Um dia, um paciente muito interessante veio à clínica e disse ansiosamente: “Doutor, há muito tempo que tenho tosse e tomei muitos medicamentos, mas não se foi embora, o que devo fazer? Eu disse: “Não se preocupe, sente-se primeiro e diga-me há quanto tempo tem esta tosse?” Ele respondeu: “Tenho esta tosse há alguns meses, mas não tenho outros sintomas, e fiz uma TAC ao peito, e as minhas análises ao sangue estão normais. O que é a história? É assim que a maioria dos pacientes apresenta o seu estado, o seu foco é a tosse longa e os muitos medicamentos para a tosse que utilizaram, mas há aí muita informação que não foi comunicada ao médico, que precisamos de desvendar a partir dela. Então perguntei, como é meu hábito pedir uma história e tentar não perder nada, “Não se preocupe, primeiro descreva a tosse com mais detalhes, é predominantemente diurna ou nocturna, e é má à noite antes de dormir ou é perceptível de manhã cedo”? O paciente respondeu: “Penso que é predominantemente diurno e basicamente sem tosse à noite, o médico tem muito a ver com a hora do dia? Eu disse: “Claro que sim, diagnosticamos o mesmo que resolver um caso, primeiro apanhamos o problema principal, reduzimos a doença e depois apanhamos algumas pistas para encontrar rapidamente o suspeito. A relação entre a tosse e a hora do dia é particularmente útil no diagnóstico de certas doenças, por exemplo a asma variante da tosse a característica mais proeminente desta doença é uma tosse mais intensa na segunda metade da noite e de manhã cedo, bem embora não se possa excluir completamente o problema, mas a asma é muito improvável. Então diga-me se a sua tosse é esporádica ou persistente? Quando é que a tosse é pior?” O paciente respondeu: “A minha tosse é um problema que parece piorar em meia hora depois de comer, isso significa alguma coisa”? Continuei: “E tem algum refluxo ácido, desconforto na garganta ou uma sensação de ardor atrás do esterno?” O doente disse: “Por vezes tenho refluxo ácido, especialmente se comer algo picante. “Perguntei: “Tem um nariz a pingar, espirrar, ou um nariz entupido? “O doente disse: “Não, nem por isso. Doutor, já fez tantas perguntas, qual é exactamente o meu problema? “Eu respondi: “Na verdade, penso que tenho uma ideia do vosso problema. “O paciente disse: “Sim, há alguns anos atrás. Tive uma gastroscopia para gastrite superficial, isso é relevante? Respondi: “Isso ajudar-me-ia a estabelecer o diagnóstico”. Mas o grau de tosse não é necessariamente proporcional à apresentação gastroscópica”. O doente perguntou: “Os problemas gastroesofágicos também podem causar tosse; sempre pensei que só os problemas bronquiais e pulmonares poderiam causar tosse”. Eu respondi: “Não é invulgar que o GERD cause tosse, é provavelmente responsável por cerca de 20% da tosse crónica na Europa e nos Estados Unidos, e em estudos epidemiológicos recentes na China é cerca de 12%, sendo responsável pela tosse crónica e pelo terceiro a quarto nível mais elevado”. O doente diz: “Uma percentagem tão elevada! Mas porque não tenho tosse à noite? Faz sentido que depois de dormir à noite o gastroesófago esteja em linha recta, tal como a água é mais susceptível de escorrer quando a garrafa de água é achatada, pelo que o ácido estomacal deve fluir mais facilmente para o esófago, causando a tosse”. Eu respondi: “Esta noção é a compreensão de muitas pessoas, incluindo muitos médicos, mas na realidade é errada. De facto, a tosse nesta doença é predominantemente diurna, com cerca de 75% dos doentes a terem tosse diurna. A razão é que, de acordo com a monitorização da acidez 24 horas por dia, o refluxo ocorre mais frequentemente na posição acordada e vertical, e o esfíncter esofágico inferior é contraído após o sono e na posição deitada, sendo menos provável que experimente um relaxamento e refluxo esofágico transitório do que durante o dia; em contraste, o refluxo é maior quando o esfíncter esofágico inferior é relaxado na posição vertical”. O doente perguntou: “Então porque é que a tosse é pior cada vez que como? Eu respondi: “Este sintoma é na verdade altamente sugestivo de uma tosse causada por GERD, porquê? Devido à expansão do estômago após comer, que através de algum mecanismo reflexivo causa um breve relaxamento do esfíncter esofágico inferior, bem como a acção directa dos alimentos causando uma diminuição da pressão esofágica inferior, comendo alimentos irritantes que danificam a mucosa esofágica, e outras razões pelas quais os seus sintomas são piores após comer”. O doente perguntou: “Então é verdade que a maioria dos doentes com DRGE terá tosse pós-alimentação?”. Eu disse: “Não estudei esta condição, mas de acordo com o Instituto de Doenças Respiratórias de Guangzhou, esta doença está associada a sintomas de refluxo como refluxo ácido, arroto e azia em até 55% dos casos, e a uma tosse relacionada com a alimentação em até 65% dos casos, o que é mais comum do que outras condições que causam tosse crónica. Claro que há alguns doentes com DRGE onde estes sintomas não são todos óbvios, e isto é quando o diagnóstico pode ser difícil”. O doente perguntou: “Que testes estão disponíveis para esta doença”? Respondi: “A melhor maneira de determinar a presença de GERD nesta doença é utilizar um teste de acidez de esófago, mas este teste ainda não está amplamente disponível porque é relativamente pesado de realizar e requer a cooperação do paciente. A abordagem mais comum agora é fazer uma gastroscopia para procurar inflamação, erosões e úlceras no esófago, mas isto não pode ser excluído num doente sem danos na mucosa”. O paciente perguntou: “Nesse caso, como é que faço para que esta tosse cirúrgica pare? “Respondi: “Há dois componentes no tratamento desta doença, um é a modificação do estilo de vida e dos hábitos alimentares e o outro é a medicação. Comecemos com os medicamentos. Existem três tipos de medicamentos, um é o que inibe a secreção de ácido gástrico, como o omeprazol e a ranitidina; outro é o pró-gástrico, como a morfolina; e outro é o gástrico, como o Daxil e o tioglicolato. O Omeprazol é geralmente preferido e recomenda-se que seja tomado em doses elevadas, por exemplo 20mg duas vezes por dia, que precisa de ser tomado durante um longo período de tempo durante pelo menos 2 a 4 semanas para ser eficaz. A toma de um agente pró-cinético como o Moxaburi para além disto aumentará ainda mais o sucesso do tratamento. Lembre-se que este medicamento tanto trata como, por sua vez, ajuda a confirmar o meu diagnóstico. Nas directrizes desenvolvidas pela Associação Americana de Gastroenterologia, recomenda-se uma dose dupla do Nexium, mais ácido supressor, durante uma semana. “O doente disse: “Obrigado, doutor, mas de que preciso eu de cuidar na minha vida? O que devo tomar e o que não devo tomar? “Eu respondi: “Gostaria de destacar esta questão, que é evitar alimentos que possam desencadear o relaxamento do esfíncter esofágico inferior, tais como gordura alta, café, chá forte e chocolate; bem como bebidas ou alimentos estimulantes ácidos ou picantes, tais como cebolas, alho, menta, etc. Não fumar ou beber álcool. Elevar adequadamente a cabeça da cama quando deitado no tom nocturno, e deitar-se do lado esquerdo”. O paciente disse: “Obrigado, vou tomar a medicação tal como prescreveu e voltarei a vê-lo dentro de duas semanas”. Após duas semanas, o paciente chegou como previsto e desta vez quando o vi estava muito mais confortável e de melhor humor. Ele correu para mim e disse: “Dr. Shen, muito obrigado por descobrir a causa da minha doença e por resolver o meu grande problema. Após uma semana a tomar o medicamento, sinto-me muito melhor. Vês quanto tempo mais tenho de demorar?” Ri-me: “Na verdade, não costumo conhecer muitos pacientes típicos como tu, e aceitei a ideia de experimentar. Mas agora o tratamento parece estar a funcionar e, por sua vez, confirma o meu diagnóstico. Normalmente é necessário continuar o tratamento durante mais três meses após o desaparecimento da tosse, e depois deixar gradualmente de tomar o medicamento. Portanto, tenha calma e leve o seu tempo”.