A tosse é o sintoma mais comum na medicina respiratória. Muitas pessoas visitam o médico por causa de dores no peito, dores de estômago, incontinência urinária, insónia à noite, etc., causadas pela tosse. Muitos pacientes com tosse podem não ser capazes de encontrar o problema, mas têm usado todos os tipos de medicamentos, alguns dos quais podem reduzi-lo mas não o podem curar completamente. Como médico, também fui atormentado por tossir duas vezes. Também usei medicação durante um mês e fiz um TAC por receio de que algo estivesse errado, e depois melhorei gradualmente ao tomar rooibos na água. A tosse pode ser dividida em tosse aguda, subaguda e crónica dependendo da sua duração. Tosse aguda são as que duram menos de 3 semanas, tosse crónica são as que duram mais de 8 semanas e tosse subaguda são as que duram entre 3 e 8 semanas. As tosses que aqui mencionámos são principalmente tosses subagudas e crónicas. Entre as tosses subagudas e crónicas, as causas mais comuns foram identificadas em estudos nacionais e internacionais como a síndrome da tosse das vias respiratórias superiores, a asma variante da tosse, refluxo gastro-esofágico e bronquite eosinófila. A UACS costumava ser chamada síndrome pós-gotejamento pós-nasal (PNDS) porque estes doentes têm frequentemente rinossinusite, com gotejamento pós-nasal, limpeza frequente da garganta, aderência posterior de muco faríngeo e sinais semelhantes a seixos na parede faríngea como as manifestações típicas; esta tosse crónica causada por doença nasal é chamada PNDS. Não há critérios rigorosos de diagnóstico para este tipo de doença, que envolve uma variedade de doenças subjacentes, não há sinais e sintomas clínicos específicos, não há investigações específicas e por vezes o diagnóstico é baseado na resposta ao tratamento. O grau de inconsistência é tal que o UACS é agora utilizado em vez do PNDS para cobrir todas as doenças das vias respiratórias superiores associadas à tosse, com a desvantagem de os critérios de diagnóstico serem mais difíceis de apreender. Alguns pacientes estão frequentemente muito preocupados com a existência de uma anormalidade nos pulmões devido à sua tosse, e por vezes prescrevemos sempre uma radiografia de tórax com textura pulmonar aumentada e espessada e uma conclusão de que a bronquite é possível, mas na realidade estas tosses não ocorrem a partir dos pulmões. A gravidade da tosse está intimamente relacionada com a distribuição e sensibilidade dos receptores da tosse. Os receptores de tosse são amplamente distribuídos, e os receptores de tosse da faringe, traqueia, brônquios, pulmões e pleura são estimulados a entrar no centro da tosse através das vias glossofaríngea e vagal aferentes, que por sua vez enviam impulsos que actuam nos grupos musculares respiratórios correspondentes através do nervo vago para produzir uma série de movimentos de contracção muscular. Embora os receptores da tosse não tenham especificidade, os da laringe e traqueia são os mais sensíveis e são sensíveis tanto a estímulos químicos (por exemplo, fumo, gases venenosos) como a estímulos mecânicos (por exemplo, puxar), enquanto que os outros receptores são sensíveis apenas a estímulos mecânicos. Quando os receptores nestes locais são estimulados, são então transmitidos através do nervo vago para o centro, onde são integrados para estimular a secreção de muco das glândulas submucosas e aumentar a depuração das secreções das vias aéreas. Para além da abundância de receptores na faringe, a síndrome da tosse epiglote é frequentemente causada pelo fluxo de secreções nasais ou sinusais na hipofaringe ou laringe, que excitam os receptores nestas áreas. Os doentes que apresentam a síndrome da tosse das vias aéreas superiores têm, evidentemente, um reflexo de tosse mais sensível do que a população em geral e são mais susceptíveis de serem directamente excitados por vários irritantes físicos ou químicos. A tosse é principalmente acompanhada de expectoração por tosse, predominantemente durante o dia, e muitos pacientes terão uma gota de gripe pós-nasal, por exemplo, relatam frequentemente uma acção de sucção; há também uma limpeza da garganta, cócegas na garganta, congestão nasal e corrimento nasal. Alguns pacientes também têm a garganta dorida e uma voz rouca. O exame físico pode revelar uma descarga da cavidade nasal na parede posterior da garganta e um aspecto sebáceo da mucosa faríngea, embora note que isto também se encontra em doentes com outras causas de tosse e não é específico. De acordo com as nossas Orientações para a tosse, os critérios diagnósticos propostos são: (1) tosse episódica ou persistente, predominantemente durante o dia e menos frequentemente após o sono; (2) gotejamento pós-nasal e/ou sensação de aderência de muco à parede posterior da garganta; (3) historial de rinite, sinusite, pólipos nasais ou faringite crónica; (4) exame revela uma visão da parede posterior da garganta em forma de calhau aderente ao muco; e (5) alívio da tosse após tratamento direccionado. Como dissemos acima, a UACS é uma síndrome com múltiplas doenças subjacentes, pelo que o seu tratamento é diferente, dependendo da causa. Darei então alguns exemplos para ilustrar cada um deles. O caso 1, um homem de 18 anos de idade, apresentou uma semana de tosse. Depois de termos feito um historial, ficámos a saber que o paciente tinha uma congestão nasal perene, nariz a pingar e espirrar, tudo tratado erradamente como uma constipação, e recentemente os sintomas do recurso tinham reaparecido com uma tosse significativa. A medicação era muito menos satisfatória. Diagnostiquei rinite alérgica e dei spray nasal de budesonida, montelukast e solução oral de Huifenesina, após o que os sintomas do doente melhoraram significativamente após três dias. Este é um caso de tosse causada por rinite alérgica, que é muito comum na prática clínica e é frequentemente tratada como uma constipação pelos doentes e suas famílias, de facto, pode geralmente ser entendida quando se pede uma história, ou seja, o doente dirá “muitas vezes fico constipado, uma dúzia de vezes por ano. “É neste momento que devemos estar conscientes de que é normal que todos tenham duas ou três constipações por ano, mas mais de cinco devem ser assinaladas para outras doenças. Uma rinite alérgica típica é geralmente fácil de diagnosticar clinicamente, ou seja, espirros, corrimento nasal, congestão nasal com manifestações extra-nasais tais como comichão nos olhos e comichão nos ouvidos. O tratamento actualmente defendido para este tipo de nariz é, em primeiro lugar, evitar a exposição a vários alergénios, seguido de um tratamento a longo prazo com hormonas nasais, complementado por medicamentos anti-alérgicos e antagonistas do leucotrieno. A tosse pode ser tratada com medicamentos contendo agentes anti-alérgicos e supressores de tosse fracos centrais. Caso 2, uma mulher de 30 anos de idade apresentou uma história de 20 dias de tosse e expectoração amarela, queixando-se de desconforto faríngeo, e ao examinar uma descarga aderente à parede faríngea posterior. O paciente foi tratado com Ginoton, ácido amoxicilina clavulânico e guaifenesina e os sintomas melhoraram significativamente após uma semana. Neste caso, a tosse foi devida a sinusite crónica, que se caracteriza por congestão nasal, corrimento nasal, dores de cabeça, tonturas, tosse e expectoração produtora de pus. As causas da tosse devido a sinusite aguda e crónica incluem irritação da faringe devido a uma grande quantidade de pus a fluir para a faringe e também devido à inflamação da nasofaringe. O tratamento começa, claro, com terapia anti-infecciosa, incluindo antibióticos cefalosporinos, ácido amoxicilina clavulânico, e agentes promotores de muco, incluindo Genoton, cápsulas de tarte de limão de eucalipto, suplementadas por combinação de alcaçuz ou Huifei Xuan. Caso 3, um homem de 40 anos sem historial de tabagismo e uma tosse de duas semanas com prurido faríngeo. A TAC pulmonar e o sangue de rotina e IgE eram normais. A comichão na garganta era mais pronunciada, pior à noite, e vários supressores da tosse (combinação de alcaçuz, pastilhas fortes) eram ineficazes. A função pulmonar e os testes de excitação brônquica estavam normais. O doente foi considerado como tendo uma tosse alérgica e recebeu medicação antialérgica à loratadina e foi aconselhado a tomar Luo Han Guo. O principal sintoma é uma faringe com comichão com uma irritante tosse seca. Alguns destes pacientes têm um historial de constipação, que pode ser devida a danos na mucosa epitelial das vias aéreas na sequência de inflamação das vias aéreas. Por um lado, isto leva ou exacerba a inflamação neurogénica das vias aéreas, sensibilizando os receptores periféricos da tosse, e por outro lado, ao amplificar os sinais de impulso nervoso das terminações nervosas sensoriais para o cérebro, provoca uma desregulação do limiar da tosse; em suma, um aumento da sensibilidade. Esta condição é auto-limitada, excepto que o tempo que dura varia muito de pessoa para pessoa. Os medicamentos de escolha são anti-histamínicos e supressores de tosse centrais, e se o paciente tiver uma tosse grave podem tentar inalar Advil.