O AVC é uma doença comum que ameaça a vida e a saúde humana, da qual 20-30% se manifesta como hemorragia cerebral, com uma elevada taxa de mortalidade e incapacidade de 35-52% no prazo de um mês após o seu aparecimento. Entre a hemorragia cerebral hipertensiva, a hemorragia do gânglio basal é responsável por quase 80% da hemorragia cerebral hipertensiva, porque está localizada nas profundezas do cérebro, e a maioria deles são de meia-idade e idosos que sofreram de hipertensão durante vários anos, com uma má função sistémica dos órgãos e a sua própria base cerebrovascular, e uma fraca tolerância à cirurgia e à anestesia. Além disso, estudos retrospectivos em alguns centros estrangeiros demonstraram que a craniotomia com remoção completa do hematoma sob visão directa não é superior ao tratamento médico conservador em termos de melhoria da função cerebral e de redução da morbilidade e mortalidade. É portanto uma tarefa importante para os neurologistas investigar um método de tratamento minimamente invasivo que seja menos invasivo, menos arriscado, fácil de executar e que tenha uma eficácia comprovada. Nos últimos anos, tenho utilizado perfuração rápida de hematoma craniano e drenagem para tratar a hemorragia cerebral com boa eficácia clínica, como relatado abaixo: Wei Lin, Departamento de Neurocirurgia, Hospital de Montanha Shandong Qianfo
I. Instrumentos cirúrgicos e dispositivos de drenagem utilizados
1. instrumentos cirúrgicos – dispositivo de perfuração rápida do crânio
A broca craniana foi originalmente concebida e concebida em 1963 por Zhang Qinglin e Zhang Cheng do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina de Shandong, e em cooperação com Cao Shangde da Fábrica de Equipamento Médico de Shandong Xinhua, foi feita uma amostra em 1964 para ensaios clínicos, e é agora amplamente utilizada em hospitais a todos os níveis. A característica mais importante deste berbequim craniano é que não requer qualquer incisão do couro cabeludo e pode ser feito à cabeceira de uma sala de emergência ou enfermaria em apenas 3-5 minutos sem o uso de equipamento de sala de operações, como uma lâmpada sem sombra, aspiração e electrocoagulação. Após ensaios clínicos em muitos hospitais no Sul da China, Pequim, Xangai e Tianjin, este conceito inicial foi plenamente cumprido e o seu desempenho alcançou os resultados esperados de ser seguro, eficaz, poupador de tempo, simples, económico e prático. Em 1965, foi formalmente utilizada na prática clínica e foi rapidamente popularizada. Na década de 1970, a broca craniana recebeu o nome de “Broca Rápida de Furo Fino”. A avaliação do dispositivo pelo académico Wang Zhongli e pelo Professor Shi Yuquan, um neurocirurgião líder na China, é: “…… A aplicação clínica há mais de 40 anos tem reflectido plenamente que o aparelho de perfuração craniana é seguro, eficaz, minimamente invasivo, simples, rápido, prático e económico, e é uma inovação independente com direitos de propriedade intelectual na China. É um dispositivo médico com inovação independente e direitos de propriedade intelectual na China (foi-lhe atribuído um certificado nacional de patente de invenção e confirmado por uma pesquisa bibliográfica durante 50 anos, de 1952 a 2002). …… permitiu a muitos pacientes em perigo de extinção, que não precisam de estar em condições de sala de operações, salvar as suas vidas utilizando a broca do crânio para completar a perfuração do crânio e a drenagem extracorpórea dos ventrículos no mais curto espaço de tempo (3 a 5 minutos) …….”
2. dispositivo de drenagem
Foi utilizado o dispositivo de drenagem craniana externa fabricado pela Shandong Dazheng Medical Devices Co Ltd (foto não carregada com sucesso aqui)
II. abordagem cirúrgica.
Dependendo da prioridade do estado do paciente, o tratamento pode ser escolhido na sala de reanimação da urgência, sala de TAC, sala de cirurgia ou junto ao leito da enfermaria. Geralmente, o maior nível do volume do hematoma na imagem de TAC é escolhido, e o ponto de punção é ao longo do longo eixo do hematoma através da área frontal, com a distância do centro do hematoma até à linha média junto a ele, variando na maior parte dos casos entre 2,5-4,5cm, e a direcção da punção é paralela ao plano sagital e apontando ao mesmo tempo para o hematoma O comprimento do hematoma e o comprimento do ponto de perfuração a partir da extremidade anterior do hematoma são medidos separadamente da imagem de TC, e a soma dos dois é a profundidade de entrada de todo o tubo de drenagem da perfuração. Todos os orifícios laterais devem estar na cavidade hematoma para permitir a injecção pós-operatória de uroquinase na cavidade hematoma e a drenagem do hematoma o mais cedo possível. O paciente é colocado na posição supina, rotineiramente desinfectado, com bainha e anestesiado com infiltração local do local de perfuração do couro cabeludo para formar um monte, e depois removido perfurando todo o couro cabeludo com uma broca craniana de furo fino e reinserindo a broca na direcção da colocação do tubo de drenagem. Continuar a avançar lentamente o tubo de drenagem até à profundidade de perfuração calculada e retirar o núcleo, aspirar lentamente o hematoma com uma seringa de 10 ml; aspirar o hematoma para cerca de 30%-40% do volume total do hematoma. Coloca-se uma sutura de couro cabeludo para fixar o tubo de drenagem, e um tee (com uma tampa de heparina para selar as passagens laterais) e um dispositivo especial de drenagem craniana são fixados para drenar o crânio. Imediatamente após a operação, o TAC craniano é revisto para determinar a posição do tubo, a quantidade de hematoma residual após aspiração e a presença de hemorragia, e a posição do tubo de drenagem pode ser ajustada, se necessário. Os doentes na fase aguda são lentamente injectados com uroquinase 30-50.000 U + 3 ml de diluição salina através de um tubo de tee com uma punção de tampa de heparina na cavidade hematoma 8-12 h após a colocação, e o tubo é fechado durante 0,5-1 h e depois libertado para drenagem contínua, repetindo esta operação a cada 8 h. Os doentes que tenham estado a sangrar durante mais de 10 h podem ser tratados com injecção de uroquinase na cavidade hematoma após a colocação do tubo de drenagem e a aspiração do hematoma. O estado do paciente e a drenagem do hematoma (drenagem, cor, presença de líquido cefalorraquidiano, etc.) devem ser monitorizados diariamente. Se não houver uma quantidade significativa de sangue velho vermelho escuro e se a drenagem total for comparável ao volume do hematoma calculado no TAC pré-operatório, o TAC craniano deve ser revisto e o tubo pode ser retirado se houver pouco hematoma residual (menos de 10 ml). Se o sangue fresco for induzido durante a drenagem e for julgado como sendo redobramento intracraniano, é dada uma hemostasia laparoscópica imediata de 1 KU e retida durante 3 min antes de abrir o tubo de drenagem e confirmar com uma repetição do TAC. Se o hematoma tiver entrado no sistema ventricular ou for combinado com hidrocefalia aguda, é necessária uma drenagem extraventricular unilateral ou bilateral.
Drenagem do paciente (foto não carregada com sucesso aqui)
Caso típico 1: Hemorragia cerebral nos gânglios basais esquerdos.
Paciente, homem, 70 anos de idade, 2011.2.10.9:15am CT (cerca de 1 hora após o início), em aspirina contínua durante mais de dois anos
Paciente em coma profundo, aluno esquerdo 3,5 mm, aluno direito 2,5 mm , reacção leve presente
O paciente foi internado no hospital e submetido a uma punção e drenagem de hematoma de emergência, imediatamente após a operação, o paciente foi novamente examinado às 10:56 da manhã CT 2011.2.10. O paciente estava em coma raso, com pressão orbital, pupilas bilaterais de 2,5 mm de tamanho igual, e sensibilidade à luz.
2011.2.12 8:46am CT reverificados, o paciente abriu os olhos em serviço e está a mover-se conforme as instruções
2011.2.15 O CT foi reverificado e o tubo de drenagem foi removido após a reverificação. O paciente está plenamente consciente, com afasia motora parcial, força muscular grau 2-3 no membro inferior direito e grau 1-2 no membro superior direito
Caso típico 2: hemorragia dos gânglios basais direitos para o ventrículo
Paciente, mulher, 74 anos, 2011.2.15 16.:56 pm CT (40 minutos após o início), paciente em coma Aconselhada a transferência para um hospital provincial, história de uso contínuo de aspirina
(foto não carregada com sucesso aqui)
2011.2.16.9:34 Revisão CT num hospital provincial, tratamento conservador, hidrocefalia
Foto não carregada aqui
O paciente foi transferido para o nosso hospital e em 2011.2.17.18:01pm revisão CT, o paciente estava em coma profundo com 4mm de pupilas no lado direito e fotorresposta embotada, 3mm de pupilas no lado esquerdo e fotorresposta presente
A fotografia não foi carregada com sucesso aqui
O paciente foi internado no hospital para drenagem de emergência de hematoma craniano perfurando o lado direito do crânio e punção e drenagem ventricular esquerda, e imediatamente após a operação, o paciente foi reexaminado na TC em 17.2.2011 às 19:13h.
A foto aqui não foi carregada com sucesso
2011.2.21.8:10 A TC foi repetida quatro dias após a punção e drenagem. No mesmo dia, o tubo de drenagem foi removido e o paciente estava completamente acordado com hemiparesia do lado esquerdo e força muscular de 0-1.
Discussão
A principal causa da hemorragia cerebral dos gânglios basais hipertensivos é a ruptura da artéria dupla, que geralmente forma a extensão máxima do hematoma em 20-30 min. O estado hemorrágico pára na sua maioria por si só, enquanto que os danos cerebrais secundários causados pela alta pressão craniana devido ao efeito ocupante do próprio hematoma, a hérnia cerebral e a libertação de várias substâncias neurotóxicas durante a coagulação, liquefacção e lise do sangue são as principais causas da sua incapacidade e mortalidade. A patogénese determina que o principal objectivo do tratamento cirúrgico não é parar a hemorragia, mas reduzir a pressão intracraniana e os danos cerebrais secundários através da remoção do hematoma drenado o mais rapidamente possível, de modo a que o tecido cerebral possa ser protegido o mais possível, melhorando assim o prognóstico do paciente. No nosso segundo paciente, embora a drenagem cirúrgica do hematoma tenha sido eficaz, a recuperação do membro hemiplégico após a cirurgia foi insatisfatória porque a cirurgia foi realizada cinquenta horas após o início. Cada vez mais, estudos têm demonstrado que a punção e drenagem minimamente invasivas podem ser utilizadas com bons resultados e são agora comummente utilizadas no tratamento da hemorragia hipertensiva dos gânglios basais. Como a drenagem minimamente invasiva é um procedimento de visão não directa, a rapidez com que o hematoma, a hemorragia intracraniana e a infecção intracraniana podem ser removidos é uma questão fundamental que determina directamente o resultado do procedimento e o prognóstico do paciente. A chave é evitar estes riscos de uma forma atempada e eficaz. Temos acumulado uma boa experiência na utilização de perfuração rápida de hematoma craniano de furo fino e drenagem para tratar a hemorragia cerebral de gânglios basais hipertensivos, que é discutida como se segue.
1. o momento da cirurgia.
No passado, acreditava-se que os pacientes com hemorragia cerebral se encontravam em estado crítico na fase inicial, na sua maioria idosos com disfunção multi-orgânica combinada, com elevado risco de cirurgia e risco de redobramento, e a cirurgia deveria ser realizada após 24 horas. O momento da cirurgia para hemorragia cerebral hipertensiva é geralmente dividido em cirurgia ultra-articular (dentro de 6h do início), precoce (dentro de 48h do início), e cirurgia diferida (depois de 48h do início). Estudos recentes mostraram que o hematoma intracraniano forma-se 20-30 minutos após o início da hemorragia cerebral, e o hematoma resultante pode levar a lacerações e compressão mecânica do tecido cerebral, ou seja, lesão primária. Ao mesmo tempo, os efeitos prejudiciais dos produtos de degradação do hematoma causam edema, degeneração, hemorragia e necrose no tecido cerebral em redor do hematoma de perto a longe, e isto piora com o tempo. O edema em redor do hematoma ainda não se forma normalmente em 3 horas, mas após 6-7 horas aparece, com necrose e danos irreversíveis no tecido cerebral imediatamente em redor do hematoma, atingindo um edema moderado às 12 horas e um edema grave às 24 horas. A literatura relata que o tecido cerebral adjacente à cavidade hematoma foi levado para exame patológico no momento da cirurgia dentro de 6 horas, e apenas cerca de 1mm de parênquima cerebral foi encontrado com edema e pequenas manchas de hemorragia com degeneração. Isto mostra que a forma de reduzir os danos secundários ao tecido cerebral logo que possível é muito importante para proteger a função neurológica e reduzir a mortalidade e a incapacidade Com a profundidade da investigação, a maioria dos estudiosos defende a cirurgia precoce para remover o hematoma, libertar a compressão do tecido cerebral pelo hematoma, quebrar o ciclo vicioso causado por uma série de alterações secundárias tais como hematócrito e edema do tecido cerebral após a hemorragia, e melhorar a taxa de sobrevivência e a qualidade de vida. Portanto, a cirurgia ultra-articular para remover o hematoma e descomprimir o tecido cerebral antes que o tecido cerebral circundante se torne edematoso e degenerativo e necrótico reduz ao mínimo os danos secundários ao tecido cerebral e pára o desenvolvimento da hérnia cerebral, reduzindo assim a mortalidade e a incapacidade. No nosso acompanhamento pós-operatório de pacientes submetidos a punção e drenagem de hematoma craniano de furo fino rápido, descobrimos também que quanto mais cedo o tratamento, mais baixa a taxa de incapacidade e melhor o prognóstico do paciente.
2. problemas de hemorragia pós-operatória
A fim de minimizar a ocorrência de re-sangria pós-operatória, temos a seguinte experiência das experiências com animais durante o desenvolvimento precoce da perfuração rápida de furos finos e as subsequentes aplicações clínicas ao longo dos anos: (1) O ponto de perfuração seleccionado é a área frontal de 2,5-4,5 cm na linha média da paracentese, de modo que a área é uma zona relativamente funcional de burrice e o córtex O tubo de drenagem de silicone “canal macio” 12-14F com uma cabeça “lisa e arredondada” na sua extremidade de inserção foi escolhido para tirar partido do “mecanismo de evasão” dos vasos sanguíneos cerebrais com um certo grau de elasticidade ao submergir no parênquima cerebral. “Quando colocada nos gânglios basais na direcção frontal, é quase paralela à direcção da artéria de haste dupla, de modo a “separar” a artéria de haste dupla em vez de a “cortar”, e evita danificar as áreas funcionais importantes do cérebro em comparação com uma punção temporal. O risco de redobrar devido a danos nos vasos cerebrais durante a punção pode ser minimizado, evitando danos nas veias e ramos laterais de fissura da artéria cerebral média. (2) A direcção e profundidade da punção da cavidade hematoma deve ser calculada com precisão e planeada por imagens CT antes da cirurgia para assegurar a precisão da punção e reduzir o número de punções. Se o centro do hematoma estiver a 2,5-4,5 cm da linha média, a direcção da punção deve ser paralela ao plano sagital enquanto aponta para o centro do hematoma e a sua linha imaginária na projecção do corpo temporal. O objectivo continua a ser reduzir a possibilidade de danificar grandes embarcações no caminho para perfurar. Em geral, desde que o operador tenha experiência bem sucedida com a punção transfrontal do corno frontal do ventrículo, não é difícil perfurar uma cavidade hematoma de mais de 30 ml na região dos gânglios basais, e na maioria dos casos pode ser conseguida uma punção bem sucedida. (3) A broca craniana deve ser utilizada para perfurar suavemente o crânio e o tubo de drenagem. Após a perfuração através da placa interna do crânio, a dura-máter deve ser perfurada com o núcleo guia e a punção intracerebral deve ser efectuada lentamente. (4) Uma vez que a hipótese de hemorragia intracraniana diminui significativamente após 6 horas de hemorragia cerebral, e os danos do tecido cerebral e edema cerebral em redor do hematoma são graves após mais de 24 horas, é necessário escolher a cirurgia ultra-ardial ou precoce. Para pacientes com cirurgia ultra-auricular no prazo de 6 horas, se a hérnia cerebral combinada for considerada devido à pressão directa do hematoma nos ocupantes e hidrocefalia aguda, deve ser realizada o mais rapidamente possível uma perfuração e drenagem ventricular craniana de furo fino para reduzir a pressão craniana e aliviar a hidrocefalia. Nas fases iniciais da doença, o edema cerebral ainda não é grave e o hematoma está na sua maioria em estado líquido, pelo que é fácil de aspirar, mas ainda é necessário realizar aspirações sem resistência, na medida do possível. A síndrome de descompressão rápida pode ocorrer. Para pacientes operados durante as 6-24 horas de hemorragia, uma vez que o hematoma está na sua maioria num estado coagulado e o hematoma líquido representa apenas cerca de 30% do hematoma durante este período, a primeira remoção do hematoma é normalmente 30-40% do volume calculado, e não é permitida uma forte aspiração de alta pressão negativa para aumentar a primeira remoção do hematoma. (5) A localização do maior nível central do hematoma é geralmente escolhida para o alvo da punção, e é necessário que os orifícios laterais múltiplos do tubo de drenagem sejam distribuídos uniformemente dentro do hematoma, não estando os orifícios laterais no tecido cerebral para assegurar que a uroquinase possa ser injectada com precisão na cavidade do hematoma sem estar no tecido cerebral, o que pode reduzir a ocorrência de hemorragia no pós-operatório. (6) No que diz respeito ao controlo da pressão arterial pós-operatória, geralmente exigimos uma pressão arterial média entre 110-130 mmHg no pós-operatório, ambos Para assegurar uma pressão de perfusão adequada do tecido cerebral, mas também para prevenir o risco de hemorragia devido à pressão arterial elevada, não é permitido que a pressão arterial exceda 180/100mmHg. A pressão arterial é controlada por injecção de micro-bomba de nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio durante a fase aguda, e mudada para drogas anti-hipertensivas orais ou nasais após a condição ter sido estabilizada. Alguns artigos analisam a relação entre a pressão arterial e a ocorrência de hemorragia e concluem que a pressão arterial diastólica superior a 90 mmHg é um dos factores importantes que prevêem a possibilidade de hemorragia no cérebro, e que a pressão arterial diastólica controlada a menos de 90 mmHg após a primeira hemorragia cerebral é muito importante para reduzir a reincidência de hemorragia cerebral hipertensiva. (7) Os pacientes que estão agitados no pós-operatório podem ser moderadamente sedados, mas deve ter-se o cuidado de manter as vias respiratórias abertas.
3. velocidade de remoção de hematomas e problemas de taxa de remoção de hematomas
Como o hematoma não pode ser removido imediatamente por perfuração e drenagem, a questão de como aumentar a velocidade e a taxa de remoção do hematoma está directamente relacionada com o resultado do procedimento. Esperamos limpar a maior parte do hematoma antes do pico do edema cerebral grave, ou seja, limpar 80% do hematoma dentro de cerca de 50 horas após o início, de modo a minimizar a alta pressão craniana causada pelo efeito de ocupação do próprio hematoma, a hérnia cerebral e os danos cerebrais secundários causados pela libertação de várias substâncias neurotóxicas, que é a base para uma boa recuperação do paciente. As seguintes medidas podem ser tomadas para aumentar a velocidade e a taxa de depuração do hematoma: (1) Dependendo de a cirurgia ser realizada numa fase ultra precoce ou ultra precoce, a maior parte do hematoma pode ser aspirada intra-operatoriamente sem aspiração forçada, como discutido em pormenor anteriormente e não repetido aqui. (2) Dependendo do tamanho e morfologia do hematoma, o eixo longo do hematoma é geralmente escolhido para cortar furos laterais apropriados no tubo de drenagem, assegurando que múltiplos furos laterais são uniformemente distribuídos dentro do hematoma. Como o ponto de perfuração do tubo de drenagem é a maior secção do hematoma seleccionado, à medida que o hematoma continua a drenar e a pressão na cavidade do hematoma diminui, o tecido cerebral circundante contribuirá para a redução centrípeta da cavidade do hematoma, o que assegurará que o tubo de drenagem esteja sempre no centro do hematoma e acelerará a drenagem. (3) Para acelerar ainda mais a drenagem do hematoma coagulado rico em substâncias neurotóxicas, liquefeito e evacuado, os pacientes na fase aguda são lentamente injectados na cavidade do hematoma com uroquinase 30.000-50.000 U + 3 ml de diluição salina através de um tubo de tee com uma punção de tampa de heparina 8-12 h após a colocação, e depois libertados para drenagem contínua após 0,5-1 h de fecho, e a operação é repetida a cada 8 h. Em pacientes com hemorragia durante mais de 10 h, após o hematoma ter sido aspirado pela colocação de drenagem Em doentes que tenham sangrado durante mais de 10 h, o hematoma pode ser tratado com injecção de uroquinase. A maioria dos neurologistas utiliza doses mais pequenas de uroquinase devido a preocupações com a reeducação intracraniana, que não é conducente à liquefacção e drenagem do hematoma, visto que uma dose de <30.000 U é significativamente menos eficaz na dissolução, liquefacção e coagulação do hematoma. A uroquinase, como activador directo não específico do fibrinogénio, não tem efeitos nocivos no tecido cerebral e nenhum efeito directo na própria parede vascular cerebral, tornando-a um agente biológico seguro e eficaz para a lise de hematomas. Contudo, não recomendamos uma dose única e grande, uma vez que a rápida liquefacção e drenagem do hematoma pode levar a um risco de re-casamento à medida que o tecido cerebral rapidamente reposicionado puxa a artéria hemorrágica. A nossa experiência é que múltiplas pequenas doses de uroquinase são seguras e eficazes, e que 3 ml de soro fisiológico como solução diluidora facilita a adequada infiltração e dissolução do hematoma, e que a quantidade injectada não é suficiente para causar um rápido aumento da pressão intracraniana. (4) A altura da garrafa de drenagem para perfuração e drenagem da cavidade hematoma é diferente da da garrafa de drenagem ventricular, podendo ser colocada mais baixa que a cavidade hematoma, mas não mais de 10 cm, o que é propício à drenagem hematoma e não causará drenagem excessiva. O estado do doente e a drenagem do hematoma devem ser monitorizados diariamente durante o processo de drenagem (drenagem, cor, presença de saída de líquido cerebrospinal, etc.). Não voltar a drenar em nenhum dos casos. Em ambos os casos, não injectar cegamente uroquinase, mas rever prontamente a TC para compreender o hematoma intracraniano para a etapa seguinte do tratamento.
4. infecções intracranianas
Para prevenir a ocorrência de infecção intracraniana, para além da prática asséptica rigorosa durante a cirurgia e a injecção na cavidade hematoma, a utilização de um dispositivo de drenagem com um dispositivo anti-refluxo também pode reduzir a ocorrência de infecção intracraniana. Além disso, as infecções intracranianas causadas por drenos de perfuração, incluindo drenos de perfuração ventricular, podem ser causadas por bactérias (mais frequentemente estafilococos) escondidas nos folículos do couro cabeludo e glândulas sebáceas à volta do orifício de perfuração, para além da contaminação durante a cirurgia e a injecção de drogas. (2) Usar 75% de gaze de álcool medicinal diariamente para molhar a pele à volta do orifício de perfuração durante 3cm. O álcool lipossolúvel é eficaz no controlo e prevenção de infecções através da pele. Tivemos muito poucas infecções intracranianas nos nossos pacientes clínicos ao longo dos anos, e um dos nossos pacientes com drenagem ventricular não teve nenhuma infecção durante um mês com o tubo.
Em conclusão, a combinação de perfuração rápida de hematoma craniano de furo fino e drenagem com injecção de cavidade de hematoma uroquinase para o tratamento da hemorragia cerebral dos gânglios basais hipertensivos provou, ao longo dos nossos anos de aplicação clínica, ser minimamente invasiva, rápida, conveniente, segura, eficaz, prática e económica, e minimiza os riscos e complicações da cirurgia minimamente invasiva, reduz as taxas de mortalidade e incapacidade, e o tratamento precoce é benéfico para a recuperação neurológica dos pacientes. É adequado para promoção e aplicação em hospitais a todos os níveis a nível nacional.
Nota: Como não sou hábil na função de carregamento de imagens, muitas imagens não foram carregadas com sucesso, mais uma vez, peço desculpa! Se precisar de ler o artigo completo, envie-me por favor um e-mail para [email protected]
Obrigado a todos!