Alguns pacientes com angina de esforço típico, testes de exercício ECG positivos e angiogramas coronários normais sofrem de uma condição conhecida como síndrome X. A principal característica da síndrome X é o espasmo microvascular coronário, ou angina microvascular coronária, que é causada pela isquemia miocárdica devido à redução da função de reserva de dilatação das pequenas artérias coronárias e constrição das artérias coronárias. As lesões estão localizadas nas pequenas artérias precoronárias que não podem ser visualizadas com as técnicas actuais de angiografia coronária. Quando as pequenas artérias precoronárias têm uma distribuição lamelar de vasoconstrição anormal, isto causa isquemia miocárdica localizada na extremidade distal e resulta em dor torácica. Os factores psicológicos e psiquiátricos são importantes factores de influência. A angina microvascular coronária (síndrome X) é mais frequentemente observada em doentes jovens ou de meia idade, muitas vezes sem factores de risco de doença coronária (por exemplo, tabagismo, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, obesidade, etc.). Não há tratamento específico para esta condição. A medicação pode aliviar parcialmente os sintomas e pode ser tomada sob a forma de nifedipina ou thiodiazepina. Os nitratos podem melhorar os sintomas em alguns pacientes, mas não podem melhorar a tolerância ao exercício. O prognóstico imediato e a longo prazo para esta doença é bom.