Porque é que uma tosse crónica é fácil de ignorar?
Uma tosse pode ser crónica mesmo que não haja anormalidade numa radiografia ao tórax
A tosse é geralmente dividida em 3 categorias de acordo com a sua duração: tosse aguda, tosse subaguda e tosse crónica. A tosse aguda é inferior a 3 semanas, a tosse subaguda é de 3-8 semanas e a tosse crónica é superior a 8 semanas (a classificação acima é para adultos, as crianças são consideradas como tendo uma tosse crónica se a tiverem há mais de 4 semanas). A tosse crónica tem muitas causas diferentes e está normalmente dividida em duas categorias baseadas na presença ou ausência de anomalias nas radiografias do tórax. Uma categoria é aquela com lesões óbvias na radiografia do tórax, tais como pneumonia, tuberculose e cancro broncopulmonar; a outra categoria é aquela sem anomalias óbvias na radiografia do tórax e tosse como sintoma principal ou único, que é frequentemente referida como uma tosse inexplicável.
A tosse tem uma função defensiva na remoção de corpos estranhos das vias respiratórias, mas também pode ser um sinal de doença. A tosse crónica pode causar muitos perigos, incluindo complicações cardiovasculares, gastrointestinais, geniturinárias, neurológicas, músculo-esqueléticas e respiratórias. Em primeiro lugar, a tosse prolongada e frequente pode causar danos na mucosa das vias respiratórias, e estes danos na mucosa das vias respiratórias podem, por sua vez, agravar a tosse. Em segundo lugar, a tosse violenta repetida pode causar uma pressão intrapulmonar muito elevada, que pode causar ou exacerbar a formação de enfisema e mesmo o desenvolvimento de um pneumotórax. Mais uma vez, o aumento da pressão intrapulmonar pode levar a uma redução da quantidade de sangue que regressa ao coração, o que por sua vez pode levar a uma redução do débito cardíaco e a uma falta de fornecimento de sangue ao cérebro, levando a sinais clínicos de síncope da tosse.
Porque é que existe uma elevada incidência de tosse crónica?
A tosse crónica está associada a outras doenças sistémicas
As causas comuns de tosse crónica incluem: asma variante da tosse (CVA), síndrome da tosse das vias aéreas superiores (UACS), bronquite eosinofílica (EB) e tosse de refluxo gastro-esofágico (GERC). Estas etiologias são responsáveis por 70-95% das causas de tosse crónica em clínicas de medicina respiratória ambulatórias. Outras etiologias são menos comuns mas estão amplamente envolvidas e estão associadas a doenças não só do sistema respiratório mas também de outros sistemas.
A UACS é uma síndrome em que a doença nasal faz com que as secreções fluam para trás do nariz e da garganta, estimulando directa ou indirectamente os receptores de tosse, resultando numa tosse como manifestação principal.UACS é uma das causas mais comuns de tosse crónica. Para além das doenças nasais, a UACS está frequentemente associada a doenças da garganta, tais como faringite alérgica ou não alérgica, laringite, neoplasia faríngea e amigdalite crónica.
O AVC é um tipo específico de asma em que a tosse é a única ou principal manifestação clínica. Não tem sinais ou sintomas óbvios, tais como sibilância ou falta de ar, mas tem hiper-responsividade das vias respiratórias. A manifestação principal é uma tosse seca irritante, geralmente intensa e caracterizada por uma tosse nocturna. A tosse é facilmente desencadeada ou agravada por constipações, ar frio, pó e fumos de óleo.
A EB é uma bronquite não-asmática caracterizada pela infiltração de eosinófilos das vias aéreas e pela hiper-reactividade negativa das vias aéreas. A manifestação principal é uma tosse crónica que responde bem à terapia glucocorticoide. O principal sintoma é uma tosse irritante crónica com tosse seca ou um pouco de muco branco, que pode estar presente durante o dia ou durante a noite. Alguns pacientes são sensíveis a fumos, pó, odores ou ar frio, que são muitas vezes desencadeadores da tosse. Os pacientes não apresentam sintomas tais como falta de ar ou dispneia.
O GERC é uma síndrome clínica causada pelo refluxo de ácido e outros conteúdos gástricos no esófago, resultando numa tosse como manifestação proeminente. É um tipo específico de GERD e é uma causa comum de tosse crónica. Os sintomas típicos de refluxo são azia (sensação de queimadura atrás do esterno), refluxo ácido e arroto. Algumas tosses causadas pela DRGE são acompanhadas por sintomas típicos de refluxo, mas muitos pacientes têm a tosse como única manifestação. A tosse ocorre principalmente numa posição baixa ou deitada com uma tosse seca ou uma pequena quantidade de expectoração de muco branco. Comer alimentos ácidos e gordurosos pode facilmente desencadear ou agravar a tosse.
Porque não tratar com antibióticos?
A tosse crónica não está relacionada com infecção!
A maioria das tosses crónicas não estão associadas a infecções e não precisam de ser tratadas com medicamentos antibacterianos. Os glicocorticóides orais ou intravenosos devem ser utilizados com precaução quando a causa da tosse é desconhecida ou quando uma infecção não pode ser excluída.
O tratamento empírico da tosse crónica significa que nos casos em que o diagnóstico da causa é incerto, o tratamento adequado é dado de acordo com a condição e possível diagnóstico, e o diagnóstico é estabelecido ou excluído pela resposta ao tratamento. O tratamento empírico deve basear-se nos seguintes princípios.
O tratamento é primeiro dirigido às causas comuns da tosse crónica. Os resultados de estudos nacionais e internacionais mostram que as causas comuns da tosse crónica são CVA, UACS, EB e GERC.
As possíveis causas da tosse crónica são inferidas a partir da história médica. Se a apresentação principal do paciente for uma tosse irritante à noite, tratar como AVC; se a tosse for acompanhada de refluxo ácido significativo, arroto e azia, considerar tratar como GERC; se a tosse persistir secundária a uma constipação, tratar como tosse pós-infecciosa; se a tosse for acompanhada de corrimento nasal, congestão nasal, comichão nasal e frequente desobstrução da garganta, tratar primeiro como UACS.
As pessoas com tosse, expectoração por tosse ou nariz a pingar podem ser tratadas com antibióticos. A maioria das tosses crónicas está associada a uma etiologia infecciosa e o tratamento empírico deve evitar o uso indevido de antibióticos.
O tratamento empírico é frequentemente de 1 a 2 semanas para a UACS, CVA, EB e pelo menos 2 a 4 semanas para o GERC. Os glicocorticóides orais são normalmente administrados por um período não superior a 1 semana. Se o tratamento empírico for eficaz, continuar com o protocolo de tratamento padronizado para a etiologia apropriada da tosse.
Aqueles que não respondem ao tratamento empírico devem dirigir-se prontamente a um hospital, quando disponível, para investigações relevantes, a fim de esclarecer a causa. Acompanhar de perto para evitar a falta de malignidades brônquicas precoces, tuberculose e outras doenças pulmonares.
Pontas quentes.
Como resultado de uma tosse persistente, os pacientes podem passar de hospital para hospital e fazer os mesmos testes repetidamente. De facto, a tosse crónica é uma doença que envolve vários sistemas em todo o corpo e a fixação do mesmo médico ou do mesmo hospital pode ser mais útil na observação e no diagnóstico diferencial da doença.