I. Exame dos apêndices oculares (a) Pálpebras Observar vermelhidão, hematomas, enfisema, cicatrizes ou inchaço; inversão ou ectrópio; simetria das fissuras da tampa em ambos os lados, elevação normal da tampa superior e fecho da tampa. As pestanas são limpas, normalmente orientadas, descoloradas, ou caídas, e as raízes estão livres de congestão, descamação, crostas de empurrão ou úlceras. (ii) O aparelho lacrimal Note se há ectropio ou oclusão dos pontos lacrimais; se há vermelhidão, inchaço, pressão ou fístula na área do saco lacrimal, e se há descarga dos pontos lacrimais quando o saco lacrimal é espremido. No transbordo lacrimal, podem ser utilizados os seguintes métodos para verificar a obstrução do canal lacrimal 1.Sodium teste de fluoresceína Colocar uma gota de 1% a 2% de solução de nano fluoresceína no saco conjuntival, soprar o ranho após 2 minutos, se com amarelo esverdeado, o que significa que o canal lacrimal pode passar o rasgão. 2.Lacrimal irrigação do ducto Utilizar uma pequena seringa com uma agulha romba nº 6 para injectar solução salina nos pontos lacrimais inferiores, se o paciente se queixar de água a fluir para a boca, nariz ou faringe, significa também que o ducto lacrimal pode passar através das lacerações. 3.X- a iodografia ou ultra-sonografia pode ser utilizada para compreender melhor o local de obstrução do canal lacrimal e o tamanho do saco lacrimal, a fim de considerar problemas cirúrgicos. 4. exame da secura ocular A secura ocular é causada por uma diminuição da produção de lacrimogéneo ou por uma anomalia na sua composição. O teste de Schirmer ou o exame do tempo de ruptura da película lacrimal pode ser utilizado para auxiliar o diagnóstico. (1) Teste de Schirmer: utilizar um pedaço de papel filtro medindo 5mm x 35mm, dobrar uma extremidade por 5mm e colocá-lo no 1/3 interior do saco conjuntivo da tampa inferior, com o resto do papel drapeado sobre a superfície da pele, fechar os olhos suavemente e medir o comprimento do papel filtro molhado com lágrimas após 5 minutos. Se a epinefrina anestésica for encomendada antes do exame, este teste avalia principalmente a acção da glândula lacrimal paracentral e um encurtamento de 5 mm é considerado anormal; se a epinefrina anestésica não for encomendada, a função da glândula lacrimal é avaliada e um encurtamento de 10 mm é considerado anormal. (2) Medição do tempo de ruptura da película lacrimal (MAS): Observar através de uma lâmpada cortada com um filtro azul cobalto, colocar uma gota de 2% de fluoresceína de sódio na parte temporal inferior da conjuntiva bulbar, pedir ao doente para piscar várias vezes de modo a que a fluoresceína seja distribuída uniformemente na córnea, depois abrir os olhos e olhar para a frente sem piscar, o examinador observa continuamente a córnea do doente a partir do momento em que o doente abre os olhos, e começa a cronometrar ao mesmo tempo até A primeira mancha preta (defeito da película lacrimal) aparece na córnea, se for inferior a 10s então a película lacrimal é instável. (iii) Conjuntiva Vire a pálpebra para cima e para baixo para examinar a conjuntiva da tampa e a conjuntiva do fórnix, notando a sua cor, e se é clara e lisa, com ou sem congestão, edema, hipertrofia papilar, hiperplasia folicular, cicatrizes, ulceração, aderências ao bulbo da tampa, e a presença de corpos estranhos ou retenção de secreções. Para examinar a conjuntiva do bulbo, separar as pálpebras superiores e inferiores com o polegar e o dedo indicador e pedir ao doente para virar o globo ocular em cada direcção, para cima e para baixo, para observar a congestão, prestando especial atenção à diferenciação entre a congestão ciliar (que está à volta da córnea) e a congestão conjuntiva (que está na parte periférica da conjuntiva do bulbo), e para o herpes, hemorragia, corpos estranhos, hiperpigmentação ou neoplasia. (iv) Posição e movimento dos olhos Observar se a posição da córnea está no meio da fissura da pálpebra quando ambos os olhos estão a olhar para cima, se a altura é a mesma, e se existe nistagmo e estrabismo. Não há anormalidade no tamanho dos globos oculares, protrusão ou entropiona. Um método simples de detectar a protrusão é sentar o doente numa posição sentada, com a cabeça ligeiramente inclinada para trás e o examinador de pé atrás do doente, utilizando ambos os dedos indicadores para levantar simultaneamente a pálpebra superior do doente e ver se a protrusão dos dois olhos é simétrica de cima para baixo. Para medir com precisão a posição anterior-posterior do olho e registar o grau de protrusão, é utilizado um medidor de protrusão Hertel, com as extremidades do medidor coladas à borda orbital lateral do paciente e pede-se ao paciente que olhe para a frente e leia do reflector do medidor a projecção em mm do ápice corneal de ambos os olhos numa escala (Figura 3-7). A proeminência média normal do olho na nossa população é de 12-14 mm, com uma diferença não superior a 2 mm entre os dois olhos. Ao examinar os movimentos oculares, pede-se ao doente que olhe em oito direcções: esquerda, direita, para cima, para baixo, direita, esquerda, para cima e esquerda, para ver se existe alguma obstrução à rotação do olho em cada direcção. (v) Órbitas Observar as órbitas de ambos os lados para simetria e palpar a borda orbital para defeitos, dor de pressão ou inchaço. Um método simples de examinar o segmento anterior do olho é o método de iluminação oblíqua, que envolve segurar uma lanterna com uma lâmpada de holofote do lado do olho a cerca de 2 cm de distância do olho, focalizar a área a examinar, e segurar uma lupa 13D em frente do olho para examinar a córnea, câmara anterior, íris e lente. (i) Córnea Observar o tamanho, curvatura, transparência e suavidade da superfície da córnea. A presença de corpos estranhos, neovascularização e turvação (cicatrização ou inflamação). Como se sente. A presença de precipitado posterior da córnea (precipitado keratic, KP). Coloração fluorescente da córnea: Para descobrir se existe um defeito no epitélio corneal e se a opacidade da córnea é ulcerada, uma vareta de vidro estéril pode ser mergulhada em solução estéril de fluoresceína de sódio 1% a 2% e aplicada à conjuntiva do fórnice inferior, e observada após 1 a 2 minutos. A coloração amarelo-esverdeada mostrará o local e a extensão do defeito epitelial. Curvatura da córnea: O método mais simples é observar a distorção da placa Placido na córnea. O examinando é convidado a sentar-se com a luz de fundo e o examinador é convidado a segurar a placa numa mão, com a frente da placa virada para a fissura da tampa, e observar a imagem dos círculos concêntricos a preto e branco na córnea através do orifício circular central da placa. Uma imagem normal é um círculo concêntrico regular e claro, uma forma oval indica astigmatismo regular e uma forma distorcida indica astigmatismo irregular (Figura 3-8). Para determinar o raio de curvatura e refracção da córnea para óculos, cirurgia refractiva ou implantação de IOL, é necessário um queratímetro ou topografia da córnea. Exame sensorial da córnea: Um método simples é torcer uma fibra de um cotonete esterilizado e utilizar a ponta para se aproximar e tocar a córnea do lado do sujeito. Se não for desencadeado nenhum reflexo transitório, ou se houver uma diferença significativa na palpação necessária entre os dois olhos, isto é uma indicação de sensação corneana reduzida, mais comumente observada em casos de ceratite induzida pelo vírus do herpes ou lesão do nervo trigémeo. (ii) Esclera Note qualquer amarelecimento, congestão, nodularidade e dor de pressão na esclerótica. （If a íris nasal está totalmente iluminada, a câmara anterior é profunda. Se a íris nasal estiver apenas iluminada por 1 mm ou menos, a câmara anterior é pouco profunda e existe um risco potencial de glaucoma de ângulo fechado. Note-se qualquer turvação do líquido atrial e qualquer acumulação de sangue ou pus na câmara anterior. （Observe a íris para cor, textura, neovascularização, perda de pigmento, atrofia, nódulos, aderências à córnea anterior, aderências à lente posterior, desconexão e defeitos da raiz, e tremor (deslocação da lente). (v) Pupilas São as pupilas de ambos os lados iguais em tamanho, redondas em forma, posicionadas centralmente e ordenadas nas bordas. A pupila adulta normal tem aproximadamente 2,5-4mm de diâmetro em luz natural difusa, mas é ligeiramente mais pequena nas crianças pequenas e nos idosos. A inspecção da pupila e de vários reflexos é importante para o diagnóstico de vias visuais e doenças sistémicas, e é descrita abaixo. 1. reflexo directo à luz A pupila do olho é rapidamente reduzida em resposta à iluminação com uma tocha numa sala escura. Esta resposta requer o envolvimento tanto das vias neurais aferentes como eferentes do reflexo pupilar do olho. 2. reflexo de luz indirecta Uma resposta em que a pupila do olho é rapidamente reduzida através do brilho de uma tocha no outro olho numa sala escura. Esta resposta requer apenas o envolvimento da via eferente do reflexo pupilar do olho examinado. 3. defeito pupilar relativo aferente (RAPD), também conhecido como pupila de Marcus-Gunn (Fig. 3-9) Por exemplo, no caso de perturbação pupilar aferente do olho esquerdo, quando o olho direito (saudável) é iluminado com uma tocha, as pupilas de ambos os olhos estreitam, e as pupilas do olho afectado estreitam devido ao reflexo indirecto. Quando a lanterna é então deslocada para o olho esquerdo (afectado), as pupilas de ambos os olhos não estreitam devido a perturbações pupilares aferentes no olho esquerdo; quando as pupilas do olho saudável estreitam e as pupilas do olho afectado dilatam quando a lanterna brilha alternadamente sobre ambos os olhos a intervalos de 1 segundo. Este sinal é particularmente útil no diagnóstico de doenças oculares tais como a neurite óptica retrobulbar num dos olhos. 4. o reflexo do pooling O sujeito é primeiro solicitado a olhar para um alvo distante, e depois a olhar para um alvo de 15 cm, altura em que as pupilas de ambos os olhos estreitam, acompanhadas por um pooling bilateral. 5. pupila Argyll-Robertson O reflexo de luz directa desaparece e o reflexo de vergência está presente. (vi) Lente Observar a lente para turvação e deslocação. Microscópio de luz de fenda 1. Biomicroscópio de luz de fenda e suas utilizações Consiste em dois sistemas, o sistema de projecção de luz para iluminação, e o sistema de ampliação para observação. Pode ser utilizado para examinar lesões oculares com uma ampliação de 10 a 16 vezes em luz brilhante. Não só as lesões superficiais podem ser vistas muito claramente, como o foco e a largura da fonte de luz podem ser ajustados para criar uma secção óptica para identificar lesões profundas dos tecidos e as suas localizações anterior e posterior. Com a adição de uma lente anterior, lente de contacto, lente de ângulo de câmara anterior e lente trifocal, o ângulo de câmara anterior, o humor vítreo e o fundo também podem ser examinados. Equipado com um medidor de profundidade da câmara anterior, tonómetro de nivelamento de pressão e câmara, é ainda mais versátil. O microscópio da lâmpada de fenda é operado de muitas maneiras, normalmente utilizado é o método de iluminação de foco directo, ou seja, o foco da luz e a articulação focal do microscópio juntos, a luz será projectada sobre a conjuntiva, esclera ou íris, visível um limite claro da área iluminada, a fim de uma observação fina das lesões na área. A luz da fissura é brilhada na córnea transparente ou na lente como um corte óptico opalescente. Isto permite a observação da curvatura, espessura, presença de corpos estranhos ou depósitos posteriores da córnea, e o nível e padrão de infiltrados, úlceras e outras lesões. Ao deslocar a luz para uma pequena coluna na câmara anterior, é possível verificar a presença de brilho atrial, também conhecido como fenómeno de Tyndall, que é um aumento de proteínas na água atrial e uma faixa branca leitosa de luz entre a córnea e o cristalino, bem como a presença de células na água atrial. A deslocação do foco mais para trás também permite ver o cristalino para a turvação e o nível de turvação, bem como lesões intravitreais no 1/3 anterior do olho. Para visualizar lesões no pólo posterior do olho, pode ser utilizada uma lente anterior, tendo o cuidado de manter o ângulo entre o eixo de luz projectado e o eixo visual dentro de 30 graus. A fim de detectar e examinar certos sinais específicos, pode por vezes ser utilizada iluminação dispersa do limbo da córnea e iluminação retrorreflectora. O ângulo da câmara anterior é composto pela parede anterior, a parede posterior, e a cripta entre as duas paredes. (1) A parede anterior é a linha de Schwalbe, a terminação da camada elástica posterior da córnea, branca, brilhante, ligeiramente elevada; seguida da malha trabecular, pigmentada, é a via de drenagem atrial, o seio venoso escleral localiza-se no seu lado exterior; a extremidade da parede anterior é a protuberância escleral, branca. (2) A fossa safena é a extremidade anterior do corpo ciliar e é de cor preta, também conhecida como a faixa ciliar. (3) A parede posterior é a raiz da íris. 2. Microscopia do ângulo anterior da câmara (gonioscópio) As várias estruturas do ângulo anterior da câmara devem ser identificadas por refracção (microscopia directa do ângulo atrial) ou reflexão (utilizando um microscópio indirecto do ângulo atrial com um microscópio de lâmpada de fenda) de luz utilizando um microscópio do ângulo anterior da câmara (Figura 3-11). O microscópio de ângulo de câmara anterior é um método comum utilizado na gestão do glaucoma. Além disso, a microscopia do ângulo de câmara anterior também deve ser utilizada para detectar lesões como corpos estranhos minúsculos, lesões neoplásicas e neovascularizadas no ângulo de câmara anterior. (ii) Descrição clínica da largura e abertura e fecho do ângulo da câmara anterior A determinação da largura e abertura e fecho do ângulo da câmara anterior é de grande importância no diagnóstico, classificação, tratamento e prevenção do glaucoma. 1. história As primeiras descrições foram propostas por Scheie e posteriormente pela classificação Shaffer, que se centrou na avaliação do ângulo geométrico do ângulo atrial e foi dividida em cinco classes e teve em conta o potencial fecho do ângulo atrial, e foi amplamente utilizada porque era relativamente simples. Finalmente, Spaeth propôs uma classificação mais complexa que enfatizava a estrutura tridimensional do chifre atrial. 2. métodos de classificação do ângulo atrial comummente utilizados (1), a classificação de Scheie: enfatiza a estrutura da última parte da cripta atrial que pode ser vista microscopicamente, sendo o ângulo atrial estreito de classe IV o mais estreito. Aqueles que conseguem ver todas as estruturas do ângulo atrial quando o olho está in situ (estático) são considerados como tendo um ângulo largo, caso contrário são considerados como tendo um ângulo estreito e são ainda classificados em quatro classes, ou seja, aqueles que só conseguem ver parte da banda ciliar em repouso são considerados como tendo um estreito Ι, aqueles que só conseguem ver a proeminência escleral são considerados como tendo um estreito Ⅱ, aqueles que só conseguem ver o trabéculo anterior são considerados como tendo um estreito Ⅲ e aqueles que só conseguem ver a linha de Schwalbe são considerados como tendo um estreito Ⅳ. Sob dinâmica, isto é, ao mudar a posição do olho ou ao aplicar um pouco de pressão a abertura e o fecho do ângulo atrial pode ser julgado, se as trabéculas posteriores forem visíveis, então o ângulo é aberto, caso contrário o ângulo é fechado. (2) Classificação da Shaffer: O ângulo atrial é dividido em 5 classes de acordo com a largura do ângulo formado entre a superfície anterior da íris e a superfície interna da malha trabecular sob exame estático. classe 0 é a mais estreita e classe 4 é a mais larga. classe 4 (35° a 40°), todas as estruturas de ângulo atrial são visíveis; classe 3 (20° a 35°), estruturas acima da eminência escleral são visíveis; classe 2 (20°), estruturas trabeculares são visíveis; classe 1 (10°) O encerramento do ângulo atrial não é susceptível de ocorrer nos graus 3 a 4 da classificação Shaffer; o ângulo atrial do grau 2 é susceptível de fechar; o ângulo atrial do grau 1 é susceptível de fechar. (3), classificação de Spaeth: avaliação do ângulo atrial anterior de acordo com três parâmetros por código: (1) ângulo atrial largura do ângulo da cripta: avaliação do ângulo atrial largura da cripta de 0° a 40° (0°, 10°, 20°, 30°, 40°) com base na classificação de Shaffer; (2) morfologia periférica da íris: código S (Inclinada) indica morfologia elevada inclinada para a frente, r (Regular) (2) Morfologia periférica da íris: o código S (íngreme) indica uma forma elevada inclinada para a frente, r (regular) indica uma forma plana regular, e q (queer) indica uma forma deprimida irregular. Esta última é normalmente vista em olhos com síndrome de disseminação de pigmentos, miopia elevada, deslocamento da lente ou afacía. (3) Local de fixação da raiz da íris (visto no exame dinâmico): código A: na ou antes da linha de Schwalbe; código B: na malha trabecular após a linha de Schwalbe; código C: na crista escleral; código D: anterior à banda ciliar; código E: posterior à banda ciliar. a classificação da spaeth é fácil de usar para a estenografia e avaliação do ângulo da câmara anterior, por exemplo E-40°-q: ângulo da câmara anterior extremamente largo, ângulo aberto; D-10°-q: ângulo da câmara anterior extremamente largo, ângulo aberto. ângulo aberto; D-10°-S: ângulo atrial anterior muito estreito, íris saliente, mas ângulo atrial aberto; B-40°-r: ângulo atrial anterior largo, íris plana, mas ângulo atrial pode ser fechado. (c) Classificação da pigmentação trabecular da malha A pigmentação trabecular da malha é dividida em 5 graus: Grau 0: a malha trabecular não tem grânulos de pigmento; Grau I: os grânulos de pigmento fino são distribuídos na malha trabecular posterior; Grau II: tanto a malha trabecular anterior como a posterior têm pigmentação granular fina; Grau III: a pigmentação granular grosseira densa ou homogénea preta ou bronzeada é ligada à malha trabecular posterior, e os grânulos de pigmento também podem ser vistos na malha trabecular anterior e na linha de Schwalbe Grau IV: pigmentação homogénea preta ou castanha sobre toda a malha trabecular, com granulado de pigmento visível na linha Schwalbe, na crista escleral e na superfície interna da córnea, e na faixa ciliar e superfície escleral. A medição da pressão intra-ocular (tonometria) inclui medições da picada do dedo e do tonómetro. (a) Método da picada do dedo O método mais simples de estimativa qualitativa da PIO, exigindo alguma experiência clínica. O paciente é instruído a olhar para baixo para ambos os olhos enquanto o examinador coloca a ponta do dedo indicador de cada mão na superfície da pele da pálpebra superior e alterna entre os dois dedos para pressionar suavemente o globo ocular, sentindo a tensão no globo ocular como se estivesse a flutuar, para estimar a rigidez do globo ocular. Os principiantes podem apalpar a testa, a ponta do nariz e os lábios para obter uma sensação rugosa para os 3 tipos de PIO: alta, média e baixa. Ao gravar, usar Tn para indicar a PIO normal, T+1 a T+3 para indicar o grau de PIO aumentada, e T-1 a T-3 para indicar o grau de PIO ligeiramente inferior. (b) Método de medição MOP MOP Metros estão divididos em duas categorias: achatados e recuados. (1), tipo de indentação: como o medidor de pressão intra-ocular Schiotz, é um certo peso da haste de medição da pressão intra-ocular para tornar a córnea numa depressão, sob a condição de que o peso do medidor de pressão intra-ocular permaneça inalterado, quanto mais profunda a indentação, mais baixa a pressão intra-ocular, o seu valor de medição é afectado pela dureza da parede do olho. (2), tipo achatamento: é utilizado com força suficiente para achatar a córnea, de acordo com a área do achatamento da córnea ou o tamanho da pressão pode ser dividido em dois tipos. Um é uma zona fixa de achatamento, dependendo da quantidade de força necessária para achatar a zona, a força necessária é pequena e o PIO também é pequeno. Um tonómetro de achatamento mede a PIO, achatando ligeiramente a superfície convexa da córnea sem a afundar, de modo que o volume do olho muda muito pouco e, portanto, não é afectado pela rigidez da parede do olho, por exemplo, os tonómetros de achatamento Goldmann. A outra é uma pressão fixa (o peso do tonómetro permanece o mesmo) dependendo da zona de achatamento, quanto maior for a zona de achatamento menor é a PIO, como o tonómetro de achatamento Maklakow, este tipo de tonómetro tem um efeito maior no volume do olho quando medido, o valor da PIO medida é afectado pela dureza da parede do olho. 1. o tonómetro Schiotz ainda é amplamente utilizado na China. Este é um oftalmómetro de tipo indentação, cuja escala depende do grau de depressão da córnea pela agulha de pressão do oftalmómetro, pelo que o valor medido é influenciado pela dureza da parede bulbosa. Em casos de anomalias significativas na rigidez da parede esférica (por exemplo, miopia alta) é dado um valor baixo, que pode ser corrigido através da verificação da escala após a medição com dois pesos para eliminar erros causados pela rigidez da parede esférica (Figura 3-13). 2. tonómetro de nível de pressão Goldmann Este é o actual tonómetro padrão internacional, que é fixado a um microscópio de luz cortada, observado com o microscópio e medido na posição sentada (Fig. 3-14). É um tonómetro de achatamento, que apenas achata a córnea durante a medição sem afundar, pelo que não é afectado pela rigidez da parede esférica. No entanto, estudos recentes descobriram que a espessura da córnea central afecta os valores de PIO que mede. O tonómetro Perkin é um tonómetro de aplanamento manual que não requer um microscópio de lâmpada cortada e pode ser utilizado com o sujeito em posição sentado ou deitado. O princípio do tonómetro sem contacto é utilizar impulsos de ar controlados com um aumento linear da pressão para aplanar a córnea até uma determinada área, que é monitorizada por um sistema que detecta a luz reflectida da superfície da córnea e regista o tempo necessário para a córnea aplanar até um determinado nível e converte-a num valor de PIO. A vantagem disto é que evita a contaminação cruzada devido ao contacto do tonómetro com a córnea e pode ser utilizado em doentes com alergias a anestésicos da superfície corneana. A desvantagem é que os valores medidos não são exactos. Há dois tipos de oftalmoscópio em uso comum: directo e indirecto (Figura 3-15, Figura 3-16). (a) Oftalmoscopia directa O fundus é visto como uma imagem positiva, ampliada aproximadamente 16 vezes. Isto é normalmente feito sem dilatar a pupila, mas se for necessário um exame detalhado, a pupila deve ser dilatada. A sequência e o conteúdo do exame são os seguintes: 1. o método de iluminação completa é utilizado para observar o espaço intersticial refrativo do olho para turvação. Quando normal, a área da pupila é um reflexo vermelho alaranjado, se o interstício refractor estiver nublado, aparecerá uma sombra preta no reflexo vermelho; neste ponto, pede-se ao paciente que vire o olho, se a sombra preta se mover na mesma direcção que o movimento do olho, a nebulosidade está localizada à frente da lente, se não, está localizada atrás da lente, se não, está na lente. 2.Fundus exame Rode o mostrador para “0”, a 2cm do olho examinado, uma vez que o estado refractivo do examinador e da pessoa examinada é diferente, é necessário rodar o mostrador para ver claramente o fundo do olho examinado. Pede-se ao paciente que olhe em frente, a fonte de luz do copo examinador está a cerca de 15° do lado nasal da pupila para examinar o disco óptico, depois observar a parte periférica da retina ao longo da direcção dos vasos sanguíneos, e finalmente, pede-se ao paciente que olhe para a luz do copo examinador para examinar a mácula. 3. o exame fundoscópico regista o tamanho e a forma do disco óptico (se há anomalias congénitas), a cor (se há atrofia do nervo óptico), o limite (se há edema do disco óptico, inflamação) e depressão patológica (glaucoma); o tamanho, uniformidade, cor, razão arteriovenosa (normal 2s3), forma, pulsação e compressão cruzada dos vasos da retina; a mácula e a reflexão da luz do recesso central; se há hemorragia da retina A retina deve ser descrita para hemorragia, exsudação, pigmentação ou perda, e o seu tamanho, forma e número. As anomalias óbvias podem ser mapeadas no retinograma. （The O oftalmoscópio indirecto tem uma pequena ampliação e um grande alcance visível, e a imagem vista é invertida e tem um toque tridimensional. O campo de visão visto com oftalmoscopia indirecta é maior do que o visto com oftalmoscopia directa, o que permite uma visão mais abrangente do fundo e torna menos provável que não se verifiquem lesões do fundo. Com a ajuda de um compressor escleral, a borda serrilhada pode ser vista, facilitando a detecção de fissuras da retina. Como pode examinar o fundo a uma maior distância, operações como o fecho da fenda da retina e a pressão extra-escleral da almofada podem ser realizadas sob visão directa. É principalmente utilizado para: (i) descolamentos primários e secundários da retina; (ii) irregularidades no fundo devido a várias doenças, tais como inchaço, inflamação, exsudação e parasitas; (iii) corpos estranhos intra-oculares quando os meios de refracção são claros, especialmente os do corpo ciliar achatado; (iv) meios de refracção pouco claros ou erros de refracção elevados, que tornam difícil a observação do fundo com oftalmoscopia directa. Angiografia de fundo A angiografia de fundo é o processo de injectar um meio de contraste no corpo a partir de uma veia do cotovelo e utilizar uma câmara de fundo com um filtro específico para fotografar os vasos do olho e a sua perfusão. Pode ser dividida em dois tipos: angiografia de fluorescência de fundo (FFA), que utiliza a fluoresceína de sódio como agente de contraste, e angiografia verde de indocianina (ICGA), que é um método comum e básico de angiografia de fundo. A primeira utiliza a fluoresceína de sódio como agente de contraste, reflectindo principalmente os vasos da retina, e é um método comum e básico de angiografia de fundo (Figura 3-17); a segunda utiliza o verde de indocianina como agente de contraste, reflectindo os vasos coroidais, e ajuda a primeira na detecção precoce de neovascularização coróide, fugas, etc., uma vez que os vasos coroidais aparecem no AGF durante apenas alguns segundos e são rapidamente obscurecidos pelas imagens dos vasos da retina. O tempo normal de circulação braço-retiniana humana é de aproximadamente 7 a 12 s. Estágio de angiografia de fundo de fluoresceína enchimento vascular: dividido em arterial pré-retiniana (fluorescência precoce da papila óptica → fluxo laminar arterial), fase arterial (fluxo laminar arterial → enchimento arterial), fase arteriovenosa (enchimento arterial → fluxo laminar venoso) e fase venosa (fluxo laminar venoso → enchimento venoso), e fase tardia (aproximadamente 5 a 10 minutos após a injecção de fluoresceína). Padrões anormais de fluorescência do fundo: 1. fluorescência forte (1), fluorescência translúcida: vista na atrofia epitelial do pigmento retinal e redução epitelial congénita do pigmento. Características: (1) aparece cedo no contraste da fluorescência e preenche ao mesmo tempo que o coróide, e diminui ou desaparece com o esvaziamento do corante coróide tarde no contraste. (2) A morfologia e tamanho da fluorescência não se alteram na fase de contraste tardio. (2), vasos anormais e as suas anastomoses: tais como vasos tortuosos e dilatados, microaneurismas, obstrução das veias da retina, retinopatia diabética, adventícia da retina, vasodilatação congénita, papiledema óptico, papilite óptica, etc. (3), Neovascularização: pode ocorrer na retina, subretina ou disco óptico, e pode entrar no vítreo. A neovascularização pode causar fugas de fluoresceína. A neovascularização da retina é principalmente causada por isquemia da retina, mais comumente em retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana e perivasculite da retina, etc. Algumas lesões podem causar neovascularização coróide, por exemplo, degeneração macular relacionada com a idade. (4), Fuga da retina: O resultado da ruptura das barreiras endoteliais vasculares da retina e do epitélio pigmentar e a fuga de corante para os interstícios teciduais. Caracteristicamente, aparece tardiamente na fase de contraste. A fuga vascular macular é frequentemente manifestada como edema cístico. (5) Fugas coroidais: Há enchimento em forma de piscina e manchas de tecido. (1) O pooling é também conhecido como acumulação, onde o padrão de fluorescência e o brilho se tornam maiores e mais fortes à medida que o tempo avança, e a fluorescência é mantida durante várias horas. A fluoresceína acumula-se sob a camada sensorial da retina (borda pouco clara) e sob o epitélio do pigmento (borda clara). (2) Coloração do tecido (coloração), o que significa que estruturas ou material subretinal anormal pode ser corado por fuga coróide, resultando em fluorescência forte tardia, tal como coloração de verruga vítrea, coloração de cicatriz macular. 2. fraca fluorescência (1), mascaramento de fluorescência: áreas que normalmente deveriam mostrar fluorescência são significativamente enfraquecidas ou perdidas devido à presença de material nublado, tais como sangue e pigmento. (2), defeito de enchimento vascular: baixa fluorescência devido à obstrução dos vasos sanguíneos e à ausência de enchimento de fluorescência nos vasos. Exemplos incluem doença sem pulso, estenose carotídea, obstrução da artéria oftálmica ou artéria retiniana central. A venopatia retiniana pode resultar num mau preenchimento venoso. Se os capilares forem ocluídos, pode formar-se uma grande área escura de não fluorescência, chamada área não-perfundida, comumente vista na retinopatia diabética, após obstrução da veia retiniana, etc. A imagem oftálmica desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos e está a tornar-se um método comum de diagnóstico clínico em oftalmologia. Aqui apenas esboçamos os princípios de exame e indicações. (a) Ultra-sonografia oftalmológica A oftalmologia comummente utilizada é dividida em tipo A e tipo B. Nos últimos anos, tem sido utilizado em oftalmologia o Doppler ultra-sónico a cores. 1, ultra-som tipo A: detecção dos ecos de cada interface acústica do tecido, sob a forma de cristas de onda, de acordo com os ecos de volta à sonda por ordem cronológica na linha de base, constituindo uma imagem unidimensional consistente com a direcção de detecção. As vantagens são a medição exacta da distância e a quantificação da força dos ecos. Scan de ultra-sons do modo B: através do scan de sector ou matriz de linhas, os ecos reflectidos da interface são convertidos em pontos de luz de tamanho e brilho variáveis, com os pontos de luz a representarem a força dos ecos. O varrimento dinâmico em tempo real fornece a localização, tamanho, forma e relação da lesão com os tecidos circundantes, dando uma impressão intuitiva e prática da lesão a ser detectada. (Figura 3-18) 2. A biomicroscopia de ultra-sons (UBM) UBM é também um tipo de ultra-som de modo B, mas difere no espectro de alta frequência do transdutor UBM, que geralmente está acima dos 40 mHz. Como resultado, podem ser obtidas imagens mais claras em comparação com o ultra-som 2D normal, com observação mais detalhada das estruturas dos tecidos, e podem ser obtidas características de imagem semelhantes às de um microscópio de luz de baixa ampliação. A limitação é que a penetração é fraca e o alcance geral da imagem situa-se entre 5mm x 5mm e 8mm x 12mm, pelo que apenas o segmento anterior do olho pode ser examinado. Indicações: ① Os pacientes com glaucoma podem aplicar o UBM para obterem uma imagem exaustiva do ângulo atrial. (ii) Para compreender os danos no segmento anterior do olho em caso de trauma ocular, tais como síndrome de baixa pressão intra-ocular, corpos estranhos, etc. (iii) Observação morfológica de tumores no segmento anterior do olho. ④Diagnosis de perturbações vítreas e ciliares periféricas. O exame das estruturas posteriores da íris é uma característica da UBM, que é o único método de exame entre os instrumentos e equipamentos disponíveis que permite compreender a câmara posterior e o corpo ciliar no estado in vivo. O UBM também pode ser utilizado para doenças da córnea e conjuntival, doença escleral do segmento anterior, e doença da lente. . A imagem doppler a cores (CDI) é uma técnica que utiliza o princípio Doppler para sobrepor as características do fluxo sanguíneo a cores num mapa de escala de cinzento em forma de B, com o vermelho indicando o fluxo sanguíneo em direcção à sonda (muitas vezes uma artéria) e o azul (muitas vezes uma veia) a fluir de volta em direcção à sonda. muitas vezes uma veia). A cor do fluxo sanguíneo é utilizada como indicação para a localização, amostragem e análise quantitativa. Pode detectar o fluxo de sangue na artéria oftálmica, artéria retiniana central, artéria ciliar posterior e tumores intra-oculares e intra-orbitais. Indicações:; ② tumores intra-oculares; ④ diagnóstico etiológico da protrusão ocular; ⑦ estudos hemodinâmicos oculares e orbitais (CDI); (b), tomografia computorizada electrónica (tomografia computorizada, TAC) A utilização de raios ionizantes e a ajuda de um computador para formar múltiplas imagens transversais. Pode ser utilizado para visualizar tecidos moles ou estruturas ósseas. O agente de contraste pode ser usado para avaliar estruturas vasculares e pode produzir fugas significativas quando a barreira dos capilares normais é quebrada. (iv) Deficiência visual inexplicada, defeitos do campo visual, etc. Exploração do nervo óptico e lesões ocupacionais intracranianas. Os exames orbitais de TC requerem varrimentos transversais e coronal. Uma varredura simples é realizada rotineiramente. A linha de base é a linha infraorbital (a linha entre a borda inferior da órbita e o centro do canal auditivo externo). As varreduras coronais podem ser realizadas na posição supina ou propensa, geralmente na posição supina, com a cabeça na posição do queixo supino, sendo o plano médio-sagital da cabeça perpendicular ao leito de exame e a linha de base da varredura a linha vertical da linha infraorbital. O varrimento transversal deve cobrir o ápice orbital até ao chão orbital e o varrimento coronal deve cobrir toda a órbita desde a pálpebra até à área pterigóidea. Para a observação de fracturas da parede orbital é normalmente utilizada uma janela de osso com reconstrução de algoritmo ósseo e uma janela de tecido mole ao nível da fractura; para a observação de estruturas de tecido mole é utilizada principalmente uma janela de tecido mole com uma janela de osso reconstruída ao nível da lesão. Para o exame do canal nervoso óptico, utiliza-se um escaneamento da janela óssea. Os exames de tomografia espiral multi-camadas captam sobretudo dados volumétricos e permitem reconstruções coronal e sagital para observação multidireccional. (3), imagem de ressonância magnética (MRI) (1), o princípio básico: a MRI é a utilização do corpo humano no átomo de hidrogénio num campo magnético forte no próton pela frequência de excitação do pulso de radiofrequência, a ressonância da energia de absorção do próton. Quando o próton volta ao seu estado original após a terminação do pulso de RF, a energia é libertada, ou seja, o sinal MR, que é passado através da bobina receptora, recebido e convertido numa imagem MRI por um computador. A imagem ponderada T1 (T1WI) significa que este método de imagem foca as diferenças de relaxamento longitudinal no tecido e minimiza o efeito de outras propriedades do tecido, tais como relaxamento transversal na imagem; a imagem ponderada T2 (T2WI) foca as diferenças de relaxamento transversal no tecido. Métodos básicos de exame: é utilizada bobina craniana ou bobina de superfície ocular. As bobinas de superfície ocular podem ser usadas para lesões do olho. A bobina de superfície ocular tem um pequeno campo de visão, alta relação sinal/ruído, alta resolução de imagem e mostra mais claramente os detalhes anatómicos, mas é sensível aos movimentos oculares e tem mais artefactos de movimento, especialmente no T2WI. As bobinas cranianas são utilizadas para lesões orbitais e retrobulbares. O grande campo de visão da bobina craniana é útil para compreender a relação entre o local da lesão e as estruturas adjacentes e é particularmente valioso para lesões de comunicação crânio-orbital. As ressonâncias oculares são realizadas em vistas transversais, coronais e oblíquas sagitais, com a mesma linha de base que a linha de base da ressonância magnética. As varreduras T1WI e T2WI são normalmente realizadas no plano transversal e as varreduras T1WI nas secções restantes. O agente de contraste de melhoramento da RM é Gd-DTPA 0,1 mmol/kg, e o melhoramento dinâmico é normalmente realizado na secção maior da lesão, seguido pela sequência SE T1WI nas três secções, e a supressão de gordura na secção mais clara da lesão, se apropriado. As técnicas intravenosas de Gd-DTPA e supressão de gordura podem melhorar o contraste entre o tumor e os tecidos circundantes, resultando numa visualização mais clara da lesão. (2) Indicações: Todos os tipos de lesões oculares e orbitais (excepto corpos estranhos metálicos) que requerem imagens são indicações para a ressonância magnética. (1) Diagnóstico e diagnóstico diferencial de tumores intra-oculares. (2) Tumores intra-orbitais, especialmente pequenos tumores apicais orbitais e tumores do nervo óptico, mostrando que a invasão do canal do nervo óptico e a RM do segmento intracraniano é superior à TC. (3) Inflamação aguda e crónica da órbita. (iv) Malformações vasculares intra-orbitárias. ⑤ Traumatismo orbital crónico. (vi) Propagação intra-craniana das massas intra-orbitárias e invasão intra-orbital das massas periorbitárias. (7) Certas doenças neurooftálmicas. (3) Contra-indicações: aquelas com pacemakers e neuroestimuladores; aquelas com válvulas cardíacas artificiais; clips de prata arterial pós-operatórios; aquelas com próteses metálicas no ouvido interno; aquelas com corpos estranhos metálicos. (iv) Análise de imagem oftálmica por computador A aplicação de processamento de imagem por computador, laser confocal de varrimento e outras tecnologias é um sinal importante do desenvolvimento da oftalmologia moderna, proporcionando um método de exame mais sofisticado para o diagnóstico e investigação oftálmica, como se segue: . A tomografia de coerência óptica (OCT) é uma nova técnica de diagnóstico por imagem sem contacto, não invasiva, desenvolvida no início dos anos 90, que utiliza a diferente reflectividade dos diferentes tecidos do olho (utilizando 830 nm de luz quase infravermelha) para determinar o tempo de atraso das ondas de luz reflectida, comparando as ondas de luz reflectida com as ondas de luz de referência através de uma interferometria óptica de baixa coerência. O tempo de atraso e intensidade das ondas de luz reflectidas são medidas, a estrutura dos diferentes tecidos e as suas distâncias são analisadas, imitadas por processamento informático, e a estrutura da secção transversal dos tecidos é exibida em pseudo-cor. A resolução axial pode ir até 10 μm, e tem aplicações importantes para o diagnóstico de doenças maculares. A tomografia de retina é realmente fácil de distinguir claramente entre as bandas de luz neuroepitelial, bandas de luz epiteliais pigmentares e bandas de luz coróide, enquanto as estruturas entre as camadas neuroepiteliais ainda são difíceis de distinguir claramente. Existem varrimentos horizontais, verticais, circunferenciais, radiais e lineares em ângulos diferentes, e o examinador pode escolher o varrimento adequado de acordo com a localização, natureza e finalidade da lesão. Como a resolução horizontal do OCT está relacionada com o comprimento da linha de varrimento, quanto mais longa for a linha de varrimento, mais baixa será a resolução. A fim de facilitar a comparação dos dados e a normalização da aquisição de dados, pode-se escolher um comprimento de varrimento fixo e uma sequência de varrimento fixa. Por exemplo, para varrimentos maculares, uma varredura linear com um comprimento de linha de varredura de 4mm ou 4,5mm a intervalos de 45° pode ser escolhida como varredura básica. A topografia da córnea é também conhecida como um sistema de topografia da córnea assistida por computador. É aqui que a morfologia da córnea é analisada digitalmente por um sistema informatizado de processamento de imagem e a informação obtida é então apresentada como um mapa morfológico a cores de diferentes características, que se assemelha ao estado ondulante da superfície da terra na geografia, daí o nome topografia da córnea. A topografia da córnea permite a detecção da grande maioria do poder de refracção da córnea desde o centro até à periferia da córnea, permitindo assim obter uma maior quantidade de informação e é clinicamente importante na detecção do poder de refracção da córnea. A topografia da córnea normal é geralmente íngreme no centro e plana em direcção à periferia, sendo a maioria das córneas aproximadamente 4,00D; a topografia da córnea é frequentemente semelhante para o mesmo indivíduo, mas difere frequentemente de um indivíduo para outro; a topografia da córnea normal pode ser dividida nas seguintes categorias: redonda, oval, simétrica ou assimétrica (ou figura de oito) e Forma irregular. A endoteliooscopia da córnea utiliza luz brilhante na interface entre a córnea, o cristalino e outros componentes refractários transparentes para reflectir, e entre o endotélio da córnea e a interface do fluido atrial, o espaço intercelular irá reflectir e formar linhas escuras, mostrando assim o aspecto hexagonal em mosaico do endotélio da córnea. A endoteliooscopia da córnea moderna é combinada com um computador para analisar automaticamente a morfologia da célula endotelial da córnea. Existem métodos de endotelioscopia da córnea de contacto e sem contacto. O endotelioscópio sem contacto normalmente utilizado é utilizado para ver a morfologia das células endoteliais da córnea quando o eixo de iluminação do microscópio da lâmpada de fenda e o eixo de observação estão simetricamente separados do ápice da córnea numa linha vertical para cada lado. O estado do endotélio corneal está intimamente relacionado com o metabolismo dos nutrientes da córnea e facilita a avaliação da função endotelial da córnea. Em pessoas normais, a densidade celular média é de 3000 a 4000 células/mm2 antes dos 30 anos, 2600 a 2800 células/mm2 por volta dos 50 anos e 2150 a 2400 células/mm para pessoas com mais de 69 anos. Microscopia confocal da córnea Utilizando o laser confocal para digitalizar a córnea viva a diferentes níveis, pode mostrar a ultraestrutura da córnea e ajudar no diagnóstico de ceratite fúngica e amebica. A polarimetria laser de varrimento utiliza dois feixes de luz laser polarizada perpendiculares um ao outro para varrer a camada de fibra nervosa da retina (RNFL) em torno do disco óptico. A diferença de tempo entre os dois reflexos é chamada o valor do atraso de polarização, que reflecte indirectamente a espessura do RNFL e ajuda no diagnóstico precoce do glaucoma. A topografia laser de varrimento utiliza um laser confocal para varrer o disco óptico a 32 níveis, dando uma imagem tridimensional da topografia da superfície do disco óptico e detectando automaticamente uma série de parâmetros relacionados com o disco óptico, o copo e a borda do disco para o diagnóstico precoce do glaucoma e a monitorização do seguimento do nervo óptico.