A oftalmopatia associada à tiróide (TAO) é um dano ocular causado por uma variedade de doenças da tiróide, 97% das quais são causadas pela doença de Graves, geralmente referida como bócio difuso com hipertiroidismo. Estudos demonstraram que os anticorpos receptores da tirotropina (TRAb) desempenham um papel importante na oftalmopatia de Graves (GO). No sexo masculino, o hipertiroidismo e GO ocorrem na mesma ordem em 43% dos casos; em 44% dos casos, o hipertiroidismo precede GO; em 5% dos casos, existe apenas uma proptose significativa sem hipertiroidismo. Numa minoria de casos, GO pode ser visto como um resultado da tireoidite de Hashimoto. O diagnóstico de GO deve ser feito por TC ou RM póstorbital para descartar uma lesão retrobulbar que ocupa espaço. A doença resolve-se espontaneamente em 66% dos casos após o seu início, sem alteração dos sinais em 20% e deterioração contínua em 14% dos casos. Na maioria dos casos, a doença permanece activa durante 6 a 12 meses e depois os sintomas inflamatórios resolvem-se gradualmente para uma fase estável. Alguns casos podem repetir-se. Os factores que contribuem para o agravamento da proptose incluem: 1. hipertiroidismo sobrecontrolado e incapacidade de co-administrar os comprimidos para a tiróide. 2. o hipotiroidismo ocorreu. 3. aumento da libertação de antigénios associados à cirurgia ou à terapia nuclear. Após a remissão, algum grau de constrição da pálpebra e protrusão do globo ocular ainda é normalmente deixado para trás. Existem dois tipos de proptose dependendo da patogénese: não-infiltrativa, que se deve principalmente à excitação simpática dos músculos extraoculares e epicanthalmos, e infiltrativa, que se caracteriza pelo aumento do volume do tecido intraorbital e retrobulbar, infiltração linfocítica, edema e proptose. Os pacientes queixam-se de sensação de corpo estranho, inchaço e dor, fotofobia, lacrimejamento, diplopia, estrabismo e diminuição da acuidade visual; o exame revela proptose (inchaço ocular que excede o limite superior do normal em 4 mm), pálpebras inchadas, conjuntiva congestionada e edematosa, movimento ocular limitado, fixação ocular severa, fechamento incompleto das pálpebras, ulceração da córnea devido à exposição da córnea, uveíte total e mesmo cegueira, e músculos extra-oculares inchados e espessados na TC orbital. De acordo com a classificação da American Thyroid Association (ATA) de 1977 dos sinais oculares da doença de Graves, é necessário um grau III ou superior para diagnosticar a doença. Classificação clínica: Grau I: assintomático, com sinais limitados à recessão da tampa superior, com ou sem queda retardada da tampa superior. Grau II: envolvimento orbital dos tecidos moles, incluindo sintomas e sinais. Grau III: protrusão do globo ocular (>18mm). Grau IV: envolvimento muscular extra-ocular. Grau V: Envolvimento da córnea. Grau VI: envolvimento do nervo óptico e perda de visão. Critérios de avaliação da gravidade da condição: Grau: 19-20 Ocorrência intermitente de potenciais evocados pelo nervo óptico ou outras anomalias de detecção com acuidade visual > 9/10. Moderado 21-23 Presença não persistente de acuidade visual 8/10, C5/10. Grau severo >23 Presença persistente de acuidade visual <5/10. O tratamento do GO começa com a diferenciação do grau da condição. De acordo com o relatório da EUGOGO, o GO suave representa 40%, o GO moderado 33% e o GO severo 27%. O GO suave é geralmente auto-limitado e não requer tratamento intensivo. O tratamento local e o controlo do hipertiroidismo são os pilares, como o uso de óculos coloridos para reduzir a fotofobia e a vergonha; o uso de lágrimas artificiais e a cobertura da córnea durante a noite para eliminar a sensação de corpos estranhos da córnea e proteger a córnea; a elevação da cabeça da cama para reduzir o edema periorbital; e o uso de lentes prismáticas para corrigir a diplopia ligeira. O controlo do hipertiroidismo é o tratamento básico, uma vez que o hiper ou hipotiroidismo pode promover a progressão de GO; os doentes devem ser aconselhados a deixar de fumar. GO suave é estável e não progride normalmente para GO moderado e severo. GO moderado e severo é tratado intensivamente para além do tratamento acima referido. A eficácia do tratamento depende do nível de actividade da doença. O tratamento pode ser eficaz em casos que se encontram numa fase activa, tais como a fase aguda da doença ou inflamação recentemente desenvolvida ou distúrbios musculares extra-oculares. Pelo contrário, em casos com uma história mais longa, o tratamento da proptose crónica e da diplopia estável não é eficaz. A cirurgia de reabilitação oftalmológica é muitas vezes necessária para corrigir o problema. O envolvimento do nervo óptico é a manifestação mais grave da doença e pode levar à cegueira, requerendo tratamento de emergência com gotas de glicocorticóides intravenosas e cirurgia de descompressão orbital. A fim de escolher um plano de tratamento razoável, é necessário realizar simultaneamente uma avaliação da gravidade e da actividade do GO. A fase activa significa que a resposta inflamatória é activa e que a terapia imunossupressora é eficaz; a fase quiescente é considerada para a cirurgia de reabilitação. 1. corticosteróides: Prednisona 40-80mg/dia por via oral em doses divididas durante 2-4 semanas. A dose é então reduzida em 2,5-10mg/dia a cada 2-4 semanas. A terapia com glucocorticóides deve ser continuada durante 3-12 meses. A via intravenosa é mais eficaz do que a administração oral (80%-90% para a primeira; 60%-5% para a segunda). Existem vários métodos de administração intravenosa, mas o método mais comummente utilizado é o tratamento de choque intravenoso com metilprednisolona 50-10Omg em soro fisiológico, uma vez de dois em dois dias, durante três vezes. Em relação à terapia com glucocorticóides, quanto mais grave for o grau de GO e quanto mais elevado for o título de anticorpos receptores da hormona tiróide no sangue do paciente GO, mais eficaz será o tratamento. Contudo, a aplicação sistémica de glicocorticóides pode levar a uma variedade de complicações, tais como retenção de água e sódio, dores de cabeça, gastrite, hipertensão e úlceras de stress, o que pode dificultar a tolerância e a interrupção do tratamento por parte dos doentes. 2. radioterapia: As indicações são basicamente as mesmas que para a terapia com glucocorticóides. A taxa de eficácia é de 60% e é melhor para inflamação recente dos tecidos moles e início recente de disfunção muscular ocular. As pessoas com diabetes e retinopatia hipertensiva são contra-indicações à radioterapia orbital. Esta terapia pode ser utilizada sozinha ou em combinação com glicocorticóides, cuja combinação aumenta a eficácia. A combinação das duas reduz a incidência de exacerbações temporárias com radioterapia isolada e a taxa de recorrência com a interrupção da terapia com glicocorticóides isolada. A combinação dos glicocorticóides pode reduzir o edema orbital e conjuntival associado à radioterapia, o que pode causar um aumento da inflamação na órbita no prazo de 1 semana. O método mais comum utilizado actualmente é a irradiação unilateral com um acelerador linear que liberta 4-6 MV de energia. O campo de irradiação inclui toda a órbita e o ápice orbital, evitando a lente cristalina anteriormente e a região pituitária posteriormente. A radioterapia é muito eficaz para aliviar os sintomas inflamatórios do paciente, que tendem a diminuir dentro de 2-4 semanas de radioterapia. O alívio de outros sinais é incompleto e por vezes incerto. Sabemos que, nos casos em que a terapia hormonal não é eficaz, muitas vezes não há sensibilidade à radioterapia. 3. cirurgia de descompressão: O objectivo é remover a parede orbital e/ou tecido fibrogorduroso retrobulbar e aumentar o volume orbital. As indicações incluem neuropatia óptica que pode causar perda de visão; subluxação recorrente do olho resultando em tracção do nervo óptico que pode causar perda de visão; e protrusão grave do olho causando danos na córnea. Complicações são que a cirurgia pode causar diplopia ou agravá-la, especialmente se a ressecção cirúrgica for extensa. 4) Controlo do hipertiroidismo: Três estudos clínicos recentes demonstraram que o tratamento radical do hipertiroidismo pode melhorar o resultado do GO. Além disso, 131 tratamentos com iodo da glândula tiróide sob protecção glucocorticoide é agora permitido. No entanto, o hipotiroidismo pode exacerbar o GO, pelo que qualquer que seja o método utilizado, é benéfico para controlar o hipertiroidismo e manter a função normal da tiróide. 5. fumar pode agravar a doença e o tabagismo deve ser parado: devemos tratar agressivamente os GO activos e escolher o regime apropriado com diferentes regimes de dosagem e vias de administração, dependendo da gravidade.