Com a utilização generalizada da TC e RM, o cisto aracnóide intracraniano (IAC) tem vindo a ser cada vez mais referido no país e no estrangeiro, representando cerca de 1%-3% das lesões intracranianas de ocupação, com uma proporção mais elevada em crianças. Os quistos intracranianos de aracnoides são quistos formados quando um líquido incolor e claro como o líquido cerebrospinal é encapsulado dentro de uma estrutura em forma de bolsa composta pela membrana aracnoide. Encontra-se na fossa craniana média, na fissura lateral, na convexidade do cérebro, na linha média da fossa craniana posterior e na piscina tegmental, e é geralmente solitária ou ocasionalmente múltipla.
1. Etiologia e patogenia: a maioria dos autores acredita que existem duas categorias principais.
(1) IAC primária (congénita), estes quistos são quistos formados por malformações congénitas do desenvolvimento embrionário ou desenvolvimento ectópico anormal dos tecidos, visto principalmente em crianças e jovens adultos, e são assintomáticos nas fases iniciais devido ao pequeno tamanho dos quistos ou à comunicação com o espaço subaracnoideo, e mais tarde formam quistos clinicamente sintomáticos devido à hipertonicidade intracapsular, formação de uma válvula viva entre o cisto e o espaço subaracnoideo e secreção de fluido da parede do cisto.
(2) A IAC secundária (adquirida), mais comumente encontrada na maior piscina cerebral, é causada por lesão craniocerebral ou infecção intracraniana, cirurgia, hemorragia, lesão congénita, radioterapia e outras causas de aderências aracnoides que ocluem a saída distal da piscina, permitindo que o LCR entre na cápsula e não escape, e com o tempo o espaço subaracnoideo anteriormente normal compensa o aumento do cisto. A maioria dos quistos forma-se ao longo do eixo da artéria cerebral principal, e a pulsação desta artéria torna-se o impulso para o impacto do LCR, fazendo com que a cavidade cística aumente gradualmente de tamanho e com que os sintomas se desenvolvam.
2. manifestações clínicas e diagnóstico
As manifestações clínicas da IAC estão relacionadas com o seu local de ocorrência e tamanho, e os sintomas clínicos em si não são característicos.
(1) É mais provável que ocorra em doentes adolescentes do sexo masculino.
(2) Pode ser assintomático, mas só é detectado por TC ou RM por dor de cabeça ou tonturas.
(3) O início da doença é frequentemente crónico, mas pode ser súbito quando o trauma provoca hemorragia dentro da cápsula da CIA.
(4) A hidrocefalia é causada por um cisto que bloqueia a circulação do LCR ou pode estar associada a uma absorção deficiente do LCR, manifestando-se como sintomas de aumento da pressão intracraniana.
(5) Os défices neurológicos focais e a compressão dos cistos podem apresentar-se com epilepsia, défices motores e sensoriais ligeiros.
(6) As crianças pequenas podem apresentar-se com alargamento craniano e paralisia.
Diagnóstico da CIA: baseia-se principalmente na TC ou RM. A CIA aparece na TC como um foco hipodenso bem definido fora do córtex cerebral, idêntico à densidade do líquido cefalorraquidiano, com valores de TC que vão de 7,2 a 15 Hu. A parede do cisto não tem efeito potenciador, é redonda ou oval, o espaço subaracnoideo circundante pode ser deformado e deslocado, o tecido cerebral local é comprimido e atrofiado ou hipoplásico, pode haver ventrículos laterais aumentados (hidrocefalia) e um deslocamento da linha média de A RM mostra uma ocupação extracerebral com um sinal consistente e bem definido dentro do quisto, sinal baixo nas imagens ponderadas em T1 e sinal alto nas imagens ponderadas em T2, em total concordância com o sinal do líquido cefalorraquidiano, com compressão e atrofia localizada do tecido cerebral e sem edema circundante.IAC necessita frequentemente de ser diferenciada de outras lesões intracranianas de baixa densidade tais como lipomas, colesteatomas, cistos dermatomais ou epidermóides, e outros Outros tumores císticos tais como gliomas e hemangioblastomas podem muitas vezes ser distinguidos pela presença de nódulos e por uma melhoria significativa.
3) Indicações para cirurgia
A gestão clínica da IAC primária e secundária é basicamente a mesma mas varia de acordo com o seu tamanho, localização e sintomas clínicos.
(1) Os que têm uma pressão intracraniana acentuadamente aumentada.
(2) Aqueles com hemorragia intracapsular.
(3) os que têm ataques epilépticos frequentes
(4) aqueles com défices neurológicos focais
(5) Quistos combinados com hidrocefalia.
Nas crianças, deve ser adoptada uma abordagem proactiva para remover o cisto, a fim de facilitar o desenvolvimento cerebral e melhorar a função cerebral, especialmente se o cisto for de natureza temporal. Além disso, a hemorragia intracapsular ou hematoma subdural pode ocorrer nestas crianças com traumatismo craniano menor. Em pequenos quistos assintomáticos, a maioria dos estudiosos advoga a não realização de cirurgia e a manutenção do cisto sob observação atenta, com revisão regular da TC para ver como está a crescer. No caso de pacientes pediátricos, a cirurgia deve ser considerada para aqueles que são assintomáticos mas têm um desenvolvimento cerebral restrito do lado do quisto ou cujos quistos estão localizados em áreas funcionais.
4. escolha do método cirúrgico
Existem muitos métodos cirúrgicos para a CIA, incluindo a craniotomia, o tráfego do cisto e da piscina cerebral circundante, o shunt cisto-abdominal, etc. O objectivo da cirurgia é remover o líquido do cisto, excretar a parede do cisto, libertar a sua compressão no tecido cerebral, estabelecer uma circulação eficaz do líquido cefalorraquidiano e prevenir a recorrência. A drenagem externa dos quistos foi abandonada devido às muitas complicações. Os shunts cisto-abdominais também não são adequados para pacientes com elevado teor proteico de líquido cistoso ou hemorragia dentro do cisto, uma vez que os shunts são propensos ao bloqueio e não são geralmente preferidos, apenas para CIA com hidrocefalia grave e para pacientes mais velhos que não podem tolerar cirurgia aberta. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da microcirurgia, a microdissecção aberta do cisto craniano mais a comunicação da piscina cerebral subaracnoídea cística é definitivamente mais eficaz, e é melhor para cistos na fossa craniana posterior, múltiplos atriais ou combinados com hemorragia intracapsular. O princípio da cirurgia é seleccionar a abordagem cirúrgica de acordo com o princípio geral da craniotomia devido à localização da CIA, remover a maior parte da parede do cisto sob o microscópio, e remover o máximo possível da parede do cisto, enquanto se abre o espaço subaracnoideo na superfície do córtex cerebral em torno da cavidade do cisto. Se a ressecção completa não for possível, a evacuação subaracnoidea da piscina cerebral deve ser realizada para estabelecer um bom acesso circulatório. Em alguns doentes com epilepsia, é importante procurar cuidadosamente um peritélio fibroso branco brilhante na superfície dos vasos sanguíneos que rodeiam o cisto e ver se o tecido cerebral fornecido pelo vaso é branco. Se for encontrado, o peritélio deve ser cortado com uma faca de gancho e os vasos devem ser soltos numa área de 2-3 cm na periferia do peritélio para melhorar o fornecimento de sangue ao córtex. Se a cavidade cística for reduzida após a cirurgia e a hidrocefalia não se resolver ou se o quisto voltar, é possível um shunt ventriculoperitoneal ou um shunt cistoperitoneal. No tratamento cirúrgico da CIA, alguns autores descobriram que o cisto recidiva num número significativo de casos. Em alguns destes casos, embora a parede do cisto seja removida e a comunicação entre a cavidade cística e o espaço subaracnoideo e o pool cerebral seja estabelecida, o pool cerebral subaracnoideo em torno da cavidade cística, etc., torna-se ocluído e estreitado devido à compressão prolongada do cisto, ao contrário do estado normal, em que a via de circulação do líquido céfalo-raquidiano é alterada. Por conseguinte, pode parecer que a cavidade cística está a ser comunicada com o espaço subaracnoideo, mas na realidade nem sempre é eficaz. No caso de cistos aracnoides causados por traumatismos cerebrais, o resultado cirúrgico é relativamente pobre devido às adesões extensas. Além disso, a drenagem pós-operatória inadequada e atempada do líquido cefalorraquidiano ensanguentado pode ser responsável pela recorrência neste subconjunto de casos. Uma derivação cisto-abdominal para IAC recorrente ainda não é uma má alternativa.
Em conclusão, a apresentação clínica da IAC está estreitamente relacionada com o tamanho do local onde ocorre, e a velocidade do reposicionamento do tecido cerebral e a extensão da redução da IAC após o tratamento depende da idade. Portanto, a CIA no grupo adolescente com indicação para cirurgia deve ser tratada agressivamente, enquanto a CIA com sintomas atípicos ou assintomáticos e de pequena dimensão pode ser tratada de forma conservadora se o paciente tiver mais de 50 anos de idade.