Neste artigo, compilámos notas detalhadas sobre o cancro endometrial para a sua revisão crítica.
Visão geral
O cancro endometrial, também conhecido como cancro do corpo uterino, ocorre principalmente em mulheres na pós-menopausa e é responsável por cerca de 20%-30% das neoplasias ginecológicas malignas na China, em segundo lugar apenas em relação ao cancro do colo do útero.
As causas do cancro endometrial são desconhecidas, mas os factores de risco incluem
(1) Estimulação do estrogénio a longo prazo.
(2) Obesidade, hipertensão, diabetes mellitus (síndrome do cancro endometrial).
(3) Menarca precoce, menopausa tardia, infertilidade e distúrbios menstruais.
(4) Factores genéticos.
(5) Utilização a longo prazo de tamoxifen.
O principal tipo patológico de cancro endometrial é o adenocarcinoma, do qual o adenocarcinoma endometrióide é o mais comum (60-65%), também conhecido como cancro endometrial tipo I.
Sintomas de cancro endometrial: (1) sangramento vaginal: a. sangramento vaginal pós-menopausa (o principal sintoma); b. distúrbios menstruais perimenopausais ou menstruação irregular; c. habitualmente sangramento sem contacto; (2) corrimento vaginal anormal; (3) dor abdominal inferior e outros sintomas.
Diagnóstico e gestão do cancro endometrial
1. o exame histológico endometrial é a base para confirmar o diagnóstico e a classificação oncológica do cancro endometrial. CA125 pode ser elevado em doentes com cancro endometrial e é uma referência útil para o diagnóstico e monitorização pós-operatória.
O estadiamento patológico cirúrgico FIGO 2009 é utilizado como padrão para o cancro endometrial, mas apenas para casos tratados com cirurgia inicial.
3. factores de risco de alto prognóstico para o cancro endometrial incluem: (1) tumor de grau G3 (pouco diferenciado); (2) infiltração mixóide >50%; (3) infiltração intersticial linfovascular; (4) tipos de tecido não endometrióide (plasmocitótico, célula clara, indiferenciada, pequena célula, intersticial, etc.); (5) infiltração intersticial cervical.
4. pacientes da fase I com ou sem gânglios linfáticos ressecados, pacientes de baixo risco (fase I, G1 ou G2, sem infiltração de mixomatosas ou infiltração de camadas mixomatosas superficiais) e pacientes com apenas um factor de alto risco não necessitam de radioterapia adjuvante.
Os doentes da Fase I de risco intermédio (pelo menos 2 factores de alto risco: idade >60 anos, infiltração de mioides profundos, G3, carcinoma plasmocitóide ou carcinoma celular claro, infiltração intersticial linfovascular) têm a vantagem da braquiterapia vaginal sozinha sobre a EBRT.
6. não há resposta definitiva à questão de saber se a quimioterapia adjuvante com ou sem EBRT deve ser utilizada em doentes de alto risco de fase I (com 3 ou mais factores de alto risco), doentes de fase II ou doentes de fase III.
7. a adição de rotina pós operatória de terapia de progesterona em pacientes em fase I não tem efeito significativo na melhoria da sobrevivência.
8. a dissecção dos gânglios linfáticos não tem qualquer efeito na sobrevivência global e na sobrevivência sem recorrência em doentes com cancro endometrial de fase I.
9. a radioterapia pós-operatória adjuvante reduz a recidiva pélvica mas não afecta a sobrevivência em doentes com cancro endometrial de fase I, independentemente da presença de factores de risco baixo, intermédio ou elevado.
10. a braquiterapia vaginal é eficaz na redução da recorrência vaginal em pacientes com factores de alto risco.
Quadro 1 Gestão pós-operatória de doentes com adenocarcinoma endometrióide de fase I
11. histerectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral e linfadenectomia para-aórtica selectiva são recomendadas para pacientes com infiltração cervical significativa encontrada na fase II (falta de provas que sustentem isto).
Não há estudos controlados aleatórios de radioterapia adjuvante pós-operatória em doentes com doença de fase II.
Quadro 2 Gestão pós-operatória de doentes com adenocarcinoma endometrióide de fase II
A maioria dos pacientes da fase III pode ser tratada cirurgicamente com excisão completa de todas as metástases e irradiação pélvica externa pós-operatória e/ou quimioterapia.
O ensaio GOG-184 incluiu pacientes com lesões de fase III e residuais >2 cm de cancro endometrial e foi concebido para avaliar a eficácia da radioterapia pélvica total pós-operatória seguida de 6 x AP (Adriamycin + Cisplatin) ou 6 x TAP (Paclitaxel + Adriamycin + Cisplatin). Os resultados mostraram que o regime de combinação de três drogas não melhorou o PFS mas aumentou a toxicidade (houve uma diferença no PFS entre os ensaios GOG-184 e GOG-177, que necessita de uma análise mais aprofundada).
Os doentes da fase III com envolvimento vaginal ou infiltrativo parametrial inoperável devem, de preferência, ser tratados com radiação pélvica externa como terapia inicial.
Quadro 3 Gestão pós-operatória de doentes com adenocarcinoma endometrióide de fase III
Os pacientes com disseminação predominantemente intraperitoneal na fase IV podem beneficiar de cirurgia ablativa para não obterem doença residual, e os pacientes com evidência de metástases extraperitoneal são geralmente tratados com quimioterapia sistémica à base de platina, ou terapia hormonal se o receptor G1 e/ou estrogénio for positivo.
17. o ensaio GOG-177 comparando a eficácia de 8 x TAP (paclitaxel + adriamicina + cisplatina) e 8 x AP (adriamicina + cisplatina) mostrou uma melhoria significativa em RR, PFS e SO mediano com o regime TAP, mas exigiu a aplicação rotineira de G-CSF no 4º dia de quimioterapia devido à toxicidade do regime TAP (as mortes relacionadas com o tratamento ocorreram apesar da utilização de factores de crescimento).
18. o ensaio GOG-0209 foi concebido para avaliar a eficácia do regime TC (carboplatina + paclitaxel) e do regime TAP (paclitaxel + adriamycin + cisplatina). os resultados mostraram que o TC era não-inferior ao TAP e tinha menos efeitos secundários, e que o regime de quimioterapia TC tornou-se o regime padrão de quimioterapia adjuvante para o cancro endometrial de fase III/IV.
19. tumores de tamanho superior a 1 mm3 devem contar com a geração de novos vasos sanguíneos, e estudos têm descoberto que a sobreexpressão VEGF está associada a um mau prognóstico na maioria das malignidades ginecológicas, incluindo o cancro endometrial.
20. o uso actual de bevacizumab para o cancro endometrial está todo em estudos clínicos de fase II.
(1) Bevacizumab sozinha em cancro endometrial recorrente ou persistente mostrou que 13,5% alcançou remissão clínica e 40,4% teve doença estável durante 6 meses;
(2) Bevacizumab + TC (paclitaxel e carboplatina) para cancro endometrial avançado ou recorrente com lesões mensuráveis, 14 dos 15 pacientes não tiveram nenhuma progressão da doença no prazo de 6 meses.
21. a braquiterapia intracavitária pode alcançar uma taxa de cura superior a 70% em pacientes incapazes de se submeterem a cirurgia; na presença de factores de alto risco como o envolvimento de gânglios linfáticos, a irradiação pélvica externa pode ser combinada. A radioterapia proporciona um melhor controlo do cancro endometrial de fase I e II e reduz a taxa de recidiva.
22. o cancro endometrial é raro em mulheres com menos de 35 anos de idade, e o cancro endometrial G1 pode ser facilmente confundido com atipias endometriais graves, pelo que se deve ter cuidado no diagnóstico do cancro endometrial em mulheres em idade fértil.
Para a fase III e lesões abdominais residuais com menos de 2 cm de diâmetro, a quimioterapia é preferível à radioterapia pélvica total.
A preservação da fertilidade só é indicada para o adenocarcinoma endometrióide, desde que
(1) Tipo patológico de adenocarcinoma endometrióide, grau G1, na amostra de raspagem segmentar.
(2) A ressonância magnética (de preferência) ou ultra-sonografia transvaginal revela uma lesão confinada ao endométrio.
(3) Sem lesões metastáticas suspeitas na imagiologia.
(4) Nenhuma contra-indicação à terapia com medicamentos ou à gravidez.
(5) Consulta adequada para compreender que a preservação da fertilidade não é o padrão de cuidados para o cancro endometrial e que os pacientes precisam de consultar um especialista em fertilidade antes do tratamento.
(6) Aconselhamento genético ou testes genéticos para pacientes apropriados.
(7) As opções de megestrol, acetato de medroxiprogesterona e sistemas de libertação retardada intra-uterina de levonorgestrel.
(8) Raspagem ou biópsia endometrial a cada 3-6 meses durante o tratamento; se o cancro endometrial persistir durante 6-9 meses, histerectomia total + ressecção anexial bilateral + estadiamento cirúrgico; se a lesão estiver em completa remissão após 6 meses, encorajar o paciente a conceber e continuar a amostragem endometrial a cada 3-6 meses antes da concepção; se o paciente não tiver planos de ter filhos neste momento, terapia de manutenção de progestogénio e monitorização regular.
(9) Histerectomia total + ressecção ad anexa bilateral após a conclusão do parto ou se a amostragem endometrial revelar a progressão da doença.
(10) Todas as 9 condições devem ser cumpridas a fim de preservar a função reprodutiva.
As pacientes com cancro endometrial devem ser acompanhadas a cada 3-6 meses durante os primeiros 2-3 anos e a cada 6-12 meses depois; para as pacientes da fase I, a recidiva vaginal assintomática é de apenas 2,6% e a edição de 2016 das directrizes NCCN já não recomenda a citologia vaginal para as pacientes assintomáticas após a cirurgia.
26. a taxa de recidivas pós-operatórias em pacientes das fases I e II é de aproximadamente 15%, sendo 50% a 70% das recidivas sintomáticas, e as recidivas vaginais isoladas têm uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 50% a 70% após a radioterapia. O prognóstico de recorrência para além da vagina ou gânglios linfáticos pélvicos é pobre.
27. terapia sistémica inclui terapia hormonal e quimioterapia, principalmente para pacientes com recorrência, metástases ou alto risco. A terapia hormonal inclui megestrol/tamoxifeno (os dois podem ser utilizados alternadamente), progestinas, inibidores da aromatase, tamoxifeno, etc. É apenas indicada para adenocarcinoma endometrióide positivo ER/PR bem diferenciado.