I. Classificação da patogénese etiológica
1. icterícia hemolítica ;
2. icterícia hepatocelular;
3. icterícia de depressão biliar;
4. icterícia congénita não hemolítica.
II. classificação por natureza da bilirrubina
(a) Icterícia com um aumento predominantemente não conjugado da bilirrubina
1. produção excessiva de bilirrubina
2. a absorção de bilirrubina deficiente
3. encadernação de bilirrubina deficiente
(ii) Icterícia com aumento predominante da bilirrubina conjugada. Isto pode ser causado pelo transporte deficiente de bilirrubina dentro dos hepatócitos, pela excreção deficiente ou por ambas as coisas, pela absorção, ligação e excreção da bilirrubina.
Independentemente da classificação, a icterícia resulta em última análise de uma desordem num ou mais dos componentes metabólicos da bilirrubina.
Mecanismos e características clínicas de vários tipos de icterícia
I. Icterícia hemolítica
Quando um grande número de glóbulos vermelhos é destruído (hemólise), produz-se um excesso de bilirrubina não conjugada, que excede a capacidade das células hepáticas de a absorver, ligar e excretar, resultando na retenção de bilirrubina não conjugada no sangue e icterícia.
Características.
(1) Icterícia ligeira da esclera, com febre, dores nas costas e palidez frequentemente marcada da pele e das mucosas durante ataques agudos (crise hemolítica);
(2) Sem prurido da pele;
(3) Há esplenomegalia;
(4) Existem sinais de hiperproliferação da medula óssea, tais como um aumento dos reticulócitos do sangue periférico, a presença de glóbulos vermelhos nucleados, e a proliferação activa do sistema de glóbulos vermelhos da medula óssea;
(5) Aumento da bilirrubina sérica total, geralmente não superior a 85 μmol/L, principalmente bilirrubina não conjugada;
(6) Aumento do urobilinogénio urinário sem bilirrubina, hemoglobinúria em ataques agudos, e aumento da hemoglobina contendo ferro urinário em hemólise crónica;
Icterícia hepatocelular
Devido a lesões hepatocelulares, a captação, ligação e excreção da bilirrubina são prejudicadas, resultando na retenção de uma quantidade considerável de bilirrubina não conjugada no sangue, enquanto os danos nos hepatócitos e/ou destruição estrutural dos lóbulos hepáticos resultam na incapacidade da bilirrubina conjugada drenar normalmente para os pequenos canais biliares e refluxo para o fluido e sangue linfático hepático, resultando em icterícia.
Características.
(1) A pele e a esclera são de amarelo pálido a amarelo dourado profundo, e a pele tem por vezes comichão;
(2) Aumento da bilirrubina não conjugada e conjugada no sangue;
(3) A bilirrubina positiva na urina e o urobilinogénio frequentemente aumentado, mas no pico da doença, o urobilinogénio é reduzido ou ausente devido à estase intra-hepática;
(4) Aumento significativo das transaminases de soro;
(5) Os marcadores sanguíneos do vírus da hepatite são frequentemente positivos;
(6) A biopsia hepática é importante para o diagnóstico de doenças hepáticas difusas.
(3) Icterícia da depressão biliar
A depressão biliar intra-hepática refere-se molecular e citologicamente a uma redução da produção e secreção da bílis, bem como a estagnação e concentração do fluxo biliar. A depressão biliar intra-hepática ocorre sozinha ou em conjunto com danos parenquimatosos do fígado, e os mecanismos envolvidos na sua produção são complexos e envolvem uma série de factores.
(1) Alterações estruturais e funcionais na membrana plasmática de hepatócitos: A membrana plasmática de hepatócitos é composta por um bileto líquido de proteínas de mosaico tipo lipídico (portadores, receptores, proteínas estruturais e enzimas), com uma certa proporção de fosfolípidos em relação ao colesterol na membrana plasmática para manter a microviscosidade normal da membrana e a fluidez da membrana, em relação ao movimento portador e à actividade Na+-K+-ATPase (bomba de sódio) de importância primordial. A produção e secreção da bílis e o transporte de solutos biliares de e para o hepatócito dependem da integridade estrutural da membrana plasmática do hepatócito e da sua função. Os danos aos hepatócitos causados por clorpromazina, estradiol, ácido estanoso, endotoxina e hipoxia podem aumentar o teor de colesterol da membrana plasmática e reduzir a fluidez da membrana e a actividade da bomba de sódio, resultando na redução da secreção biliar e do fluxo biliar;
(2) Microfilamento e disfunção dos microtubos: o transporte dos ácidos biliares, o movimento do sódio e da água para a luz dos canais biliares capilares e a acção peristáltica e contrátil coordenada dos canais biliares pericapilares são diminuídos, resultando num fluxo biliar reduzido e mobilidade para a frente;
(3) Aumento da permeabilidade da membrana do ducto biliar capilar e junções apertadas, difusão ou refluxo de moléculas de soluto na bílis para a área circundante, resultando na redução da água na bílis;
(4) Metabolismo anormal do ácido biliar: hidroxilação inadequada, formação de ácido monohidroxicólico tóxico ou ácido lito-biliar, causando necrose de hepatócitos e epitélio fino do ducto biliar.
Características.
(1) Tez amarela baça, amarelo-esverdeada ou castanha-esverdeada;
(2) O prurido da pele é proeminente e ocorre frequentemente antes do início da icterícia;
(3) Aumento da bilirrubina no sangue, predominantemente bilirrubina conjugada, com uma resposta directa a um teste qualitativo de bilirrubina;
(4) Bilirrubina urinária positiva, mas urobilinogénio reduzido ou ausente;
(5) Urobilinogénio fecal reduzido ou ausente, com fezes que aparecem cinzentas claras ou vitrificadas;
(6) Aumento do colesterol total sérico, fosfatase alcalina, gama-glutamil transpeptidase e lipoproteína-X positiva.
IV. Icterícia congénita não hemolítica
1. síndrome de Gilbert
Isto deve-se a uma deficiente absorção de bilirrubina livre pelos hepatócitos e a uma deficiência de glucuronosiltransferase nos microssomas. Há aumento da bilirrubina não conjugada no soro, testes de função hepática normal, fragilidade eritrocitária normal, boa formação da vesícula biliar e nenhuma biópsia hepática anormal.
2.Dubin-Síndrome de Johnson
Isto deve-se à excreção deficiente da bilirrubina conjugada e de outros ânions orgânicos (verde de indocianina, agente de contraste de raios X) dos hepatócitos para os ductos biliares capilares, resultando no aumento da bilirrubina conjugada sérica, mas a absorção e ligação normal da bilirrubina. A vesícula biliar não é frequentemente visualizada com colangiocontraste oral. O fígado tem um aspecto negro-esverdeado (fígado negro) e uma biopsia hepática revela partículas de pigmento castanho difuso (melanina ou metabolito de adrenalina) dentro dos hepatócitos.
3. síndrome de Rotor
Devido a um defeito congénito na absorção de bilirrubina livre e à excreção de bilirrubina conjugada pelos hepatócitos, há um aumento predominante de bilirrubina conjugada no sangue e uma diminuição do teste de excreção de verde de indocianina (ICG). O colangiograma está normalmente bem desenvolvido, mas raramente não. A biopsia hepática é normal e não há partículas de pigmento nos hepatócitos.
4. síndrome de Crigler-Najjar
A síndrome de Crigler-Najjar deve-se à falta de glucuronosiltransferase nos hepatócitos, resultando numa alta concentração de bilirrubina não conjugada no sangue, e pode ser complicada pela icterícia nuclear.