Um termo médico controverso, pré-hipertensão apareceu pela primeira vez nas directrizes de hipertensão JNC7 2003, onde o comité definiu a gama de pressão arterial como 120C139/80C89 mmHg. A pré-hipertensão aumenta a incidência de hipertensão e eventos cardiovasculares em comparação com a gama de pressão arterial anteriormente considerada óptima de <120/<80 mmHg.
Embora o termo seja controverso, o conceito de pré-hipertensão surgiu em 1939, quando investigadores descobriram que uma tensão arterial de 120C139/80C89 mmHg aumentava o risco de hipertensão e morte em comparação com uma tensão arterial de <120/<80 mmHg. medida que a população global envelhece, torna-se cada vez mais importante concentrar-se na prática clínica no tratamento da hipertensão, sendo que o risco de desenvolvimento de hipertensão em pessoas com idades compreendidas entre os 55-65 anos sem hipertensão nos Estados Unidos é de aproximadamente 90%.
Intervenções eficazes para o risco vitalício de hipertensão podem atrasar ou mesmo reduzir o risco de grandes eventos cardiovasculares, tais como insuficiência cardíaca, enfarte do miocárdio e AVC. A sensibilização do público em geral para os riscos de pré-hipertensão é também um novo desafio nos cuidados primários.
As directrizes JNC7 afirmam claramente que a pré-hipertensão não é uma doença e não requer medicação na ausência de indicações obrigatórias (por exemplo, doença cardiovascular anterior). A pré-hipertensão é uma condição comum com implicações potencialmente importantes para a saúde em geral, mas ainda há falta de consenso sobre certos aspectos, tais como se as intervenções no estilo de vida por si só são adequadas para prevenir a hipertensão e as doenças cardiovasculares? Quando é necessário um tratamento farmacológico? Nas directrizes do JNC7, o tratamento recomendado apenas para a pré-hipertensão é a mudança do estilo de vida.
Os riscos relativos dos pontos finais compostos de AVC, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca, eventos cardiovasculares e mortalidade global foram reduzidos em 22%C23%, 20%, 23% e 15%, respectivamente, após tratamento anti-hipertensivo em adultos com pré-hipertensão em combinação com doença cardiovascular ou diabetes. Estas descobertas são também a razão pela qual alguns clínicos acreditam que a pré-hipertensão pode ser medicada, mesmo na ausência de doença cardiovascular clínica.
No entanto, alguns acreditam que na ausência de doença cardiovascular comorbida, a pré-hipertensão não requer tratamento farmacológico porque o risco absoluto é baixo, o número de pessoas que requerem tratamento para evitar 1 evento é muito elevado, e o custo do tratamento farmacológico é tão elevado que o benefício do tratamento não é claro.
Portanto, para orientar os clínicos e profissionais de saúde, Brent M. Egan e Sean Stevens-Fabry da Faculdade de Medicina da Universidade da Carolina do Sul apresentam quatro aspectos principais da pré-hipertensão, incluindo a prevalência da pré-hipertensão, o seu impacto no desenvolvimento da hipertensão, o seu impacto nos eventos cardiovasculares e na morte, e o impacto do estilo de vida e das intervenções farmacológicas na hipertensão, nos eventos cardiovasculares e na morte. Os detalhes são publicados em Nature Reviews Cardiology.
Prevalência de pré-hipertensão
A pré-hipertensão é altamente prevalecente em populações de diferentes idades, géneros, etnias e regiões geográficas em todo o mundo. A sua prevalência tem sido estimada em 22-38% em amostras de base populacional. As estimativas de prevalência para a pré-hipertensão baseiam-se em medições de tensão arterial no escritório e não incluem a tensão arterial fora do escritório.
Numa população chinesa representativa com 15 anos ou mais, a prevalência da pré-hipertensão era de 34,5%. Na Coreia, a prevalência da pré-hipertensão foi de 31,6%, com uma prevalência mais elevada nas mulheres do que nos homens. Nos Estados Unidos, a pré-hipertensão é mais prevalente nos homens do que nas mulheres, nos jovens adultos do que nos adultos mais velhos, e naqueles com um IMC elevado do que naqueles com um IMC baixo. Não surpreendentemente, a prevalência de pré-hipertensão foi maior em estudos que excluíram doentes hipertensivos do que naqueles que incluíam doentes hipertensivos. Após excluir diferenças de idade, sexo, inclusão da hipertensão e exclusão da hipertensão, a prevalência da hipertensão em estudos específicos da população foi geralmente semelhante à dos estudos baseados na população.
A prevalência da pré-hipertensão chegou a ≥30% em todos os estudos. Num estudo americano, a prevalência da pré-hipertensão foi de 59,4% na população diabética e 48,2% na população não diabética; um inquérito de 60.785 mulheres na pós-menopausa nos EUA descobriu que 38,8% eram pré-hipertensas.
Numa Meta-análise de 18 estudos prospectivos, a prevalência estimada de pré-hipertensão variou entre 25,2% e 46,0%, incluindo 32,6%-41,1% em cinco estudos norte-americanos, 25,2%-46,0% em cinco estudos japoneses e 30,0%-35,3% em três estudos chineses. No estudo REGARDS, após excluir os doentes hipertensos, a prevalência de pré-hipertensão foi maior entre os negros do que entre os brancos com 45 anos de idade ou mais. Globalmente, a prevalência de pré-hipertensão em negros era semelhante à dos brancos após a inclusão de doentes hipertensivos.
Risco de progressão para a hipertensão
O risco de progressão para a hipertensão na população pré-hipertensora era 2-3 vezes maior do que nos indivíduos normotensos. A taxa anual de transição da pré-hipertensão para a hipertensão é afectada pelos factores de concepção do estudo e pelas diferentes gamas de tensão arterial pré-hipertensão na população incluída. A percentagem absoluta de progressão para a hipertensão era geralmente mais elevada com um seguimento mais longo a valores de pressão arterial de base semelhantes, mas a taxa anual de transição para o início da hipertensão era geralmente mais elevada com um seguimento mais curto.
Esta observação sugere que entre a população pré-hipertensão, alguns indivíduos susceptíveis progridem rapidamente para a hipertensão, enquanto outros são relativamente menos susceptíveis de progredir para a hipertensão. Distinguir diferentes populações com base na sua susceptibilidade à hipertensão ajudaria a prever com precisão que grupos de pessoas irão progredir para a hipertensão ao longo do tempo e assim orientar intervenções e recursos para a prevenção da hipertensão.
Com base em diferentes estudos, os investigadores identificaram factores clínicos que são utilizados para prever a progressão da pré-hipertensão para a hipertensão. Por exemplo, a pressão arterial mais elevada no escritório, sendo negra, idosa, IMC elevado, doença renal crónica e diabetes mellitus foram todos associados de forma independente e positiva ao desenvolvimento da hipertensão. Além disso, a fragilidade estava independentemente associada ao risco de hipertensão em homens pré-hipertensos.
O estudo TROPHY mostrou que as medições de tensão arterial domiciliária eram mais elevadas em pessoas com fase 2 de pré-hipertensão (130C139/85C89 mmHg), a maioria das quais preenchia os critérios para hipertensão oculta, e que este grupo estava também em maior risco de progressão para hipertensão com base nas medições de tensão arterial. Assim, é prático estratificar a população em risco de progressão para a hipertensão com base apenas numa série de factores clínicos simples e facilmente acessíveis.
O estudo de Framingham mostrou que a probabilidade de progressão para a hipertensão após 4 anos em pessoas com pré-hipertensão era de 30,3%. Ao limitar a pré-hipertensão à fase 2, 37% dos menores de 65 e 50% dos maiores de 65 progrediram para a hipertensão, em comparação com 5% e 16% dos que tinham tensão arterial óptima.
Num ensaio de prevenção da hipertensão, 44% do grupo de rotina de pré-hipertensão na linha de base progrediu para a hipertensão aos 4 anos de seguimento. Em contraste, o risco relativo de progressão para hipertensão aos 4 anos foi significativamente menor nos 3 grupos de intervenção (perda de peso, restrição de sódio ou uma combinação de ambas as medidas).
No estudo TROPHY, 63% dos pacientes tratados com placebo (entre 30-65 anos de idade) com fase 2 de pré-hipertensão progrediram para hipertensão dentro de 4 anos e mais de 40% progrediram para hipertensão dentro de 2 anos, definida como hipertensão clínica como pressão arterial sistólica >140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica >90 mmHg em qualquer 3 vezes durante o seguimento de 4 anos; enquanto 52% progrediram para hipertensão após 4 anos quando foram utilizados os critérios habituais para hipertensão de ≥140/≥90 mmHg; em comparação com placebo Doses moderadas de bloqueadores dos receptores de renina angiotensina reduziram o risco relativo de hipertensão em 66% aos 2 anos e em 15% aos 4 anos (2 anos sobre medicação).
No estudo PHARAO da hipertensão pré-estágio 2, 43% dos participantes no grupo placebo progrediram para a hipertensão dentro de 3 anos; a monoterapia com uma dose baixa de inibidor de enzima de conversão de renina angiotensina reduziu em 34% o risco relativo de hipertensão para além de 3 anos em comparação com o placebo.
Contudo, quando apenas foram analisados os participantes com a fase 2 de pré-hipertensão na linha de base, a incidência de hipertensão foi semelhante nos estudos PHARAO, TROPHY e Framingham.
A prevalência anual de hipertensão variou entre estudos devido à duração do seguimento, variando de 8-20% nos estudos de seguimento de 2-4 anos a 4-9% nos estudos de seguimento de 7-8 anos. Num dos estudos, 57,3% da coorte não-hipertensiva progrediu para hipertensão dentro de 3,5 anos, enquanto 60,3% progrediu para hipertensão dentro de 7 anos. Assim, a coorte original incluía pelo menos dois grupos, um com alto risco de hipertensão dentro de 3 anos e o outro com baixo risco de progressão para hipertensão, mesmo com 7 anos de seguimento.
As diferenças na progressão para a hipertensão por raça são importantes para reduzir a prevalência da hipertensão e as suas complicações cardiovasculares e renais associadas. A prevalência da pré-hipertensão nos afro-americanos é ligeiramente inferior à dos brancos (30,4% vs 31,2%), mas a prevalência da hipertensão nos afro-americanos é 40% mais elevada do que nos brancos.
Portanto, este fenómeno também levantou a suspeita de que os negros progridem da pré-hipertensão para a hipertensão mais rapidamente do que os brancos e que, se correcto, as intervenções para reduzir o início da pré-hipertensão para a hipertensão nos afro-americanos podem reduzir a prevalência da hipertensão e as suas complicações, e os ensaios subsequentes confirmaram esta suspeita.
Risco de eventos cardiovasculares
Há um número muito grande de estudos que examinam o risco relativo de pré-hipertensão e doença coronária, acidente vascular cerebral e doença cardiovascular total. a tensão arterial incluída nos estudos da Meta-análise baseou-se na tensão arterial de escritório e a maioria dos participantes estava livre de doenças cardiovasculares na linha de base. Estes estudos confirmam os resultados de estudos anteriores que a pré-hipertensão aumenta o risco relativo para todas as 3 regressões, tendo a pré-hipertensão de fase 2 um risco mais elevado do que a pré-hipertensão de fase 1, e que o efeito da pré-hipertensão no total de eventos cardiovasculares é geralmente maior do que o efeito de eventos cardiovasculares fatais.
Em pessoas com pré-hipertensão combinada com doenças cardiovasculares clínicas e/ou diabetes, a prevalência anual de doenças cardiovasculares no grupo placebo foi em média de 4,3%, com uma prevalência estimada em 10 anos de 43%, enquanto alguns estudos mostraram um risco mais elevado em pessoas com insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão de base e um risco anual de doenças cardiovasculares inferior a 4,3% em pessoas com diabetes de base.
Embora a maioria dos estudos fornecesse um risco relativo de doença cardiovascular, faltava-lhes taxas de eventos absolutos para calcular o número de pessoas que necessitavam de tratamento. É importante notar que os pré-hipertensores, particularmente aqueles com fase 2 de pré-hipertensão, têm múltiplos factores de risco que aumentam o risco cardiovascular, mas a maioria dos estudos corrigidos por factores de confusão tais como idade, sexo, tabagismo e colesterol total e composição lipídica ao calcular o risco de pré-hipertensão. Dada a elevada prevalência da pré-hipertensão, estima-se que cerca de um terço dos eventos cardiovasculares em todo o mundo ocorrem nesta população.
Com base em dados de estudos anteriores de pré-hipertensão e doenças cardiovasculares, podemos estimar a razão entre a pré-hipertensão e a normotensão. Em geral, o risco absoluto adicional de doença cardiovascular na população pré-hipertensiva aumenta em 0,39%C0,61% por ano, com uma média de 0,5%.
Estima-se que existam 30 milhões de pessoas com pré-hipertensão de fase 2 nos Estados Unidos, o que, quando combinado com os dados acima referidos, resulta em aproximadamente 117.000C183000 eventos cardiovasculares adicionais por ano nesta população. Na população de meia idade, a prevalência anual de doenças cardiovasculares na população da pré-estágio 2 é de 1% (310.000 eventos cardiovasculares totais); na população da pré-estágio 1, é de 0,8%; e na população óptima, é de 0,5%. Com uma estimativa de 40 milhões de pessoas com pré-hipertensão de fase 1 nos Estados Unidos, o risco absoluto de doenças cardiovasculares nesta população é estimado em 0,8%, com um risco adicional de 0,3%.
Assim, a carga populacional de doença cardiovascular associada à pré-hipertensão é muito elevada, mas o risco adicional absoluto associado à pré-hipertensão é muito baixo para indivíduos sem doença cardiovascular clínica prévia. Em conclusão, é necessária uma cuidadosa consideração ao desenvolver e implementar estratégias de prevenção para reduzir o risco absoluto.
Estratégias para prevenir a morbidez
As duas principais estratégias de prevenção para grupos de alto risco incluem abordagens baseadas na população e estratégias médicas. As abordagens baseadas na população giram frequentemente em torno da promoção de uma nutrição saudável e de padrões de exercício físico, mantendo um peso saudável, evitando produtos do tabaco, drogas e consumo excessivo de álcool, enquanto que as recomendações gerais de segurança incluem o uso de cintos de segurança e o uso apropriado de serviços de rastreio sanitário. As estratégias médicas centram-se na identificação das pessoas com risco residual excessivo e na intervenção com intervenções no estilo de vida e medicamentos apropriados baseados em provas.
Os factores de risco são monitorizados e acompanhados de forma rotineira e contínua, e as intervenções são ajustadas conforme necessário para reduzir os factores de risco e os eventos clínicos associados. Em geral, as estratégias de sucesso populacional têm um benefício muito grande para grandes populações, mas têm um efeito limitado sobre os indivíduos. Em contrapartida, as estratégias médicas para populações de alto risco (5-10% da população total) são de grande benefício para os indivíduos, mas de benefício limitado para grandes populações.
Nos EUA, as estratégias que visam a hipertensão e o risco cardiovascular mudaram gradualmente para estratégias de alto risco para uma proporção muito maior da população, com relativamente pouca ênfase em estratégias baseadas na população. Por exemplo, anúncios de saúde pública e outros programas educacionais nos EUA de 1963-1975 foram fundamentais para reduzir significativamente o consumo de sal per capita e de gordura saturada e o tabagismo. Durante este período, a incidência de doenças coronárias corrigidas pela idade foi reduzida em 38%, um valor que foi mais elevado do que em todos os outros países desenvolvidos em conjunto.
A análise dos dados ao longo deste período mostra que mais de 50% da redução da doença coronária pode ser atribuída a mudanças no estilo de vida. Em contraste, as pessoas que estão a ocidentalizar rapidamente os seus estilos de vida estão a levar a cabo dietas de alta caloria e tendem a levar estilos de vida sedentários.
Num estudo de uma população rica na cidade de Lucknow, no norte da Índia, 32,3% da população tinha pré-hipertensão, 32,2% tinha hipertensão, 56% das pessoas com pré-hipertensão tinham dois outros factores de risco cardiovascular (obesidade central, colesterol LDL elevado, tolerância anormal à glicose ou tabagismo) e, nomeadamente, 36% das pessoas com 30-39 anos tinham pré-hipertensão.
Nos EUA, a incidência de doenças coronárias e AVC continuou a diminuir desde 1980, apesar de aumentos significativos de excesso de peso/obesidade, síndrome metabólico cardiovascular/diabetes, estilos de vida sedentários e redução da qualidade da dieta.
De acordo com dados do Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES) de 1988-2010, é provável que o declínio dramático das doenças cardiovasculares seja atribuído a uma maior sensibilização, tratamento e controlo da hipertensão e hipercolesterolemia e inclui estratégias complementares de prevenção primária e secundária, tais como a cessação do tabagismo e a utilização de agentes antiplaquetários. Durante esse tempo, o custo das estratégias de alto risco levou a um aumento anual dos custos dos cuidados de saúde de mais de 2-3% do crescimento económico global dos EUA.
As intervenções de estilo de vida continuam a ser a pedra angular do tratamento. Os avanços tecnológicos para tirar as pessoas do consultório resultaram em benefícios substanciais no estilo de vida, tais como a perda de peso sustentada. 2013 As orientações sobre o colesterol ACC/AHA aumentam substancialmente o número de pacientes adequados à terapia com estatina, acrescentando uma maioria de pacientes entre os 40-75 anos sem diabetes com um risco de 10 anos de doença cardiovascular aterosclerótica ≥7.5%, para os quais é recomendada a terapia com estatina de intensidade moderada a elevada.
Para indivíduos com 40-75 anos com um risco de 10 anos de doença cardiovascular aterosclerótica de 5,0% a 7,4%, pode ser considerada a terapia com estatina de intensidade moderada. Além disso, as metanálises de ensaios com estatinas mostraram que estes medicamentos podem reduzir a pressão arterial em 2C3/1C2 mmHg e podem reduzir significativamente a probabilidade de hipertensão refratária.
Uma análise do estudo NHANES mostrou que 93% dos indivíduos com pré-hipertensão tinham pelo menos um factor de risco cardiovascular importante adicional. Em pacientes pré-hipertensivos com doença cardiovascular clínica comorbida e/ou diabetes, há provas consideráveis de que muitos medicamentos anti-hipertensivos podem ser utilizados para a prevenção secundária de doenças cardiovasculares.
A avaliação da pressão arterial fora do escritório pode ser eficaz na identificação de indivíduos com pré-hipertensão que são vulneráveis à progressão para a hipertensão. Um estudo descobriu que os valores médios da tensão arterial calculados a partir de 3-5 medições de tensão arterial automatizadas feitas por doentes sozinhos no consultório correlacionavam mais fortemente com os valores da tensão arterial diurna fora do consultório do que as medições de tensão arterial feitas por um médico ou assistente no consultório.
As evidências sugerem que as medições automáticas da tensão arterial no escritório podem reduzir o efeito da camada branca e a hipertensão oculta. Em contraste, para indivíduos com hipertensão fora do consultório (≥85/≥85 mmHg) mas cuja pressão arterial de escritório não satisfazia os critérios de hipertensão, este grupo de pacientes apresentava um risco elevado de hipertensão e de eventos cardiovasculares. Do mesmo modo, outros factores de risco para uma rápida progressão para a hipertensão são também factores de risco para eventos cardiovasculares, incluindo idade avançada, obesidade, diabetes mellitus, doença renal crónica e obscuridade.
Em indivíduos com pré-hipertensão sem doença cardiovascular clínica comorbida, as intervenções no estilo de vida continuam a ser a chave para reduzir o risco de hipertensão e eventos cardiovasculares. Os bloqueadores do sistema Renin-angiotensina reduzem o risco de desenvolver hipertensão em pessoas com menos de 65 anos de idade. Na fase pré-hipertensiva 2 pacientes com um risco de 10 anos de ≥10% de doença cardiovascular aterosclerótica, o número estimado necessário para tratar para evitar 1 evento cardiovascular importante durante 10 anos é 20 e o risco de doença cardiovascular precisa de ser reduzido em cerca de 20%.
É importante notar que o uso de terapia medicamentosa para a prevenção primária de doenças cardiovasculares em indivíduos pré-hipertensos permanece por provar, mas a terapia medicamentosa para reduzir a tensão arterial sistólica para 130 mmHg ou 120 mmHg pode reduzir o risco de AVC em pacientes hipertensos, embora o risco de doença coronária não seja significativamente reduzido neste grupo.
O risco cardiovascular associado à pré-hipertensão é particularmente pronunciado nos afro-americanos e diabéticos em comparação com a população total pré-hipertensora. Em pacientes com diabetes, a pré-hipertensão de fase 1 aumentou o risco de doença cardiovascular por um factor 1 e a pré-hipertensão de fase 2 aumentou o risco de doença cardiovascular por um factor 3. Embora a pré-hipertensão esteja associada a um aumento do risco de AVC, o risco de taxas de eventos absolutos é baixo e o número estimado de pessoas que necessitam de tratamento para a prevenção primária é muito elevado.
Tratamento da pré-hipertensão
Estudos clínicos demonstraram que as intervenções no estilo de vida e o tratamento farmacológico podem reduzir o risco de desenvolver hipertensão, particularmente com bloqueadores do sistema de renina angiotensina, e outros medicamentos anti-hipertensivos estão a ser investigados pela sua capacidade de prevenir a hipertensão. Embora as intervenções no estilo de vida tenham um efeito limitado sobre a população em geral, as directrizes existentes para a prevenção da hipertensão não recomendam o tratamento farmacológico.
As metanálises de vários ensaios clínicos demonstraram que múltiplos agentes anti-hipertensivos podem reduzir o risco de eventos cardiovasculares em doentes pré-hipertensivos com doenças cardiovasculares clínicas combinadas e/ou diabetes. Contudo, há falta de dados de ensaios clínicos sobre a prevenção de doenças cardiovasculares em indivíduos pré-hipertensivos sem indicação aparente, e as directrizes recentes não recomendam tratamento farmacológico.
Como esperado, o risco de hipertensão e eventos cardiovasculares é maior nos indivíduos com pré-hipertensão de fase 2 do que naqueles com pré-hipertensão de fase 1. Note-se, contudo, que a pressão arterial <120/<70 mmHg é susceptível de aumentar o risco de eventos cardíacos, embora os valores nesta gama estejam associados a um risco reduzido de AVC.
Portanto, não se pode concluir definitivamente que uma redução da pressão arterial para <120/<80 mmHg após tratamento farmacológico irá reduzir significativamente o risco de eventos cardiovasculares em indivíduos com pré-hipertensão. Dito isto, praticamente todas as directrizes apenas fazem recomendações, mas os clínicos são encorajados a exercer o seu melhor julgamento na determinação do tratamento adequado para cada paciente individualmente.
Em indivíduos com fase 2 de pré-hipertensão (baseada em valores de tensão arterial fora do consultório) que progridem para um risco elevado de hipertensão, a maioria dos quais corre um risco muito elevado de desenvolver eventos cardiovasculares ateroscleróticos, podem ser administradas, a título experimental, doses baixas a moderadas de drogas bloqueadoras do sistema de renina angiotensina após a tentativa de mudanças no estilo de vida.
Em geral, as estratégias para bloquear o sistema renina-angiotensina na ausência de redução do volume de sódio podem reduzir ligeiramente a tensão arterial em adultos com pré-hipertensão e são bem toleradas. O risco de eventos cardiovasculares e intervenções farmacológicas também está a aumentar em pacientes com hipertensão oculta (tensão arterial fora do consultório ≥135/≥85 mmHg), no entanto, ainda faltam dados de ensaios clínicos para reduzir o risco cardiovascular em pacientes com hipertensão oculta.
A terapia com estatina de intensidade moderada pode ser considerada para indivíduos com 40-75 anos com um risco de 5,0%C7,4% para doenças cardiovasculares ateroscleróticas, enquanto que para indivíduos com um risco de 10 anos de ≥7,5%, a terapia com estatina de intensidade moderada pode ser dada de acordo com as directrizes de colesterol ACC/AHA de 2013. Estudos de intervenção e de observação mostraram que uma melhor nutrição, a cessação do tabagismo e a actividade física podem reduzir o risco de eventos cardiovasculares, e estas medidas de mudança de estilo de vida podem ser recomendadas se aplicáveis a indivíduos pré-hipertensivos.
Um grande número de estudos confirmou o relatório observacional de 1939 que a pré-hipertensão é muito comum e pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares hipertensivos e de morte. Uma estratégia eficaz de saúde pública é importante, mas hoje ainda não estamos lá. No entanto, clínicos e pacientes podem fazer mais para reduzir o risco de morbilidade hipertensiva e eventos cardiovasculares.