>br />Sinusite é uma das muitas doenças que podem ocorrer nas crianças e que costumávamos saber muito pouco sobre elas. Os sintomas da sinusite eram ignorados ou não reconhecidos porque as crianças não os conseguiam exprimir ou porque os médicos acreditavam que os seios nasais ainda não estavam desenvolvidos e não seriam a fonte de morbidade clínica. Contudo, a sinusite ocorre com mais frequência em crianças, embora a incidência neste grupo etário não seja conhecida. O processo inflamatório da mucosa sinusal surge de muitas causas, que vão desde a simples inflamação localizada a doença sistémica grave. No entanto, as mais comuns são o resultado de infecções das vias respiratórias superiores e/ou doenças alérgicas.
>br />Como tratar adequadamente a sinusite em crianças é tão difícil como fazer um diagnóstico. É melhor tratada clinicamente, mas após falha de medicação razoável e sistemática, a cirurgia deve ser realizada. A Cirurgia Endoscópica dos Seios Sinais (ESS) está a tornar-se rapidamente o procedimento cirúrgico de eleição para a sinusite dos adultos, tanto a nível nacional como internacional, e a sua utilização em crianças só recentemente foi relatada, mas acreditamos que a cirurgia endoscópica dos seios sinusais é um método igualmente seguro e eficaz de tratamento de pacientes jovens.
>br /> À medida que os indivíduos crescem e se desenvolvem, os seios nasais mudam significativamente. Portanto, antes de operar uma criança, o operador deve ter um conhecimento profundo da anatomia normal dos seios nasais e da etiologia e fisiopatologia da sinusite crónica em crianças desta faixa etária.
I. Etiologia e fisiopatologia da sinusite em crianças
A função sinusal saudável requer: orifícios abertos do seio, aparelho ciliar funcional e secreção normal de muco sinusal. O muco é continuamente produzido nos seios nasais, e um aparelho ciliar saudável transporta o muco para o orifício natural do seio aberto, onde é drenado para a cavidade nasal e nasofaringe e engolido ou cuspido. Se uma ou mais destas etapas forem obstruídas, a sinusite pode ser causada pelos mecanismos discutidos abaixo.
Etiologia
1. Principalmente devido à incapacidade de tratar a sinusite aguda de forma atempada ou eficaz, ou devido a repetidos episódios de prolongamento;
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2, hipertrofia proliferativa ou infecção hipertrofia proliferativa e infecção causam obstrução nasal, afectando a função e actividade normal da mucosa e cílios da cavidade nasal e dos seios nasais;
3, as reacções alérgicas 65% das crianças com sinusite estão relacionadas com reacções alérgicas. As reacções alérgicas causam frequentemente edema da mucosa da cavidade nasal e dos seios nasais, disfunção da drenagem dos seios nasais, levando à sinusite;
4. infecção do tracto respiratório inferior e inflamação crónica. A sinusite crónica em crianças é frequentemente acompanhada de bronquite crónica e bronquiectasia, que são as principais causas de tosse crónica. A sinusite crónica e a bronquite e bronquiectasia crónicas são frequentemente causais e afectam uma à outra;
5. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma causa importante de doença dos ouvidos e dos seios nas crianças;
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6, factores genéticos e doenças sistémicas tais como imunodeficiências primárias e secundárias e defeitos de subgrupos de imunoglobulina. A comum é a deficiência do subgrupo de imunoglobulina G (IgG). Outras doenças incluem a fibrose cística (FC) e a síndrome de discinesia ciliar primária.
Patofisiologia
1. Obstrução do orifício sinusal O complexo nasal do orifício sinusal (Complexo Ostiomeatal, OMC) é a chave para a fisiopatologia da sinusite, porque esta área do tracto nasal médio inclui as aberturas do seio frontal, seio maxilar e seio septal. O resultado final das alterações patológicas no complexo do orifício do seio nasal causadas por múltiplos factores é a obstrução do orifício do seio, que causa a sinusite ao impedir severamente o transporte do fluxo mucociliar das secreções sinusais.
A causa mais comum de sinusite aguda em crianças é a obstrução do orifício sinusal devido a uma resposta inflamatória, geralmente devido a uma infecção aguda do tracto respiratório superior ou doença alérgica, ou ambas. A resposta inflamatória causa hipertrofia e inchaço da mucosa sinusal, resultando na obstrução do orifício sinusal, exsudação inflamatória, acumulação de secreções, e infecção bacteriana secundária. As trocas gasosas também são perturbadas, causando hipoxia e promovendo o crescimento de determinada flora (por exemplo, bactérias anaeróbias). Para além da obstrução do orifício sinusal, estes sintomas podem levar a uma depuração anormal do muco ciliar.
Outros factores podem causar sinusite em crianças impedindo mecanicamente a depuração mucociliar do complexo sinonasal, tais como pólipos nasais, desvio de septo, turinato médio paradoxalmente curvo (hiperflexão para fora) ou turinato médio vesicular (aumento significativo do turinato médio, que muitas vezes ocorre duas vezes mais frequentemente em doentes com sinusite do que naqueles sem sinusite); grandes vesículas de septo que estreitam a fissura semilunar; e significativo derrube dos ganchos que estreitam a abertura do seio. Outros factores são mostrados na Tabela.
2, mucus cilia disfunção do sistema mucus cilia para o mecanismo de defesa local da sinusite. Quando a lisozima, a IgA secretora e outras enzimas superficiais no muco estão ao nível e actividade normais, e a actividade ciliar da mucosa sinusal é normal, a secreção é transportada para a extremidade distal por oscilação ciliar. Contudo, quaisquer alterações quantitativas ou qualitativas no muco e alterações na função ciliar, número, morfologia ou propriedades dinâmicas podem levar ao mau funcionamento da mucosa ciliar ou obstrução do orifício sinusal, causando a sinusite.
(1) Alterações ou anomalias do muco: a produção de muco excessivo ou espessamento do muco pode levar a uma actividade ciliar deficiente, e o espessamento do muco pode mesmo ser concentrado. As crianças com fibrose cística são caracterizadas por secreções semelhantes às do muco, e os seios nasais são susceptíveis de infecção.
(2) Discinesia mucociliar: os efeitos citotóxicos da infecção viral podem levar a disfunção mucociliar temporária, tal como o ar frio e certos fármacos. A disfunção mucociliar pode também ser secundária a anomalias congénitas, tais como a síndrome de cílios imóveis.
>br />Formações clínicas
1, congestão nasal e descarga nasal purulenta A descarga nasal purulenta no grupo da sinusite anterior é maioritariamente da narina anterior, enquanto que o pus no grupo da sinusite posterior flui frequentemente para trás para a nasofaringe. As crianças não podem assoar o nariz, e o pus flui para trás na garganta ou traqueia, causando tosse irritante, o que é mais grave à noite.
2. Dores faciais ou de cabeça As crianças mais velhas podem nomear o local da dor de cabeça, enquanto que as mais novas normalmente não o descrevem, e muitas vezes mostram irritabilidade, irritabilidade e choro em crianças mais novas.
Tosse crónica está relacionada com refluxo do pus, por um lado, e bronquite crónica ou dilatação brônquica, por outro.
4. Alterações comportamentais As crianças estão deprimidas, inactivas, têm má memória, etc. Algumas crianças têm náuseas e vómitos. Se ocorrer febre alta, convulsões ou convulsões e vómitos por jacto, a possibilidade de complicações intracranianas deve ser alertada.
5. Perda de audição Devido a edema da trompa de Eustáquio ou hipertrofia do proliferador causando a sua disfunção e causando otite média secretora.
Examinação e diagnóstico
O diagnóstico pode geralmente ser feito com base na história, sintomas e sinais, mas as opiniões dos pais e professores da criança devem ser levadas a sério.
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1.Nasal exame da cavidade
As crianças mais velhas podem ser submetidas a endoscopia nasal, enquanto que as crianças mais novas não podem cooperar e tolerar, pelo que a rinoscopia anterior pode ser realizada após a contracção da mucosa nasal por efedrina a 0,5%. Preste atenção à localização do pus, se existem pólipos nasais na cavidade nasal, e se os proliferadores são hipertróficos.
2.Pathological exame
Parsons et al. relataram que 80% das crianças submetidas a endoscopia nasal funcional deram positivo para testes cutâneos no grupo da inalação. Os testes pré-operatórios de reacção alérgica para grupos alimentares e inalatórios devem ser realizados em crianças que são consideradas para tratamento cirúrgico e deve ser administrado tratamento apropriado. Devido à elevada incidência de doenças alérgicas em doentes com sinusite, as reacções alérgicas devem ser investigadas naqueles cuja terapia medicamentosa inicial é insatisfatória, independentemente de um historial de reacções alérgicas.
É difícil cooperar com testes cutâneos em crianças. Os testes intradérmicos são considerados os mais sensíveis, mas um estudo in vitro do sangue mostrou que a Pharmacia CAP (imuno-capacidade) é 5-8% mais sensível do que os testes intradérmicos.
3.Imaging
A imagiologia desempenha um papel muito importante no diagnóstico. As películas planas sinusais em crianças podem mostrar algumas anomalias, mas o valor de referência não é muito, e as películas planas de raios X foram substituídas por tomografias sinusais. A tomografia computorizada coronária é o método de imagem mais sensível, que pode mostrar claramente as lesões sinusais e a estrutura anatómica da cavidade nasal e dos seios nasais. A sinusite pode ser diagnosticada por hipertrofia da mucosa da cavidade sinusal, obstrução do orifício sinusal, ou diminuição da permeabilidade da cavidade sinusal.
V. Tratamento
>br />Sinusite Crônica é uma doença infecciosa, e há cada vez mais provas de que a sinusite crônica em crianças é uma doença que pode geralmente ser tratada com medicação e não necessita de cirurgia. Os principais objectivos do tratamento da sinusite: (1)
Restabelecer a fisiologia normal dos seios nasais; (2) destruir rapidamente as bactérias nas secreções; (3)
Para prevenir a progressão para sinusite crónica e complicações. O tratamento de escolha para crianças de qualquer idade com sinusite é a medicação. A cirurgia só é considerada após a medicação ter falhado. Se os pólipos nasais forem encontrados no exame, é necessário um tratamento cirúrgico.
[Medicação].
Tratamento farmacológico da sinusite aguda em crianças inclui normalmente antibióticos, descongestionantes, drogas para reduzir as secreções e ar inalado humedecido; anti-histamínicos, cromoglicos de sódio e esteróides tópicos raramente são aplicados em crianças. Este tratamento pode curar 80% da sinusite aguda em crianças.
1, tratamento antibiótico O tratamento antibiótico é a base de todas as medidas de tratamento da sinusite, e a escolha dos antibióticos baseia-se na sua susceptibilidade às bactérias patogénicas. Os organismos causadores comuns da sinusite aguda são S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, ou C. catarrhalis, enquanto que a sinusite crónica pode ser dominada por bactérias anaeróbias, que devem ser plenamente consideradas na selecção de antibióticos.
Há agora um número considerável de antibióticos que podem tratar eficazmente a sinusite, e Wald et al. concluíram que a penicilina hidroxibenzílica é semelhante ao cefaclor no tratamento da sinusite aguda. Portanto, a ampicilina (100 mg/Kg/dia), ou penicilina hidroxibenzil (40 mg/Kg/dia) durante um mínimo de 14 dias pode ser preferida para o tratamento da sinusite aguda em crianças sem complicações e sem alergia à penicilina. Os medicamentos de eleição para a alergia à penicilina são a eritromicina (50 mg/Kg/dia), sulfametoxazol, e sulfametoxazol composto, embora este último possa ser ineficaz contra o Streptococcus aureus.
>br />Nearly 20% dos casos pediátricos são ineficazes no primeiro tratamento, provavelmente devido aos clusters b-lactamase-positivo (resistente à penicilina hidroxibenzil). Se a terapia medicamentosa preferida for ineficaz, pode ser aplicada cefixima ou cefixima. Estes tratamentos medicamentosos devem ser utilizados durante 21 a 30 dias inalterados para evitar conduzir a sinusite crónica.
Prevenção e tratamento da sinusite em crianças com factores alérgicos devem ser realizados através de modificação ambiental, farmacoterapia e imunoterapia. O tratamento farmacológico inclui cromoglicato de sódio, anti-histamínicos (com ou sem descongestionantes) e, em casos resistentes, esteróides tópicos.
[Cirurgia endoscópica dos seios nas crianças].
Quando a medicação para a infecção aguda do seio é ineficaz, o tratamento cirúrgico deve ser realizado para prevenir a migração para sinusite crónica ou recorrente. No passado, os métodos adoptados para crianças com sinusite que não eram tratados com medicação eram geralmente a irrigação do seio maxilar, a abertura intranasal do seio maxilar, a amigdalectomia e a ressecção do proliferador e a ortopedia septal limitada, cujas indicações e resultados eram incertos. Contudo, o tratamento cirúrgico preferido para a sinusite crónica e recorrente em crianças é agora a cirurgia endoscópica do seio, o mesmo que em adultos, mas as indicações devem ser rigorosamente controladas.
1. Endoscopia nasal pré-operatória Antes da endoscopia nasal, a extensão das lesões dos seios nasais deve ser esclarecida. As crianças podem ser submetidas a endoscopia nasal detalhada após anestesia bem sucedida e desenvolver um plano cirúrgico em combinação com o diagnóstico por imagem.
2.Sinus TAC TAC do seio nasal (Tomografia computorizada,
As TAC) são o método de imagem mais sensível e são frequentemente o único meio de diagnóstico correcto das lesões sinusais. Embora as radiografias simples dos seios nas crianças possam mostrar certas anomalias, não mostram lesões sinusais com precisão em comparação com as tomografias computorizadas.
>br />As tomografias podem mesmo mostrar edema microscópico da mucosa que é frequentemente isolado nos seios nasais, e é importante notar a correlação destas anomalias com os sintomas do paciente e infecções recentes das vias respiratórias superiores. As crianças têm frequentemente sintomas de infecções das vias respiratórias superiores e a inflamação nasal correspondente também pode levar ao inchaço da mucosa sinusal, que aparece como “sinusite” nas tomografias computorizadas, pelo que é importante notar que quase metade de todas as crianças têm anomalias sinusais quando analisam as tomografias computorizadas em crianças. Isto pode explicar o edema da mucosa sinusal em muitas crianças sem sintomas de sinusite ou com a resolução das infecções do tracto respiratório superior. Se houver resultados de imagem positivos, é importante esclarecer se estão presentes sinusite subaguda e crónica e infecções do tracto respiratório superior; portanto, os resultados positivos da tomografia computorizada não são por si só uma indicação de cirurgia. Existem dois tipos de anomalias anatómicas observadas nas tomografias em crianças com sinusite aguda e crónica recorrente: as anomalias ósseas e mucosas. As anomalias estruturais ósseas podem levar à obstrução dos canais de drenagem dos seios nasais.
1992,
Ummat et al. observaram 196 crianças (1-16 anos de idade) com TAC da cavidade nasal e dos seios nasais e descobriram que o complexo sinuso-oral-nasal se tinha desenvolvido em crianças e podia ser visualizado por TAC. Caracterizou-se por uma largura constante do funil de peneira de 0,2 cm
Este valor sugere que esta é a largura mínima para assegurar a saída de muco; o ângulo do gancho é relativamente constante (142°~149°) e aproxima-se do ângulo adulto após os 10 anos de idade (média 140°); o turbinado médio é pneumatizado cerca de 4,2%, menos que o dos adultos; o espaço aéreo infra-orbital é cerca de 82% nas crianças, mais comum que nos adultos.
Os autores analisaram os resultados da tomografia computorizada do seio de 99 pacientes (174 lados) com sinusite crónica em crianças e constataram que a variação anatómica da cavidade nasal e dos seios nasais estava significativamente associada à sinusite crónica em crianças, e o lado da cavidade nasal e a variação do seio estavam mais frequentemente associados a sinusite mais grave e podiam afectar o desenvolvimento do complexo sino-orifício nasal e do osso maxilo-facial. Para crianças com sinusite crónica que não se resolve após tratamento farmacológico oportuno e razoável, as tomografias computorizadas que sugerem a presença de variantes anatómicas e correlacionadas com sinusite devem ser consideradas uma indicação para a cirurgia endoscópica do seio nasal.
Os médicos habituados à cirurgia endoscópica nasal de adultos devem lembrar-se que os seios nasais das crianças são mais pequenos, a sua profundidade e lúmen são menores, e as relações estruturais adjacentes são diferentes das dos adultos quando realizam cirurgias em crianças. A operação deve ser realizada suavemente e o tecido deve ser manuseado cuidadosamente, a fim de reduzir significativamente o trauma cirúrgico, edema pós-operatório, aderências e formação de tecido de granulação, e reduzir complicações, para melhores resultados cirúrgicos. A TC pré-operatória deve ser sempre referida durante a realização da cirurgia.
(5) Gestão e acompanhamento pós-operatório: A gestão e acompanhamento pós-operatórios são tão importantes como a remoção intra-operatória de lesões para o sucesso da cirurgia endoscópica nasal. Os sprays hormonais intranasais, descongestionantes, soro fisiológico nasal, e antibióticos de largo espectro são aplicados à criança durante 6 semanas pós-operatórias, e os sprays hormonais e outros medicamentos podem ser descontinuados durante as semanas 5 e 6.
A criança deve ser revista semanalmente durante as semanas iniciais do procedimento de endoscopia nasal, com intervalos que aumentam gradualmente com o processo de recuperação. A endoscopia nasal é a componente básica do acompanhamento pós-operatório 2 a 3 semanas após a cirurgia e deve, em princípio, ser realizada sob anestesia geral (ver o capítulo sobre anestesia para métodos anestésicos). A remoção de coágulos, crostas secas, tecido de granulação ou aderências e o exame do seio maxilar são realizados sob o microscópio. No final do exame e tratamento, tal como no final do procedimento, é aplicada uma pomada de hormona antibiótico-esteróideas à cavidade operatória.
(6) Resultado e eficácia da cirurgia endoscópica do seio em crianças:A eficácia da cirurgia endoscópica do seio em crianças foi bem estabelecida. A literatura relata uma taxa de eficácia de 75% a 90%. Após observações de seguimento a longo prazo, verificou-se que muitas crianças com sinusite crónica podem ser curadas com medicação razoável e apropriada. Outros autores relataram que o desenvolvimento do osso palatino e da superfície craniofacial das crianças pode ser afectado em diferentes graus após a cirurgia do seio; por conseguinte, o tratamento conservador da sinusite crónica em crianças é agora, na sua maioria, defendido. A cirurgia endoscópica dos seios nasais só é utilizada após a medicação sistemática ter falhado (exigindo confirmação tanto do médico como dos pais).