A tontura é um sintoma clínico muito comum, mas não uma única doença. A sua etiologia envolve uma variedade de doenças, incluindo neurologia, otorrinolaringologia, medicina geral e psiquiatria. Ao mesmo tempo, a tontura é uma sensação subjectiva e não há nenhum teste objectivo definitivo que possa ser utilizado para fazer um diagnóstico definitivo ou um diagnóstico diferencial. Portanto, o diagnóstico correcto da tontura provém mais de aspectos clínicos, ou seja, a definição correcta dos sintomas da tontura, a identificação eficaz das características clínicas, a compreensão correcta das diferentes causas de tontura e a utilização correcta de vários testes auxiliares.
I. A definição de sintomas de vertigem é um pré-requisito para um diagnóstico correcto
A tontura é um sintoma não específico que pode ser descrito de várias maneiras pelos pacientes, dependendo da cultura, educação, língua em diferentes regiões e experiência individual. Se o paciente tiver dificuldade em descrever a condição, é utilizada uma resposta selectiva para ajudar a determinar isto. Desde 1972, a tontura tem sido uniformemente classificada em quatro sintomas diferentes: vertigem, pré-síncope, desequilíbrio e tonturas. Destes, a vertigem é um sintoma idiossincrático, referindo-se à presença de ilusões de movimento ou alucinações de rotação aparente dos objectos circundantes ou de si próprio, sendo a causa primária a disfunção do sistema vestibular. A síncope é precedida por uma sensação transitória de “inconsciência iminente e desmaio” e é essencialmente semelhante à síncope na sua causa primária. O desequilíbrio é principalmente uma sensação de desequilíbrio e perda de controlo do equilíbrio quando em pé ou a pé, e está associado a uma variedade de condições neurológicas, médicas, psiquiátricas e de doença. A sensação de peso na cabeça e leveza nos pés é a menos específica, com uma sensação de flutuação da cabeça ou do corpo, que também pode ser flutuante, e tem uma variedade de etiologias.
É evidente que só quando os sintomas de vertigens ou tonturas não específicas são correctamente definidos é que o médico pode efectuar um diagnóstico adicional e um diagnóstico diferencial, caso contrário ocorrerão erros na direcção geral do diagnóstico.
Em segundo lugar, o questionamento cuidadoso é a chave para um diagnóstico correcto
Muitos estudos clínicos têm provado que a correcta recolha da história é a chave do diagnóstico clínico. Através do questionamento, é possível identificar 90% dos doentes cujos sintomas são específicos da vertigem ou tonturas não específicas, e também esclarecer a causa de cerca de 70% a 80% da vertigem [1, 2].
Após esclarecimento como vertigens ou tonturas não específicas, é necessário um quadro completo das características clínicas das vertigens ou tonturas do paciente. Na vertigem, deve ser dada especial atenção aos seguintes aspectos.
(1) a forma de início: o início súbito é mais susceptível de ser uma lesão vestibular periférica, enquanto o início crónico ou subagudo é mais susceptível de ser uma lesão vestibular central.
(2) Grau de sintomas e sintomas autonómicos concomitantes: a vertigem é mais grave nas lesões vestibulares periféricas e é frequentemente acompanhada por náuseas e vómitos significativos, enquanto que é menos grave nas lesões vestibulares centrais e é acompanhada por sintomas ligeiros ou não autonómicos.
(3) Duração: a vertigem posicional benigna episódica (VPPB) dura alguns segundos, a maioria menos de um minuto; a doença de Meniere, o ataque isquémico transitório (AIT) e a vertigem relacionada com a migração duram de minutos a horas; a neuronite vestibular e as lesões centrais duram de horas a dias; as tonturas em pessoas com perturbações mentais duram de semanas a meses. É importante para o médico ter um bom conhecimento das várias doenças, pois a duração das vertigens devidas a diferentes doenças não é de modo algum fixa e não é um factor importante no diagnóstico, sendo as outras manifestações ainda mais importantes.
(4) Frequência de episódios: os episódios únicos estão mais frequentemente associados a neurite vestibular ou doença vascular; a vertigem recorrente deve ser considerada primeiro como doença de Meniere ou enxaqueca; a vertigem recorrente com outras manifestações neurológicas deve ser considerada como AIT; a vertigem posicional recorrente deve ser considerada como VPPB.
(5) Sintomas concomitantes: entupimento do ouvido ou dor de ouvido é observado em neuroma auditivo, otite média, doença de Meniere; dor de cabeça é observada em enxaqueca e neuroma auditivo; zumbido é observado em doença de Meniere, neuroma auditivo, vaginite; perda de audição é observada em vaginite, doença de Meniere, neuroma auditivo, fuga linfática periférica, AVC; paralisia facial é observada em neuroma auditivo, infecção de herpes auricular; desequilíbrio é observado em AVC, vaginite, neuronite vestibular; fotofobia e fonofobia são observadas em enxaqueca. fotofobia e fonofobia na enxaqueca; sinais neurológicos focais no AVC, tumor e esclerose múltipla.
(6) Factores desencadeantes e aliviadores: alterações na posição da cabeça observadas na VPPB, neuronite vestibular, tumores, fuga linfática periférica, esclerose múltipla; após infecção do tracto respiratório superior observada na neuronite vestibular; stress observado na psicogénese e enxaqueca; pressão aural, trauma ou após esforço prolongado observado na fuga linfática periférica.
Para tonturas inespecíficas, deve ser dada especial atenção ao historial de doença sistémica do doente (hipertensão, diabetes, várias condições cardíacas, flutuações posturais da tensão arterial, uso de medicamentos, anemia, doença da tiróide, etc.), estado mental (depressão, ansiedade, distúrbios de somatização, etc.) e perturbações neurológicas (distúrbios sensoriais profundos, ataxia, degeneração multisistémica, etc.).
Ao dominar as características clínicas destas diferentes vertigens ou vertigens e ao tomar cuidadosamente a história, o clínico será capaz de fazer o diagnóstico correcto para a maioria dos pacientes, o que não pode ser obtido por qualquer exame auxiliar.
O conhecimento das diferentes causas de vertigens é uma garantia de um diagnóstico correcto
Uma vez que a etiologia da vertigem é multissistémica, é importante que os médicos de diferentes especialidades tenham os conhecimentos multidisciplinares necessários para dominar as doenças multidisciplinares envolvidas na vertigem ou vertigem, a fim de reduzir os erros de diagnóstico. Por exemplo, um exame Dix-Hallpike de rotina evitará que um grande número de pacientes com VPPB seja mal diagnosticado como vertigem cervical; compreendendo que a chamada insuficiência vertebrobasilar do fornecimento de sangue (VBI) é uma AIT do sistema vertebrobasilar [3] evitará que um grande número de pacientes com tonturas prolongadas seja mal diagnosticado como VBI.
Os médicos devem estar conscientes das causas comuns de tonturas ou vertigens e não apenas das perturbações da sua especialidade. Saber quais as perturbações são as causas mais comuns de vertigens e quais são as causas mais proeminentes de vertigens não específicas permitir-lhes-á manter uma mente e direcção diagnóstica clara numa prática clínica atarefada, identificar e diagnosticar perturbações rapidamente, e evitar diagnósticos errados, diagnósticos atrasados e testes excessivos devido à incapacidade de distinguir entre perturbações comuns e raras.
Um estudo que analisou a proporção de diferentes sintomas em 100 pacientes com tonturas constatou que a vertigem era responsável por 54%, o pré-síncope por 16%, o desequilíbrio por 17% e a vertigem por 16% [4]. A clínica neuro-otológica articular contava 812 pacientes consecutivos e descobriu que as causas periventriculares representavam 64,7% (principalmente BPPV, doença vestibular recorrente, neurite vestibular e doença de Meniere), psico-psicológicas para 9,0%, vestibulares centrais para apenas 8,1% e causas desconhecidas para 13,3% [5].
Uma análise sistemática de 12 estudos diferentes com um total de 4536 pacientes consecutivos [6] mostrou que as causas periventriculares representavam 44% (BPPV 16%, neuronite vestibular 9%, doença de Ménière 5%, outros 14%), causas vestibulares centrais 10% (AVC 6%, tumores inferiores a 1%), perturbações psiquiátricas 16%, pré-síncope 6%, desequilíbrio 5%, outras causas (drogas, metabolismo, infecções, traumas, etc.) e outras causas [7]. metabolismo, infecção, trauma, etc.) em 16%, e etiologia desconhecida em 13%. Ao comparar a etiologia dos pacientes atendidos na clínica geral ou em clínicas especializadas, o vestibular periventricular foi o mais comum (43% vs. 46%), seguido pelo não-vestibular não psiquiátrico (34% vs. 20%), psiquiátrico (21% vs. 20%) e vestibular central (9% vs. 7%).
Uma análise da etiologia de 5.353 pacientes na clínica de tonturas neurológicas [7] mostrou que 34,4% tinham doença vestibular periférica, 19,2% tinham perturbações psiquiátricas, 13,2% tinham etiologia vestibular central e 10,3% tinham vertigens relacionadas com migrações.
Uma análise da etiologia de 3.270 casos consecutivos de tonturas na nossa clínica de tonturas revelou que as perturbações psiquiátricas eram o factor mais comum (35,8%), seguido de causas periventriculares (34,1%, incluindo 83,9% para a VPPB), doenças sistémicas, factores farmacológicos ou diagnóstico desconhecido (19,9%), e causas vestibulares centrais (apenas 10,1%).
Ao comparar os resultados de estudos nacionais e internacionais, é evidente que a etiologia vestibular periférica e a etiologia psiquiátrica são as causas mais importantes da vertigem, sendo a primeira a causa primária da vertigem e a segunda a causa primária da vertigem não específica. Na China, a proporção de ambos é superior à dos dados estrangeiros, devido à falta de um sistema médico geral bem desenvolvido e ao grande número de pacientes com VPPB e tonturas psicóticas que não são diagnosticados correctamente e de forma atempada, resultando numa proporção particularmente elevada dos mesmos serem vistos em clínicas especializadas em hospitais terciários.
É evidente que as perturbações periventriculares (especialmente a BPPV) são a causa mais importante de vertigens e que as perturbações psiquiátricas e as doenças sistémicas são as causas mais importantes de vertigens não específicas.
IV. Investigações orientadas como apoio para um diagnóstico correcto
O exame físico necessário deve ser realizado em todos os pacientes. Embora um exame físico completo não possa ser realizado em regime ambulatório, deve ser realizado um exame específico dos sinais vitais, coração, nervos cerebrais, ataxia, sensação profunda, e audição. Uma Dix-Hallpike deve ser realizada em todos os pacientes com vertigens ou com vertigens posturalistas.
A função vestibular e as medições de tom puro devem ser direccionadas para aqueles com possíveis lesões vestibulares periféricas. A neuroimagem deve ser realizada para suspeita de patologia vestibular central, sendo a RM particularmente recomendada sobre a TC, que é extremamente difícil de detectar várias patologias de fossa craniana posterior devido a interferência óssea.
Pelo contrário, desempenhar indiscriminadamente a função vestibular ou neuroimagem não só não ajuda o diagnóstico como pode confundir a mente diagnóstica e levar a um diagnóstico errado. Estudos não demonstraram diferença significativa nos resultados da ressonância magnética, audiometria e testes de função vestibular entre pacientes com tonturas indiscriminadas e pessoas normais, com uma taxa de teste positiva inferior a 1% [8].
A causa de muitos diagnósticos clínicos incorrectos reside precisamente na confiança excessiva em testes auxiliares sem um bom questionamento, e na falta de compreensão da especificidade e limitações dos vários testes auxiliares. Por exemplo, os exames Dix-Hallpike não são realizados em doentes com VPPB, mas são realizados numerosos exames de imagiologia da coluna cervical, e depois as alterações degenerativas na coluna cervical comuns em pessoas de meia idade e idosas são utilizadas para explicar a vertigem, e o diagnóstico de espondilose cervical ou vertigem cervical é tomado como garantido. Outro exemplo é não compreender seriamente o estado de depressão e ansiedade dos pacientes com perturbações mentais, mas sim realizar TAC craniana, ressonância magnética ou exames de ultra-sons de Doppler transcraniano, e depois utilizar lesões de matéria branca ou enfartes lacunares vistos em imagens e comuns na população idosa para explicar vertigens, ou mesmo para diagnosticar arbitrariamente como VBI.
V. Foco na actualização de conhecimentos como fonte de diagnóstico correcto
Embora haja muitos pacientes com tonturas e vertigens, há ainda um número significativo de pacientes que não recebem um diagnóstico correcto em tempo útil, e alguns permanecerão por muito tempo por diagnosticar. Portanto, os clínicos devem, por um lado, diagnosticar os sintomas de uma forma científica e realista e nunca fazer um diagnóstico etiológico arbitrariamente, e, por outro lado, estudar e actualizar activamente os seus conhecimentos para melhorar o nível de diagnóstico de tonturas.
Nos últimos anos, a investigação sobre a etiologia das vertigens fez grandes progressos, e houve mudanças significativas nos conceitos e diagnósticos envolvidos, que merecem a atenção dos médicos de todas as especialidades. Com o aumento da consciência da BPPV, o seu diagnóstico aumentou significativamente e tornou-se a causa número um de tonturas. Por exemplo, no Reino Unido nos anos 80, a BPPV era menos reconhecida do que nos EUA e a incidência reportada era 10% mais baixa do que nos EUA, mas desde os anos 90 tem sido exactamente a mesma. A situação é ainda mais típica na China, onde há 10 anos muitos médicos desconheciam a VPPB e poucos (especialmente não otologistas) diagnosticaram a doença, mas desde que os neurologistas aprenderam a diagnosticá-la [9], muitos podem diagnosticar centenas de casos de VPPB. Isto não é uma indicação de que a doença é endémica no nosso país, mas simplesmente um reflexo da nossa longa falta de conhecimento da doença.
Embora na infância se tenha descoberto que a vertigem paroxística está associada à enxaqueca no passado, e também se tenha descoberto que os enxaquecistas podem apresentar vertigens em vez de dores de cabeça na velhice e são referidos como equilíbrio da enxaqueca, a relação entre vertigem e enxaqueca é mal compreendida. Estudos recentes descobriram que cerca de 30% dos pacientes com enxaqueca têm antecedentes de enxaqueca e cerca de 30% dos pacientes com enxaqueca têm tonturas ou vertigens, e a correlação entre os dois é muito maior do que a correlação com outras doenças ou condições. A prevalência do enxaqueca é nove vezes maior do que na população em geral. O que era anteriormente conhecido como vertigem episódica benigna ou doença vestibular Meniere (sem sintomas auditivos ou neurológicos acompanhantes) era também considerado enxaqueca. medida que os critérios de diagnóstico das vertigens migratórias têm sido promovidos, cada vez mais pacientes estão a ser identificados [10, 11].
Alguns conceitos tradicionais de reconhecimento e diagnóstico, por outro lado, foram considerados errados ou ambíguos devido aos avanços na investigação etiológica e foram eliminados. Por exemplo, a China diagnosticou há muito tempo um grande número de pessoas de meia idade e idosas com tonturas crónicas ou vertigens como VBI e tomou como certo que o VBI é um estado que não é normal mas que não satisfaz os critérios de isquemia, mas nem a classificação internacional de doenças cerebrovasculares isquémicas nem a Classificação Internacional de Doenças tem VBI, e o nosso consenso de especialistas [3] também sugere que o VBI é um AIT do sistema de circulação posterior e nunca uma doença separada e específica. Esperamos que os médicos estudem activamente e eliminem este diagnóstico de “caixote do lixo” o mais rapidamente possível.
A vertigem cervical é utilizada por muitos médicos, mas falta uma investigação clínica séria sobre a exactidão deste diagnóstico e a fiabilidade dos critérios de diagnóstico, sendo que muitos utilizam hipóteses em vez de provas clínicas e mesmo contra as provas. De facto, há muitas causas de vertigens ou vertigens por virar o pescoço, e quase todos os tipos de vertigens podem ser exacerbadas por virar a cabeça e o pescoço. Virar o pescoço pode estimular o corpo carotídeo, os vasos da carótida e da artéria vertebral, a miofascia do pescoço (responsável pela sensação profunda na cabeça e no pescoço), e virar o pescoço provoca quase invariavelmente a viragem da cabeça ao mesmo tempo na prática clínica; a estimulação sensorial visual e vestibular não pode ser excluída. As teorias mais conservadoras também sugerem que a vertigem (mais frequentemente vertigem e instabilidade) durante a rotação do pescoço está relacionada com anormalidades de sensação profunda causadas por distúrbios cervicais (inflamação miofascial) em vez da chamada “estimulação da cadeia simpática cervical por hérnia discal” [12]. A vertigem pode ser acompanhada por dores no pescoço, pode ser associada a traumatismos na cabeça, lesões semelhantes a chicotadas, perturbações da coluna cervical, e em alguns casos pode melhorar drasticamente com a fisioterapia, mas estes fenómenos não convencem que o mecanismo da vertigem seja “cervical” em vez de outras possibilidades. Os estudos actuais sobre a vertigem cervical têm pontos fracos, tais como diagnóstico não verificável, falta de métodos de diagnóstico específicos, e incapacidade de explicar o grande número de inconsistências clínicas, pelo que esta definição e diagnóstico vagos já não é recomendada internacionalmente [12].
Em conclusão, o diagnóstico correcto da tontura ou vertigem baseia-se principalmente nos fundamentos clínicos, com base na definição correcta dos sintomas da tontura pelo médico, no reconhecimento efectivo das características da apresentação clínica, no conhecimento correcto das diferentes causas da tontura e no conhecimento e experiência multidisciplinar que o médico possui. É essencial que sejam realizados testes auxiliares relevantes, uma vez que negligenciar a clínica e confiar apenas em testes auxiliares é a causa principal de muitos diagnósticos incorrectos.