A endometriose (ou endometriose) afecta 10-15% das mulheres em idade fértil em todo o mundo, sendo que 3- 10% dessas mulheres sofrem de endometriose infiltrativa profunda. Embora não tão comum como os quistos de chocolate ovarianos, os sintomas clínicos desta condição são muito mais poderosos do que os dos celíacos. É simplesmente um modelo progressivo de dor: dor durante a menstruação, dor durante a relação sexual, dor durante os movimentos intestinais, e até mesmo dores repentinas e vagas no estômago durante a alimentação diária, a bebida e o sono. Estas dores irritantes repetem-se, causando não só desconforto físico mas também aborrecimento mental e depressão. Já vimos vários pacientes deste tipo nas nossas clínicas ambulatórias, e hoje escrevemos um artigo para vos apresentar este monstro enterrado no vosso corpo: “endometriose nodular profunda”. 1. Definição e patogénese de endometriose nodular profunda Chamamos-lhe endometriose nodular profunda quando a lesão se infiltra no subperitoneu a uma profundidade de ≥5 mm ou invade os intestinos, ureteres e bexiga, que são órgãos importantes. Os doentes perguntam frequentemente: Porque é que eu tenho esta doença? Infelizmente, não sabemos. Existem ainda muitas teorias médicas sobre a causa da endometriose nodular profunda, tais como a teoria dos implantes e a teoria da quimiotaxia, algo que envolve mecanismos moleculares que ainda estão a ser explorados por especialistas noite e dia. O que sabemos, contudo, é que a extensão da lesão e a profundidade da infiltração na endometriose nodal profunda estão intimamente relacionadas com os sintomas clínicos da dor. Dismenorreia e relações sexuais dolorosas são o resultado de um aumento do tamanho da lesão endonodular durante a menstruação ou sob a força externa da relação sexual, que comprime os nervos sensoriais localizados na área; dor pélvica crónica é o resultado de uma reacção inflamatória local causada pelo crescimento mais profundo da lesão endonodular; se a lesão invadir o recto ou ureter, causa problemas de defecação e micção. Quando uma paciente com endometriose nodular profunda se senta para descrever os seus sintomas ao médico, o primeiro sintoma clínico normalmente mencionado é a dor: dismenorreia, relações sexuais dolorosas, defecação dolorosa ou dor pélvica crónica, altura em que o médico realizará um exame ginecológico. Se o médico encontrar um nódulo doloroso na parte de trás da vagina ou do útero, pode ser feito um diagnóstico preliminar. Outras pacientes que entram com outras condições não relacionadas com a dor abdominal inferior, como a vaginite, podem receber atenção clínica quando é encontrado um nódulo doloroso durante o exame ginecológico. Que testes são prescritos pelo médico quando é identificada a possibilidade de endometriose profunda? A ultra-sonografia vaginal tridimensional e a ressonância magnética são modalidades de imagem que ajudam no diagnóstico. Ambos os métodos de imagem podem indicar o tamanho e a extensão da invasão da lesão. Durante a facturação clínica, algumas pacientes perguntam: posso fazer apenas uma ecografia vaginal 3D? É verdade que o preço da RM é proibitivo, mas segundo os investigadores, os dois métodos de imagem são complementares: um inquérito de Roma descobriu que a ecografia vaginal 3D era mais precisa (97%) na detecção de lesões na bexiga e na fossa rectal, enquanto que a RM era precisa na detecção de lesões que invadem a vagina e o recto. Quando os resultados de ambos os métodos de imagem estão disponíveis, é criada uma imagem tridimensional na cabeça do médico: onde está a lesão da endometriose, a profundidade da mesma e como se relaciona com os órgãos circundantes – uma imagem tridimensional que é particularmente importante para o tratamento subsequente. Como deve ser tratada a endometriose nodular profunda? A cirurgia é o tratamento de escolha para pacientes com sintomas dolorosos e infertilidade, e tudo o que o cirurgião tem de fazer durante a cirurgia é remover a lesão endo-heteropática. Como a ampliação do laparoscópio é vantajosa na identificação da lesão, o cirurgião considerará primeiro a possibilidade de uma cirurgia laparoscópica. Mas este procedimento não é tão simples como uma miomectomia ou um desbridamento do cisto ovariano. Endo faz com que os órgãos da pélvis adiram uns aos outros e a lesão terminal está no meio das aderências, que temos de separar e recortar. É também muito comum que o intestino e o uréter sejam invadidos pela lesão. As imagens pré-operatórias dir-nos-ão quão profundamente a lesão se infiltrou na parede intestinal ou uréter, e uma vez determinado que estes órgãos precisam de ser removidos e reparados, um cirurgião será chamado para realizar a cirurgia em conjunto. 3. recidiva e medicação na endometriose nodular profunda A endometriose nodular profunda é uma doença benigna, mas a taxa de recidiva é elevada. Os pacientes têm frequentemente elevadas expectativas de fertilidade e qualidade de vida e não se sentem confortáveis com a recidiva da doença após a cirurgia. Contudo, vale a pena notar que mesmo com o risco de recidiva, os benefícios da cirurgia são consideráveis. Estudos estrangeiros relataram que após a cirurgia laparoscópica para remover a lesão, o seguimento médio foi de 8 ou 8 meses, e as taxas de alívio da dismenorreia, dor pélvica crónica, relações sexuais dolorosas e defecação dolorosa foram de 59%, 87%, 77% e 86% respectivamente, indicando que a cirurgia teve um efeito significativo na melhoria dos sintomas. O cirurgião comunicará plenamente com o paciente antes da operação, informando-os dos riscos e complicações pós-operatórias, e no caso de pacientes inférteis, tratamento pós-cirúrgico para reprodução assistida. No decurso das nossas consultas, constatamos que alguns pacientes têm medo da cirurgia e desejam ser tratados com medicação. Infelizmente, não existem medicamentos que possam curar a endometriose. Quando aconselharíamos um doente a usar medicação? Contraceptivos orais, GnRH-a, progesterona, anel vaginal de danazol, e Manitol podem ser considerados para pacientes com histórico de várias cirurgias anteriores para endometriose que necessitam de adiar a cirurgia, e para pacientes que têm uma excisão cirúrgica difícil e arriscada e necessitam de medicação pré-operatória para encolher a lesão. Deve ficar claro que a medicação pré-operatória por si só não cura a doença, e a medicação pós-operatória apenas serve para atrasar a recorrência. Operei vários pacientes com endometriose nodular profunda durante este período e acompanhei-os durante pelo menos dois meses após a operação, todos eles com alívio da dor, o que é encorajador em termos do resultado da operação e me motiva a continuar a trabalhar com estes pacientes.