Com o envelhecimento da população e a procura crescente de qualidade de vida nas pessoas idosas, a cirurgia para doenças degenerativas da coluna lombar está a aumentar de ano para ano. De Fevereiro de 2003 a Fevereiro de 2009, tratámos 67 doentes idosos com mais de 65 anos de idade com estenose lombar espinal com diferentes estratégias de tratamento para diferentes lesões e recebemos resultados mais satisfatórios, como se refere abaixo.
1. informação e métodos
1.1 Informação geral
Havia 67 pacientes, 42 homens e 25 mulheres, de 65-78 anos de idade, com uma média de idade de 68,4 anos. A duração da doença foi de 2 a 15 anos, com uma média de 5,5 anos. As principais manifestações dos pacientes eram dores lombares baixas e desconforto com claudicação intermitente e dormência e fraqueza dos membros inferiores, que eram óbvias após o caminhar e o esforço e aliviadas após o repouso. A maioria dos pacientes com estenose espinal sozinhos não têm sinais positivos óbvios ao exame, mas alguns pacientes com outras doenças discal podem ter um teste positivo de elevação da perna direita, alterações na força muscular dos membros inferiores e reflexos nervosos, por exemplo, em casos de hérnia discal combinada.
Os principais factores que causam a estenose espinal são factores ósseos tais como degeneração dos processos articulares ou espessamento das placas vertebrais, hipertrofia do ligamentum flavum, deslizamento da coluna lombar e aderências no canal raquidiano após cirurgia da coluna lombar, e re-protrusão do disco após cirurgia. Estenose espinal central de Bony ou estenose do canal radicular do nervo devido a degeneração artrográfica ou espessamento da placa vertebral.
Houve 34 casos de estenose espinal devido a factores ósseos ou factores ósseos com hipertrofia do ligamento amarelo, 12 casos de estenose espinal lombar combinada com hérnia discal, 9 casos de estenose espinal óssea combinada com escorregamento degenerativo, 6 casos de recorrência pós-operatória de hérnia discal lombar e fuga de tecido discal prolapsado combinado com estenose espinal, e 6 casos de estenose espinal combinada com escoliose degenerativa. Segmentos cirúrgicos: 45 operações de um segmento, 2 lombares 2-3, 13 lombares 3-4, 26 lombares 4-5, 4 lombares 5-sacrais 1, 17 duplos segmentos, e 5 lesões de triplo segmento.
Todos os casos tinham sido tratados pré-operatoriamente com drogas, tracção, massagem e encerramento local ou do canal sacral, mas os resultados não foram satisfatórios.
1.2 Preparação pré-operatória
Foram concluídos os testes auxiliares de rotina pré-operatórios, incluindo testes de sangue de rotina, testes de coagulação, funções hepáticas e renais, ECG, raio-X torácico, etc., para compreender as funções de órgãos importantes como o fígado, rim, coração e pulmão, e para avaliar a tolerância do paciente à anestesia e cirurgia. A avaliação da função cardiopulmonar é particularmente importante. Os exames de imagem incluem radiografias da coluna lombar frontal e lateral e radiografias dinâmicas, radiografias oblíquas duplas da coluna lombar, se necessário, TAC e ressonância magnética para compreensão detalhada do disco intervertebral e do canal intravertebral para determinar o plano cirúrgico.
Para pacientes com hipertensão pré-operatória, diabetes mellitus e outras perturbações, o tratamento médico pré-operatório é dado para se ajustar aos níveis normais ou quase normais, na medida do possível.
1.3 Abordagem cirúrgica
Foram utilizadas intubação traqueal e anestesia geral na posição prona. O tratamento cirúrgico foi realizado de acordo com o plano cirúrgico pré-operatório, incluindo 11 casos de laminectomia lombar posterior ou hemi-laminectomia com remoção de discos de descompressão do canal radicular do nervo, 37 casos de laminectomia total com remoção de discos de descompressão do canal, e 19 casos de laminectomia total com descompressão intervertebral com fixação interna com hastes de enxerto ósseo. Para aqueles que não sofreram fixação interna, foi dada atenção à subtil descompressão do canal espinal, à subtil ressecção da lâmina do lado medial para alargar o canal espinal, à subtil ressecção da articulação sinovial e à extensão da ressecção para proteger a estabilidade da articulação sinovial.
É prestada atenção intra-operatória à exploração das raízes nervosas e à descompressão do canal radicular nervoso. Em casos de hérnia de disco combinada, remover a hérnia de disco. Se uma hérnia de disco for considerada pré-operatória, mas a hérnia não for evidente intra-operatória e for posicionada correctamente por fluoroscopia, o espaço intervertebral pode ficar sem tratamento para manter a estabilidade intervertebral. Em pacientes reoperatórios, deve ter-se o cuidado de descomprimir a partir do intervalo normal, revelar o saco dural e depois libertar gradualmente a cicatriz epidural e libertar a raiz nervosa; nos casos em que as aderências são claramente difíceis de libertar, a zona de aderência não precisa de ser completamente libertada e removida, e a raiz nervosa livre que a rodeia deve ser libertada na medida do possível.
Em casos de instabilidade lombar combinada e descompressão cirúrgica que afecta a estabilidade da coluna vertebral, a fixação interna da fusão do enxerto ósseo intervertebral é realizada ao mesmo tempo, com atenção ao tratamento do leito do enxerto ósseo e enxerto ósseo adequado.
1.4 Gestão pós-operatória
Após a cirurgia, observar o estado geral e os sinais vitais do paciente, prestar atenção à quantidade de sangue drenado e suplementar a suspensão dos glóbulos vermelhos, se necessário. Aplicar antibióticos para prevenir a infecção. O descanso na cama deve ser apropriado e a duração do descanso na cama deve ser decidida de acordo com o modo de cirurgia e o estado físico do paciente. Para pacientes submetidos a laminectomia simples ou hemi-laminectomia ou total para remoção de discos de descompressão, são geralmente acamados durante 3-4 semanas após a cirurgia.
No caso de fixação interna com implantes intervertebrais, o repouso no leito é encurtado para 1-2 semanas no caso de dispositivos de fusão intervertebral e para cerca de 6-8 semanas no caso de implantes ósseos autólogos. Durante o período de repouso na cama, os pacientes foram encorajados a realizar exercícios funcionais para a musculatura lombar e extensão activa e flexão dos membros inferiores com pernas levantadas e dedos dos pés direitos, a fim de evitar complicações no repouso na cama.
2. resultado
Em 67 casos, a operação foi concluída com sucesso e o período perioperatório terminou, com um tempo operatório de 60-150 minutos e perda de sangue de 100-750 ml. Complicações intra e pós-operatórias: um caso teve uma laceração dural intraoperatória, que foi reparada com suturas, e dois casos tiveram uma diminuição da força muscular na dorsiflexão do joanete e dorsiflexão do tornozelo em comparação com o período pré-operatório, com grau de força muscular III. Um caso de infecção do tracto urinário durante a hospitalização foi tratado com irrigação da bexiga e medicamentos anti-infecciosos e curado.
Não houve complicações graves, tais como infecção pulmonar ou embolia pulmonar. 64 casos foram acompanhados de 13 meses a 2 anos após a cirurgia, com uma média de 18 meses. A eficácia pós-operatória foi julgada de acordo com as normas da Sociedade Ortopédica Chinesa Grupo da Coluna Vertebral para cirurgia de lombalgia[1]. 23 casos eram excelentes, 35 casos eram bons e 6 casos eram maus. A taxa excelente foi de 90,63%.
3. discussão
3.1 Características da estenose espinal lombar em idosos
Os pacientes com estenose espinal lombar nos idosos têm as seguintes características.
① Os pacientes são mais velhos e têm uma maior proporção de doenças crónicas combinadas, tais como hipertensão, diabetes mellitus, doença coronária e bronquite;
(2) Há muitos factores que levam à estenose espinal, incluindo a estenose espinal óssea, como a estenose espinal central congénita, e a estenose espinal devida a tecido mole, como a hipertrofia do ligamentum flavum, e alguns pacientes têm um historial de cirurgia lombar prévia da coluna vertebral e aderências espinais. A gestão é relativamente complexa;
(3) A combinação da osteoporose nos idosos e outras doenças cardiovasculares, a fragilidade dos vasos sanguíneos, a quantidade relativamente grande de hemorragia intra-operatória, e a necessidade de fixação interna devido ao grande alcance da descompressão, é também um desafio para a solidez da fixação interna.
3.2 Indicações para a cirurgia e escolha da abordagem cirúrgica
Indicações para cirurgia: pacientes com dores significativas nas costas e pernas que afectam a vida diária; claudicação intermitente com limitação progressiva da distância percorrida a pé; défice neurológico maioritário ou progressivo com sintomas de cauda equina; instabilidade lombar combinada ou hérnia discal; ineficaz após 4-6 semanas de tratamento conservador regular; não são consideradas contra-indicações óbvias à cirurgia e confirmadas por imagens para cirurgia.
A escolha da abordagem cirúrgica envolve dois aspectos principais: a escolha do segmento cirúrgico e a escolha da abordagem cirúrgica.
A escolha do segmento cirúrgico: como a estenose espinal lombar nos idosos acumula frequentemente múltiplos segmentos e em alguns casos é combinada com a hérnia de disco lombar e deslizamento vertebral, é importante identificar o segmento ou lacuna responsável pelos sintomas para o tratamento cirúrgico. Nos casos de estenose multi-segmentária com sinais e sintomas clínicos num único segmento ou plano, apesar da imagem, o segmento ou espaço responsável é aquele que corresponde ao exame clínico e à imagem. Apenas o segmento ou lacuna responsável deve ser tratado. Caso contrário, a descompressão multi-segmentária é altamente traumática, afecta a estabilidade espinal e compromete a eficácia cirúrgica.
A escolha da abordagem cirúrgica: Nas pessoas idosas com estenose espinal, não há resposta definitiva à questão da necessidade de descompressão total da laminectomia ou descompressão seguida de fixação interna. Os autores acreditam que a cirurgia deve ser adaptada à causa da estenose e que devem ser utilizados protocolos de tratamento individualizados. Se o paciente tiver apenas dor e dormência num membro e a imagem confirmar estenose unilateral do canal radicular do nervo, não é necessária uma laminectomia total e apenas podem ser realizadas aberturas unilaterais ou meia laminectomia com expansão e descompressão do canal radicular do nervo.
Se o paciente apresentar fraqueza e dormência bilateral nos membros inferiores e a estenose for central ou bilateral, é necessária uma laminectomia total. Há diferentes opiniões sobre se a laminectomia e descompressão devem ser seguidas de fixação e fusão. Acredita-se que para casos sem instabilidade significativa da coluna vertebral pré-operatória, a laminectomia total para o tratamento da doença da coluna lombar, desde que a atenção intra-operatória seja prestada à extensão do desnudamento dos músculos da região lombar, a extensão da ressecção das articulações sinoviais seja inferior a 50%, a atenção é prestada à manutenção da estabilidade das pequenas articulações, e a atenção pós-operatória é prestada ao exercício funcional dos músculos lombares e abdominais, a eficácia da operação é certa e não há nenhum efeito significativo na estabilidade da coluna vertebral.
A preservação da mobilidade intervertebral lombar e da mobilidade articular lombossacral é inestimável em pessoas idosas cuja mobilidade da coluna lombar já é limitada, pelo que deve ser preservada tanto quanto possível.
Os autores consideram que as indicações para a fusão pós-descompressão são as seguintes.
(i) radiografias dinâmicas lombares pré-operatórias sugerindo instabilidade lombar e o doente tem sinais clínicos de instabilidade lombar;
(ii) Deslizamento combinado da coluna lombar e instabilidade da coluna lombar em radiografias lombares dinâmicas, ou fusão fixa em casos de deslizamento degenerativo sem aumento significativo da instabilidade da coluna vertebral em radiografias dinâmicas;
(iii) Laminectomia extensa para descompressão do canal espinhal envolvendo articulações sinoviais bilaterais, que pode resultar em instabilidade espinhal pós-operatória;
(iv) Para pacientes com elevados requisitos de actividade pós-operatória e um elevado nível de actividade, deve ser considerada a fixação e fusão na primeira fase ao mesmo tempo que a descompressão.
(5) Pacientes com uma vasta gama de descompressão da coluna lombar em cirurgia secundária.
(6) Pacientes com lordose lombar significativa.
Várias questões devem ser assinaladas no tratamento cirúrgico da estenose espinal relacionada com a idade.
①When realizando cirurgia de fixação interna, deve ser dada atenção ao tratamento da superfície intervertebral do implante para assegurar a exactidão da fusão vertebral pós-operatória, e o tratamento do leito do implante não deve ser negligenciado pela simples realização da fixação interna com parafusos pediculares.
O âmbito da descompressão cirúrgica deve ser combinado com a imagem para evitar a descompressão em expansão cega, que pode afectar a estabilidade espinal, e evitar a descompressão incompleta, que pode afectar a eficácia da cirurgia.
(iii) Em casos de hérnia de disco combinada, deve ter-se o cuidado de evitar erros de posicionamento e omissão de disco. Os dados de imagem pré-operatórios devem ser cuidadosamente estudados e os resultados intra-operatórios que não coincidam não devem ser tomados como um acaso pensando que a descompressão está bem e que a operação terminará facilmente, mas sim que os factores que causam os sintomas devem ser encontrados. Neste grupo de casos, encontrámos um caso de recorrência de dor lombar após 12 anos de tratamento cirúrgico de um disco lombar prolapsado. O exame pré-operatório por RM revelou que o último disco prolapsado ainda se encontrava na parte posterior do corpo vertebral, e o alívio dos sintomas do paciente após a primeira operação foi estimado como estando relacionado com a descompressão do canal vertebral.
(iv) Deve ser dada atenção à presença de outras co-morbidades que causem dores lombares e nas pernas. Neste grupo de casos, houve um caso de recorrência de dor na coluna lombar 6 anos após discectomia descompressiva aberta para hérnia discal lombar. O paciente mostrou dor e dormência em ambos os membros inferiores, e o exame de ressonância magnética da coluna lombar mostrou estenose espinal hérnia no mesmo intervalo e no intervalo seguinte.
(5) Gestão da osteoporose combinada: Alguns autores realizaram cirurgias de fixação interna para pacientes idosos com estenose lombar da coluna vertebral, e o tracto ungueal foi reforçado com cimento ósseo ao mesmo tempo que o prego do pedículo foi implantado.
3.3 Deve ser dada atenção ao tratamento perioperatório
O tratamento perioperatório é um factor importante para o sucesso ou fracasso da cirurgia da estenose lombar da coluna vertebral nos idosos. O tratamento de doenças crónicas no período perioperatório tem um impacto importante no sucesso da operação e deve ser gerido activamente para ajustar o estado do paciente à operação. Por exemplo, em doentes hipertensivos, o uso de drogas anti-hipertensivas e o controlo da pressão arterial a cerca de 1,3/13,3KPa (160/100mmHg) é apropriado devido às características fisiológicas do grupo etário;
Em pacientes diabéticos, a glicemia em jejum deve ser ajustada entre 5,6 e 9,4 mmol/L, ligeiramente acima do normal (6,4 mmol/L) através do controlo da dieta e do uso de drogas hipoglicémicas [7,8]. Para função cardíaca de grau 3 ou superior, insuficiência cardíaca grave, novo enfarte do miocárdio dentro de 3 meses, aqueles que já estão acamados e incapazes de cuidar de si próprios durante muito tempo, osteoporose grave e incapacidade dos órgãos vitais para resolver são considerados contra-indicações [9]. O uso intra-operatório de anestesia geral com intubação traqueal é conducente ao ajuste da pressão arterial, mantendo a função cardiopulmonar normal e estabilizando os sinais vitais, enquanto que a atenção intra-operatória deve ser prestada a operações cirúrgicas para evitar descompressões repetidas desnecessárias e encurtar o tempo operatório.
Durante o período de repouso pós-operatório no leito, os pacientes devem ser instruídos e encorajados a realizar exercícios funcionais, tais como expansão torácica e respiração profunda, levantamento direito das pernas, extensão activa do tornozelo e exercícios de flexão, e assistência na recusa do descanso no leito para prevenir complicações de repouso a longo prazo, tais como infecção pulmonar, trombose venosa, embolia pulmonar e úlceras de decúbito. Incentivar os doentes a beber mais água para prevenir infecções do tracto urinário, etc.