A amigdalectomia é eficaz na melhoria ou resolução da dor de garganta recorrente ou crónica e dos distúrbios respiratórios do sono (DRS) na maioria das crianças, com melhoria dos parâmetros comportamentais, do desempenho escolar e da qualidade de vida das crianças após a cirurgia. No entanto, a amigdalectomia como procedimento cirúrgico tem inconvenientes, incluindo hospitalização, riscos anestésicos, complicações intra e pós-operatórias, dor traumática pós-operatória e custos financeiros correspondentes. Em janeiro de 2011, a Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço publicou directrizes para a amigdalectomia em crianças na sua revista Otolaryngology Head Neck Surg. (As directrizes aplicam-se a crianças com idades compreendidas entre 1 e 18 anos que possam necessitar de uma amigdalectomia; não se aplicam a crianças submetidas a amigdalectomia, endocistectomia ou qualquer outra amigdalectomia parcial; e não se aplicam a crianças em que a diabetes mellitus ou outros factores impeçam uma amigdalectomia. O principal objetivo destas directrizes é fornecer aos médicos orientações práticas baseadas na evidência para determinar quais as crianças que são as candidatas mais adequadas para a cirurgia, e o objetivo secundário é otimizar a gestão perioperatória das crianças submetidas a amigdalectomia. As directrizes encorajam os médicos a avaliar as crianças numa base individual. Recomendações baseadas na evidência para crianças com infecções da garganta 1. Espera vigilante para crianças com infecções frequentes da garganta Os médicos devem recomendar a espera vigilante para crianças com <7 infecções da garganta no último 1 ano ou uma média de <5 e <3 infecções da garganta por ano nos últimos 2 e 3 anos, respetivamente. Estudos de ensaios controlados e aleatórios confirmaram que os benefícios da adoção da espera vigilante nesta situação superam as desvantagens. O objetivo é evitar intervenções desnecessárias em crianças com infecções recorrentes da garganta, para que tenham uma boa história natural e o potencial para melhorar a sua qualidade de vida sem cirurgia. A espera vigilante significa que a criança deve ser acompanhada de perto e que os episódios de amigdalite devem ser registados com precisão. Os médicos dos cuidados primários e os tutores da criança devem registar e compilar um historial das infecções da garganta e do historial de saúde da criança. As crianças com um historial de menos de 12 meses devem ser observadas durante pelo menos 12 meses, uma vez que as infecções da garganta têm tendência a resolver-se por si próprias após um historial de mais de 12 meses e, até lá, a amigdalectomia é apenas uma intervenção. No entanto, a amigdalectomia não é uma contraindicação absoluta e pode ser considerada em crianças com infecções graves recorrentes que exijam hospitalização, complicações (por exemplo, abcesso peritonsilar, história familiar de tromboflebite da veia jugular interna ou doença reumática das válvulas cardíacas, ou um número significativo de infecções recorrentes), mesmo que a história da doença seja inferior a 12 meses. A cirurgia nem sempre é indicada para crianças com mais de 12 meses, mas pode não ser necessária se a criança melhorar durante o acompanhamento e deixar de preencher os critérios Paradise. Anexo: os critérios de Paradise para a amigdalectomia (1984). Incluir o seguinte: 1. (1) Frequência mínima de episódios de infeção faringolaríngea igual ou superior a 7 ocorrências durante o último 1 ano, ou ≥5 infecções faringolaríngeas por ano em média durante os últimos 2 anos, ou ≥3 infecções faringolaríngeas por ano em média durante 3 anos de questionamento; e (2) Características clínicas que incluem uma temperatura >38,3°C, gânglios linfáticos cervicais aumentados (diâmetros dos gânglios linfáticos >2 cm), ou exsudado das amígdalas, ou estreptococos hemolíticos A estreptococo hemolítico do grupo B positivo; (3) tratamento confirmado ou suspeito com antibióticos em doses regulares; (4) registo médico de infeção estreptocócica com um registo médico de sintomas clínicos na altura de cada infeção; e, se não houver registo médico, o número de episódios de infecções faríngeas subsequentemente observados foi de 2 e a história foi consistente com as características clínicas. 2. a amigdalectomia foi recomendada para crianças com um registo médico de infecções frequentes da garganta ￌ cada episódio de dor de garganta foi documentado clinicamente e teve um dos seguintes achados: temperatura >38,3°C, linfadenite cervical, extravasamento de pus da superfície das amígdalas, ou um teste positivo para o estreptococo β-hemolítico do grupo A, se pelo menos 7 infecções da garganta tivessem ocorrido no último 1 ano ou uma média de pelo menos 1 infeção tivesse ocorrido em cada um dos últimos 2 ou 3 anos, respetivamente. Os pacientes com infecções da garganta recorrentes, que tenham tido uma média de pelo menos 5 ou 3 infecções da garganta por ano, respetivamente, podem ser considerados para amigdalectomia para tratar infecções da garganta recorrentes. A recomendação baseia-se em ensaios controlados e aleatorizados em que os benefícios do tratamento cirúrgico superam os danos. É importante assegurar que a gravidade da doença em crianças com infecções recorrentes da garganta corresponde à descrição da indicação para cirurgia. Cabe aos médicos descrever com exatidão o número de infecções da garganta num indivíduo e documentar a frequência destes eventos para ajudar na tomada de decisões médicas para tratamento cirúrgico. No entanto, muitos utentes podem não visitar uma unidade de saúde para cada infeção da garganta, pelo que o registo médico está incompleto. No entanto, mesmo que o registo médico esteja incompleto, a criança deve ser tratada cirurgicamente, desde que todos os outros critérios para amigdalectomia sejam cumpridos. Factores modificadores da amigdalectomia para infecções recorrentesEstudos controlados aleatorizados confirmaram que as crianças com infecções recorrentes da garganta que não cumprem as indicações acima para amigdalectomia podem ser tratadas com amigdalectomia, desde que os seguintes factores modificadores sejam cumpridos. Os factores modificadores incluem: alergia e/ou intolerância a múltiplos antibióticos; síndrome de febre periódica-estomatite aftosa-faringite-adenite (PFAPA); e abcesso peritonsilar. Em crianças com alergias e/ou intolerâncias múltiplas a antibióticos, os critérios de Paradise para infecções frequentes da garganta, quando cumpridos, são eficazes na redução do número e extensão das infecções durante pelo menos 2 anos após a amigdalectomia. A PFAPA e os abcessos peritonsilares recorrentes podem ser indicações para a amigdalectomia. O papel da amigdalectomia nos abcessos peritonsilares continua a ser controverso, mas quando uma criança tem infecções recorrentes da garganta ou uma história de infecções anteriores da garganta, o limiar para a cirurgia dos abcessos peritonsilares é subsequentemente reduzido; também não está provado o papel da amigdalectomia no tratamento de perturbações neuropsiquiátricas auto-imunes associadas a infecções estreptocócicas em crianças. As indicações cirúrgicas impraticáveis para a amigdalectomia incluem amigdalite crónica, convulsões febris, fala abafada, halitose, má oclusão, amígdalas aumentadas, amigdalite inexplicada ou infecções crónicas da garganta. Os médicos devem avaliar minuciosamente os prós e os contras da cirurgia antes de decidirem se devem efetuar o tratamento cirúrgico. Recomendações baseadas em evidências para a amigdalectomia em crianças com DRS O médico deve perguntar ao encarregado de educação da criança se esta tem alguma comorbilidade que possa ser melhorada com a amigdalectomia, como atraso no crescimento, fraco desempenho escolar, enurese e problemas comportamentais. Com base em estudos observacionais de clínicas pré e pós-cirúrgicas, os benefícios da cirurgia superam os inconvenientes, com o objetivo de ajudar os clínicos e os tutores a tomarem decisões informadas sobre a realização de uma amigdalectomia em crianças com DRS, e de sublinhar a importância de recolher um historial de comorbilidades. As DRS resultam numa série de comportamentos anormais externos (por exemplo, irritabilidade, hiperatividade), comportamentos anormais internos (por exemplo, depressão), fraco desempenho académico, redução da qualidade de vida, enurese e atraso de crescimento. Estes sintomas concomitantes melhoram ou desaparecem nas crianças com DRS após a amigdalectomia, e há um aumento significativo da altura, da massa corporal e dos biomarcadores de crescimento. A tonsila e/ou adenoidectomia resulta numa melhoria significativa em comparação com o tratamento não cirúrgico. ￌ Em crianças com amígdalas assimetricamente aumentadas, a necessidade de cirurgia deve ser determinada em conjunto com a história clínica, o exame físico e os testes laboratoriais relevantes. Amígdalas assimetricamente aumentadas que são tumores, especialmente linfomas nas amígdalas, requerem cirurgia, enquanto amígdalas assimetricamente aumentadas por si só não requerem amigdalectomia.