A doença das mãos, pé e boca é uma doença infecciosa aguda causada por enterovírus (CoxA16 e EV71), principalmente em crianças em idade pré-escolar, com a maior incidência na faixa etária inferior a 3 anos. É transmitida principalmente através do tracto gastrointestinal, do tracto respiratório e do contacto próximo. Os principais sintomas são erupções papulares e herpes nas mãos, pés e boca. Meningite, encefalite, encefalomielite, edema pulmonar e perturbações circulatórias podem ocorrer em alguns casos, na sua maioria causados por infecção EV71, e as principais causas de morte são encefalite do tronco cerebral e edema pulmonar neurogénico.
I. Manifestações clínicas
Período de incubação: principalmente 2-10 dias, em média 3-5 dias.
(i) Apresentação de casos comuns.
Início agudo, febre, herpes espalhado na mucosa oral, erupção cutânea maculopapular e herpes nas mãos, pés e nádegas, que podem estar rodeados por uma vermelhidão inflamatória e menos fluido dentro do herpes. Pode ser acompanhada de tosse, corrimento nasal e perda de apetite. Alguns casos presentes apenas como uma erupção cutânea ou faringite herpética. A maioria dos casos sara no prazo de uma semana e o prognóstico é bom. Em alguns casos, a erupção cutânea é atípica, por exemplo, um único local ou apenas uma erupção maculopapular.
(ii) Apresentação de casos graves.
Em poucos casos (especialmente os de idade inferior a 3 anos), a doença progride rapidamente, com meningite, encefalite (a encefalite do tronco cerebral é a mais perigosa), encefalomielite, edema pulmonar e distúrbios circulatórios que surgem cerca de 1-5 dias após o início da doença, e em muito poucos casos a doença é crítica e pode levar à morte.
1. manifestações neurológicas: saúde mental deficiente, sonolência, assustamento, dor de cabeça, vómitos, delírio ou mesmo coma; tremores de membros, mioclonos, nistagmo, ataxia, perturbações oculomotoras; fraqueza ou paralisia flácida aguda; convulsões. Ao exame, são observados sinais de irritação meníngea, diminuição ou ausência de reflexos tendinosos e sinais patológicos positivos, tais como o sinal de Bartolomeu.
2. manifestações respiratórias: respiração rasa, dispneia ou ritmo alterado, cianose dos lábios e da boca, tosse, tosse branca, rosa ou espuma ensanguentada; a erva ninfal tecida húmida pode ser ouvida nos pulmões.
3. manifestações circulatórias: face cinzenta pálida, pele com padrões, extremidades frias, cianose dos dedos; suores frios; tempo prolongado de recarga capilar. O ritmo cardíaco aumenta ou diminui, o ritmo do pulso é superficial ou fraco ou até desaparece; a pressão sanguínea aumenta ou diminui.
II. testes laboratoriais
(i) Hemograma.
A contagem de leucócitos é normal ou reduzida, e pode ser significativamente aumentada em casos críticos.
(ii) Exame bioquímico do sangue.
Alguns casos podem ter uma ligeira elevação de ALT, AST, CK-MB, cTnI e glucose no sangue, mas a proteína C-reactiva (CRP) não é normalmente elevada. Os níveis de lactato são elevados.
(iii) Análise dos gases sanguíneos.
O envolvimento respiratório pode incluir diminuição da pressão parcial de oxigénio arterial, diminuição da saturação de oxigénio, aumento da pressão parcial de dióxido de carbono, e acidose.
(iv) Exame do líquido cerebroespinhal.
O envolvimento neurológico pode apresentar uma aparência clara, aumento da pressão, aumento da contagem de glóbulos brancos, principalmente células mononucleares, proteínas normais ou ligeiramente aumentadas, e açúcares e cloreto normais.
(v) Exame patogénico.
CoxA16 , EV71 e outros ácidos nucleicos específicos de enterovírus são positivos ou os enterovírus são isolados. A taxa de secreções faríngeas e de vias aéreas positivas, fluido de herpes e fezes é elevada.
(vi) Exame serológico.
Há um aumento de 4 ou mais vezes no soro CoxA16, EV71 e outros anticorpos neutralizadores de enterovírus durante as fases aguda e de recuperação.
III. exame físico
(i) Exame radiográfico do tórax.
Pode mostrar textura aumentada em ambos os pulmões, em forma de grelha e sombras irregulares, com alguns casos a serem unilaterais.
(ii) Ressonância magnética.
Pode haver alterações anormais no envolvimento neurológico, com predominância de danos no tronco cerebral e na massa cinzenta da medula espinal.
(iii) Electroencefalograma.
Pode mostrar ondas lentas difusas, e algumas podem mostrar ondas lentas (agudas) pontiagudas.
(iv) Electrocardiograma.
Sem alterações específicas. A taquicardia sinusal ou bradicardia, o intervalo Q-T prolongado e as alterações ST-T são observados em alguns casos.
IV. Critérios de diagnóstico
(A) Diagnóstico clínico do caso.
1. em fase epidémica, comumente visto em crianças em idade pré-escolar, lactentes e crianças pequenas.
2. febre com erupções nas mãos, pés, boca e nádegas, alguns casos podem não ter febre.
Em muito poucos casos graves, a erupção cutânea é atípica e o diagnóstico clínico é difícil e precisa de ser feito em conjunto com testes patogénicos ou serológicos.
Em casos sem erupção cutânea, o diagnóstico clínico da DMCH não é apropriado.
(ii) Casos confirmados.
O diagnóstico é confirmado pelo diagnóstico clínico de um caso com um dos seguintes.
1. teste de ácido nucleico positivo específico para enterovírus (CoxA16, EV71, etc.).
2. o enterovírus é isolado e identificado como CoxA16, EV71 ou outros enterovírus que podem causar HFMD.
3. há um aumento de 4 ou mais vezes no soro CoxA16, EV716 ou outros anticorpos neutralizantes de enterovírus que podem causar DEFM durante as fases aguda e de recuperação.
(iii) Classificação clínica.
1. casos comuns: erupções nas mãos, pés, boca e nádegas, com ou sem febre.
2. casos graves.
(1) Casos graves: manifestações de envolvimento neurológico. Por exemplo: saúde mental deficiente, sonolência, facilmente assustada, delírio; dores de cabeça, vómitos; tremores de membros, mioclonos, nistagmo, ataxia, perturbações oculomotoras; fraqueza ou paralisia flácida aguda; convulsões. São observados sinais de irritação meníngea e reflexos tendinosos diminuídos ou ausentes.
(2) Doentes graves: aqueles com uma das seguintes condições
(1) Convulsões frequentes, coma, hérnia cerebral.
(ii) Angústia respiratória, cianose, escarro espumoso ensanguentado e escarro pulmonar.
(3) Choque e outros sinais de insuficiência circulatória.
V. Diagnóstico diferencial
(i) Outras doenças erupções cutâneas infantis.
Os casos comuns de DEFM precisam de ser diferenciados da urticária papular, varicela, sarampo atípico, erupção cutânea de emergência na primeira infância, herpes zoster e rubéola. A diferenciação pode ser baseada em características epidemiológicas, padrão erupção cutânea, localização, duração da erupção cutânea, presença de gânglios linfáticos inchados e sintomas acompanhantes, sendo o padrão e localização da erupção cutânea o mais importante. Eventualmente, a diferenciação pode ser baseada em testes patogénicos e serológicos.
(ii) Encefalite ou meningite devido a outros vírus.
A apresentação clínica da encefalite ou meningite causada por outros vírus como o vírus do herpes simples, citomegalovírus (CMV), EBV, vírus respiratórios, etc. é semelhante à dos casos graves de DMCF combinados com danos do SNC. (ii) Diagnóstico.
(iii) Poliomielite.
A DMF grave em combinação com a paralisia flácida aguda (AFP) precisa de ser diferenciada da poliomielite. Esta última apresenta-se principalmente com febre bimodal, com paralisia flácida antes ou durante a remissão da febre na segunda semana da doença, que atinge na sua maioria o seu pico após a febre ter baixado, sem erupção cutânea.
(iv) Pneumonia.
O edema pulmonar neurogénico pode ocorrer em DMF grave e deve ser diferenciado da pneumonia. A pneumonia apresenta-se principalmente com sintomas respiratórios como febre, tosse e falta de ar, geralmente sem erupção cutânea e sem espuma rosa ou ensanguentada; as radiografias de tórax mostram uma evolução gradual tanto de exacerbação como de redução, com lesões pulmonares sólidas, atelectasias pulmonares e derrame pleural.
(v) Miocardite fulminante.
Os casos graves de DMF com distúrbios circulatórios como manifestação principal precisam de ser diferenciados da miocardite fulminante. A miocardite fulminante não tem erupção cutânea e manifesta-se com arritmias graves, choque cardiogénico, e episódios de síndrome de As; os perfis das enzimas miocárdicas estão na sua maioria significativamente elevados; as radiografias do tórax ou a ecografia cardíaca sugerem um coração aumentado e uma recuperação mais lenta da função cardíaca anormal. Eventualmente, a identificação pode ser baseada em testes patogénicos e serológicos.
VI. Identificação precoce de casos graves
Os doentes com as seguintes características, especialmente os com menos de 3 anos de idade, são susceptíveis de evoluir para casos críticos num curto espaço de tempo e devem ser observados de perto no que respeita a mudanças no seu estado, investigações acessórias necessárias e esforços de salvamento direccionados.
(i) Febre alta persistente que não diminui.
(ii) Má saúde mental, vómitos, facilmente assustados, membros trémulos e fraqueza.
(iii) Aumento da respiração e do ritmo cardíaco.
(iv) Suores frios, má circulação periférica.
(v) Hipertensão arterial.
(vi) Aumento significativo da contagem de leucócitos no sangue periférico.
(vii) Hiperglicemia.
VII. processo de disposição
O médico ambulatorial deve ter uma história cuidadosa durante a consulta, concentrando-se na presença de casos semelhantes nas proximidades e na história de exposição e tratamento; prestar atenção à erupção cutânea, sinais vitais, sinais neurológicos e pulmonares durante o exame físico.
(i) Os casos clinicamente diagnosticados e os casos confirmados são notificados em conformidade com os requisitos para doenças infecciosas de classe C da Lei de Prevenção e Controlo de Doenças Infecciosas.
(ii) Os casos normais podem ser tratados em regime ambulatório e os pacientes e as famílias são aconselhados a acompanhar se o seu estado mudar.
As crianças com menos de 3 anos de idade com febre persistente, saúde mental deficiente e vómitos, e cuja doença dura menos de 5 dias, devem ser acompanhadas de perto para detectar alterações no seu estado, especialmente a função de órgãos vitais como o coração, pulmões e cérebro, e receber tratamento específico de acordo com o seu estado.
(c) Os casos graves devem ser hospitalizados. Os casos críticos devem ser admitidos na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) para tratamento de forma atempada.
VIII. Tratamento
(a) Casos normais.
1. tratamento geral: prestar atenção ao isolamento e evitar a infecção cruzada. Descanse devidamente, coma uma dieta leve, e cuide bem da boca e da pele.
2. tratamento sintomático: A febre e outros sintomas são tratados com uma combinação de medicina chinesa e ocidental.
(II) Casos graves.
1. tratamento do envolvimento neurológico.
(1) Controlar a hipertensão intracraniana: limitar a ingestão e dar activamente manitol para baixar a pressão craniana, 0,5-1,0g/kg de cada vez, a cada 4-8 horas, 20-30 minutos por injecção intravenosa rápida. Ajustar o intervalo de dosagem e a dose de acordo com a condição. Adicionar furosemida, se necessário.
(2) Aplicar a terapia com glucocorticóides conforme apropriado. Dose de referência: metilprednisolona 1mg-2mg/kg・d; hidrocortisona 3mg-5mg/kg・d; dexametasona 0,2mg-0,5mg/kg・d. Após a condição estar estabilizada, reduzir ou parar a dose o mais rapidamente possível. Em casos individuais com progressão rápida e estado perigoso, aumentar a dose, tal como dar metilprednisolona 10mg-20mg/kg・d (dose máxima única não superior a 1g) ou dexametasona 0,5mg-1,0mg/kg・d dentro de 2-3 dias.
(3) Aplicar imunoglobulina intravenosa a uma dose total de 2g/kg durante 2-5 dias, conforme o caso.
(4) Outros tratamentos sintomáticos: hipotermia, sedação, anti-arranjo.
(5) Observar de perto as mudanças de estado e acompanhar de perto.
2. tratamento da insuficiência respiratória e circulatória.
(1) Manter as vias respiratórias abertas e administrar oxigénio.
(2) Assegurar que ambos os canais intravenosos estejam abertos e monitorizar a respiração, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de oxigénio.
(3) Em caso de disfunção respiratória, intubar imediatamente a traqueia utilizando ventilação mecânica com pressão positiva. Parâmetros sugeridos para o ajuste inicial do ventilador: 80%-100% concentração inspirada de oxigénio, PIP 20 -30cmH2O, PEEP 4-8cmH2O, f 20-40 vezes/min, volume corrente cerca de 6-8ml/kg. Ajustar os parâmetros do ventilador em qualquer altura de acordo com os resultados dos gases do sangue e do raio-X do tórax. Dar sedação e analgesia, conforme apropriado. Se houver sinais de edema pulmonar e hemorragia pulmonar, a PEEP deve ser aumentada e a aspiração frequente e outras operações de enfermagem para reduzir a pressão das vias aéreas não devem ser realizadas.
(4) Limitar a ingestão de líquidos mantendo a pressão arterial estável (ajustar o volume de líquido de acordo com a pressão venosa central, função cardíaca e monitorização invasiva da pressão arterial, se disponível).
(5) Elevar a cabeça e os ombros 15-30 graus e manter a posição neutra; deixar o tubo gástrico e o cateter urinário no lugar.
(6) Aplicação de medicamentos: Milrinone, dobutamina, dobutamina e outros medicamentos podem ser utilizados de acordo com as alterações da pressão arterial e da circulação; os diuréticos devem ser utilizados para tratamento, conforme apropriado.
(7) Proteger a função dos órgãos vitais e manter a estabilidade do ambiente interno.
(8) Monitorizar alterações na glicemia e aplicar insulina em caso de hiperglicemia grave.
(9) Inibir a secreção de ácido gástrico: podem ser aplicados agentes protectores da mucosa gástrica e supressores de ácido.
(10) Dar tratamento antibiótico em caso de infecção secundária.
3. tratamento durante o período de recuperação.
(1) Promover a recuperação das funções dos órgãos.
(2) Terapia de reabilitação funcional
(3) Combinação de tratamentos de medicina chinesa e ocidental.
(3) Tratamento de medicina chinesa.
1. caso geral: Provas de calor húmido no pulmão e no baço
Principais sintomas: febre, erupção cutânea maculopapular e herpes nas mãos, pés e nádegas, herpes espalhado na mucosa oral, garganta vermelha, salivação, lassidão, língua vermelha pálida ou vermelha, cobertura gordurosa, pulso contado, impressões digitais vermelhas e roxas.
Tratamento: Limpar o calor e desintoxicar a toxina, resolver a humidade e transmutar o mal.
Receita básica: Gan Lu Disinfectant Dan com redução
Forsítia, madressilva, scutellaria, artemísia, bardana, patchouli, pelargonium, tongcao, cevada crua, pedra escorregadia (decocção), alcaçuz crú, raiz de fungo branco
Dosagem: A dosagem do medicamento deve ser determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Decocção de 100-150 ml em água, a ser tomada por via oral em 3-4 doses.
Adicionar ou subtrair.
(1) Obstipação com amarelo extra;
(2) Para dor de garganta, adicionar Radix et Rhizoma Ginseng e Radix Panax notoginseng;
Medicamentos chineses: Blue Scutellaria Oral Liquid, Feijão Preto Pediátrico e Granulado de Limpeza da Febre, Espuma de Limpeza da Febre da Lótus Dourada, Líquido Oral Anti-Viral, etc.
2.Ordinary casos: provas de calor húmido e vapor
Sintomas: febre alta, erupção cutânea de cor pobre, úlceras na boca, atrofia mental, língua vermelha ou viva com pouco líquido, revestimento gorduroso amarelado, pulso fino e impressões digitais roxas.
Tratamento: Limpar o Qi e arrefecer o campo, desintoxicar as toxinas e resolver a humidade.
Prescrição básica: Limpar a peste e derrotar a toxina, mais redução
Forsythia, Gardenia, Scutellaria, Huang Lian, Sheng Shi Fa, Zhi Mu, Dan Pi, Red Peony, Raw Job’s Tear, Chuan Dioscorea Z, Shui Niu Jiao
Dosagem: A dosagem do medicamento deve ser determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Uma dose por dia, 100-150 ml de decocção de água, dividida em 3-4 doses por via oral, ou por gotejamento de cólon.
Medicamentos chineses: Zixue Dan ou Xinxue Dan, etc.; injecção de envenenamento a quente, injecção de Xiyanping, injecção de Danshen, etc.
3.Heavy casos: provas de calor tóxico e vento
Sintomas: Febre alta que não diminui, fácil de assustar, vómitos, movimento p-músculo, ou ver impotência dos membros, ou mesmo desmaio, língua vermelha escura ou vermelha vermelha vermelha, musgo amarelo oleoso ou amarelo seco, pulso fino e impressões digitais roxas estagnadas.
Tratamento: Desintoxicar a toxina e limpar o calor, apaziguar o vento e aliviar o medo.
Receita básica: Antelope e Sopa de Vinha com Adição e Redução
Antílope em pó de corno (a tomar como dose), videira viciada, espargos, gipsita crua, lírio amarelo, gardénia crua, ruibarbo, crisântemo, cevada crua, escorpião inteiro, bicho-da-seda branco, ostra crua
Dosagem: A dosagem é determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Uma dose por dia, 100-150 ml de decocção de água, dividida em 3-4 doses por via oral, ou por gotejamento de cólon.
Medicamentos chineses: Um Gong Niu Huang Wan, Zi Xue Dan ou Xin Xue Dan, etc.; injecção de envenenamento a quente, injecção de febre catarral, injecção de Xi Yan Ping, etc.
4.Critical casos: Heart Yang é fraco, Lung Qi quer fugir
Sintomas: febre forte que não diminui, tonturas e falta de ar, mãos e pés frios, rosto pálido e obscuro, lábios azuis, espuma rosa ou ensanguentada (catarro), língua púrpura e escura, pulso fino ou afundado, ou um pulso fraco que quer desaparecer, impressões digitais púrpura e escura.
Tratamento: Retornar Yang para salvar a rebelião
Receita básica: Ginseng e Radix et Rhizoma com sabor acrescentado
Ginseng, Radix et Rhizoma, Cornu Cervi Pantotrichum
Dosagem: A dosagem do medicamento deve ser determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Uma dose por dia, gotejamento nasal ou colónico com decocção concentrada.
Medicina tradicional chinesa: injecção de ginseng e trigo, injecção de ginseng e fructus, etc.
5.Recovery período: deficiência de qi e yin, o mal residual ainda não foi removido
Principais sintomas: febre baixa, fraqueza, ou com impotência e fraqueza dos membros, falta de apetite, língua vermelha pálida, revestimento fino e gorduroso, pulso fino.
Tratamento: Beneficiando o Qi e nutrindo o Yin, resolvendo a humidade e limpando ligamentos.
Receita básica: Sheng Wei San com sabor acrescentado
Ginseng, Wu Wei Zi, Mai Dong, Yu Zhu, Artemisia annua, Mu Gua, Wei Ling Xian, Angelica sinensis, Angelica sinensis, Lírio de bichos-da-seda, alcaçuz assado
Dosagem: A dosagem é determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Uma dose por dia, dividida em 3-4 doses orais com decocção de água.
Acupunctura, moxabustão e massagem: Para aqueles com doenças das mãos, pés e boca combinadas com paralisia flácida, tratamentos de reabilitação como a acupunctura e a massagem devem ser realizados o mais cedo possível durante o período de recuperação.
6.External tratamento
Herpes da orofaringe: usar Qing Dai San, Shuang Yi Feng San, Bing Bor San, etc. 2-3 vezes por dia.