menstrual é portanto tanto o fim do ciclo anterior como o início do ciclo seguinte. Alterações na vascularização do endométrio Anteriormente, era dada mais atenção às artérias em espiral do endométrio, e as alterações cíclicas nas artérias em espiral eram estudadas mais intensamente, mas agora é dada mais atenção às alterações na angiogénese do endométrio durante o ciclo menstrual. A angiogénese é um fenómeno constante no endométrio durante todo o ciclo menstrual, manifestado na fase proliferativa pelo crescimento dos vasos sanguíneos, na fase secretora pelo crescimento das artérias em espiral, na fase pré-menstrual pela degeneração dos vasos sanguíneos e na fase menstrual pela reparação dos vasos sanguíneos rompidos. A angiogénese é regulada por factores como o factor endotelial vascular, o factor de crescimento do fibroblasto, a angiopoietina e a angiogenina. Muitos estudos descobriram que estes factores de crescimento também se alteram ciclicamente com o ciclo menstrual, o que está correlacionado com as alterações cíclicas da angiogénese. 5. alterações cíclicas noutros órgãos Durante o ciclo menstrual, as trompas de falópio e o colo do útero estão também a sofrer alterações cíclicas significativas. Alterações cíclicas nas trompas de falópio O papel das trompas de falópio é facilitar o transporte do ovo, fornecer um local para a fertilização e transportar o ovo fertilizado. As trompas de falópio estão divididas em quatro partes: (i) a extremidade umbilical, onde os cílios das células ciliadas oscilam em direcção à cavidade uterina e têm a função de recolher os ovos. (2) O abdómen, que é o local da fertilização. (iii) O istmo, que é mais espesso em músculo e mais fino em mucosa. (iv) A parte intersticial, que se encontra dentro da parede muscular do útero e está rodeada por camadas mais espessas de músculo. A trompa de Falópio pode ser dividida de dentro para fora numa camada mucosa e uma camada muscular, que é constituída por células epiteliais, incluindo células ciliadas e células secretoras. O oviduto apanha os ovos por contracção muscular e oscilação ciliar, e o transporte de ovos e ovos fertilizados é conseguido principalmente pela contracção dos músculos oviductais. A contracção dos músculos e a oscilação dos cílios são mediadas pela secreção dos estrogénios e a progesterona pelos ovários. O estrogénio promove a produção de cílios e a progesterona provoca o derrame de cílios. Alterações cíclicas no muco cervical O muco cervical consiste principalmente de secreções das glândulas endocervicais, para além de pequenas quantidades de fluido do endométrio e das trompas de falópio, bem como detritos e glóbulos brancos da cavidade uterina e do colo do útero. A secreção de muco das glândulas uterinas é influenciada por estrogénios e progesterona e varia ciclicamente com o ciclo menstrual. Antes da ovulação, a secreção de muco cervical aumenta, com boa lacrimação e baixa viscosidade, facilitando a penetração dos espermatozóides. Após a ovulação, a secreção de muco cervical diminui, com aumento da viscosidade e má lacrimação. Após a gravidez, o muco torna-se mais espesso e pode formar um tampão de muco para bloquear a abertura cervical, impedindo a passagem de espermatozóides e bactérias. Alterações na mucosa vaginal durante o ciclo menstrual As células epiteliais da mucosa vaginal são também afectadas por estrogénios e progesterona e também sofrem alterações cíclicas. O estrogénio provoca a proliferação do epitélio vaginal na base, que evolui gradualmente para as camadas médias e superficiais, provocando a queratinização das células superficiais, e as células tornam-se ricas em glicogénio, que é decomposto em ácido láctico pela acção dos lactobacilos. Após a ovulação, a progesterona provoca o derrame das células epidérmicas da mucosa vaginal, de modo que o estado endócrino do sistema reprodutor feminino pode ser determinado pelas células retiradas da vagina. Temperatura corporal basal A progesterona pode aumentar – regular o ponto de regulação questionável do centro de temperatura. Normalmente a temperatura corporal basal é <36,5°C antes da ovulação e aumenta em 0,3-0,5°C após a ovulação, que é mantida durante 12-16 dias. A temperatura corporal basal pode ser utilizada clinicamente para determinar se há ovulação e, em caso afirmativo, se o corpus luteum está a funcionar bem.