Uma tosse que tem sido o único ou principal sintoma durante mais de 8 semanas sem anomalias significativas na radiografia do tórax é geralmente referida como uma tosse crónica de origem desconhecida, ou tosse crónica. O diagnóstico e tratamento da tosse inexplicada durante mais de 4 semanas é semelhante ao da tosse crónica. É frequentemente visto devido à dor e angústia causadas pela tosse prolongada. Não é fácil diagnosticar a causa desta condição e é frequentemente simplesmente diagnosticada como uma condição como infecção do tracto respiratório superior ou bronquite aguda e administrada medicação antibacteriana ou antiviral. Na realidade, muitas tosses não estão directamente relacionadas com infecções bacterianas ou virais e o mau uso de antimicrobianos ou antivirais não só não tem efeito terapêutico como pode atrasar ou mesmo complicar a condição, causando desperdício financeiro desnecessário e sobrecarga emocional. Portanto, a tosse crónica precisa de ser levada a sério e a causa procurada a fim de se conseguir uma cura.
A tosse crónica envolve uma variedade de causas, e com o diagnóstico correcto, a maioria dos pacientes pode realmente obter um diagnóstico etiológico claro, e um tratamento específico baseado na causa pode alcançar bons resultados terapêuticos. O que se segue é uma introdução às causas comuns da tosse crónica, ao diagnóstico etiológico e aos procedimentos de diagnóstico etiológico.
I. Causas comuns da tosse crónica
A tosse crónica envolve uma variedade de causas, não só relacionadas com o sistema respiratório, mas também com a nasofaringe e o sistema digestivo. Estudos nacionais e internacionais demonstraram que as causas comuns da tosse crónica são as síndromes de gotejamento pós-nasal (PND), a asma variante da tosse (CVA) e refluxo gastro-esofágico (RGE). Estas três causas representam aproximadamente 67% a 94% da etiologia total. A bronquite eosinofílica também tem sido relatada individualmente como uma causa importante de tosse crónica.
II. diagnóstico da etiologia da tosse crónica
①. Diagnóstico da síndrome do gotejamento pós-nasal
Os PND são tosses causadas por perturbações nasofaríngeas que resultam num elevado nível de secreções aderentes nas áreas pós-nasal e laringofaríngeas, ou mesmo refluxo para as cordas vocais ou traqueia. Uma variedade de doenças pode causar PND, tais como rinite alérgica, sinusite e rinite não alérgica. Os critérios de diagnóstico são os seguintes.
1. tosse episódica ou persistente, dominada pela tosse durante o dia e menos frequentemente despertada pela tosse depois de dormir.
2. gotejamento pós-nasal e/ou uma sensação de aderência de muco à parede faríngea posterior.
3. uma história de rinite, sinusite ou faringite crónica
4. aderência de muco e aspecto de paralelepípedo da parede faríngea posterior.
5. exclusão de outras causas comuns de tosse crónica.
6. alívio da tosse após tratamento específico (após escolha de diferentes opções de tratamento, dependendo da doença subjacente).
Como os PND envolvem uma variedade de doenças subjacentes sem sinais e sintomas clínicos específicos, os critérios de diagnóstico são complexos e alguns pacientes nem sempre satisfazem plenamente estes critérios. Nos últimos anos, alguns estudiosos adoptaram directamente a rinite/sinusite como o diagnóstico etiológico da tosse crónica, sem utilizar o termo PND.
(ii) Diagnóstico da tosse de refluxo gastro-esofágico
A tosse RGE é definida como um tipo de doença de refluxo gastro-esofágico em que o refluxo ácido e outros conteúdos gástricos para o esófago resulta numa tosse como manifestação principal.
1. história médica.
Alguns pacientes com tosse RGE são acompanhados por uma sensação de ardor atrás do esterno, arroto e refluxo ácido. No entanto, há também muitos pacientes que não têm sintomas de refluxo ou sintomas associados à alimentação, sendo a tosse a sua única manifestação clínica. Portanto, a tosse RGE não pode ser excluída em doentes com tosse crónica sem sintomas de refluxo esofágico.
2. Monitorização 24-h do pH do esófago.
A monitorização do pH esofágico às 24 h é actualmente o método mais eficaz para o diagnóstico da tosse RGE. 32% dos doentes com tosse RGE só podem ser diagnosticados com uma medição do pH esofágico.
Através da monitorização dinâmica de alterações no pH distal e proximal do esófago, são obtidos seis parâmetros tais como o número de pH de esófago 24h <4, o maior tempo de refluxo, a percentagem de pH de esófago <4 do tempo de monitorização e finalmente a pontuação Demeester. Na Europa e nos EUA, uma pontuação Demeester de mais de 14,72 é normalmente utilizada como critério para o diagnóstico de GERD no eléctrodo inferior, enquanto na China a pontuação Demeester para monitorização 24h do pH de esófago em sujeitos normais é de 12,70. Ao registar os sintomas de refluxo e tosse em tempo real durante o exame, a probabilidade de correlação (SAP) entre os sintomas de refluxo e tosse pode ser obtida, e a relação entre a fase de refluxo e a tosse pode ser clarificada.
O controlo do pH esofágico às 24h não é diagnóstico de refluxo gastro-esofágico não ácidico. Para o diagnóstico de refluxo não ácido ou refluxo biliar, uma andorinha de bário do esófago pode ter algum valor. A confirmação do diagnóstico também depende do desenvolvimento da monitorização do refluxo biliar e dos métodos de teste da impedância luminosa intra-esofágica.
3. outros testes.
A farinha de bário e a gastroscopia têm um valor limitado no diagnóstico da tosse RGE, têm baixa sensibilidade e especificidade, e não estabelecem a inter-relação entre o refluxo e a tosse. O exame de farinha de bário ainda tem algum valor quando o paciente é suspeito de ter anomalias anatómicas locais, hérnia hiatal, estrangulamentos esofágicos e úlceras.
4. critérios de diagnóstico.
① Tosse crónica.
② Monitorização 24h do pH do esófago Pontuação Demeester ≥12. 70 e/ou refluxo associado a sintomas de tosse com uma probabilidade SAP ≥75%.
③ Exclusão do AVC, EB, rinite/sinusite alérgica, etc.
(iv) Redução ou resolução significativa da tosse após tratamento anti-refluxo.
Para pacientes com tosse crónica em unidades sem monitorização do pH esofágico ou com recursos financeiros limitados, recomendamos que seja considerado o tratamento diagnóstico para aqueles com as seguintes indicações A tosse RGE pode ser diagnosticada quando a tosse desaparece ou é significativamente aliviada após tratamento anti-refluxo.
(i) Existe uma significativa tosse relacionada com a alimentação, por exemplo, tosse pós-prandial, tosse alimentar, etc.
(ii) Muitas vezes acompanhado por sintomas de RGE, tais como refluxo ácido, arroto e sensação de ardor atrás do esterno.
(iii) Excluindo doenças como o AVC, EB, rinite alérgica/sinusite, ou se o tratamento para estas doenças não for eficaz.
(iii) Diagnóstico da bronquite eosinófila
A bronquite eosinofílica apresenta-se clinicamente como uma tosse seca crónica ou matinal com um pouco de expectoração mucosa, eosinofilia induzida por expectoração, e terapia glucocorticoide eficaz, mas o paciente não apresenta sintomas de obstrução reversível do fluxo de ar, tais como falta de ar ou dispneia. A função da ventilação pulmonar e a variabilidade do pico do fluxo expiratório (PEFR) foram normais e não houve evidência de hiper-responsividade das vias aéreas (AHR).
Os doentes com bronquite eosinofílica não têm uma apresentação clínica característica. Alguns doentes podem apresentar asma variante da tosse, sem resultados anormais no exame físico, e o diagnóstico baseia-se principalmente na citologia da expectoração induzida. Os critérios específicos são os seguintes.
1. tosse crónica, principalmente irritante e seca, ou com uma pequena quantidade de expectoração mucosa.
2. radiografia de tórax normal.
3, ventilação pulmonar normal, AHR negativa e variabilidade diária normal do PEF.
4, sputum eosinophils ≥2. 5%.
5, exclusão de outras doenças eosinófilas.
6, Terapia eficaz com glucocorticóides por via oral ou inalada.
A tosse como único ou principal sintoma durante mais de 8 semanas sem anomalias significativas na radiografia do tórax é geralmente referida como tosse crónica inexplicável, ou tosse crónica. O diagnóstico e tratamento da tosse inexplicada durante mais de 4 semanas é semelhante ao da tosse crónica. É frequentemente visto devido à dor e angústia causadas pela tosse prolongada. Não é fácil diagnosticar a causa desta condição e é frequentemente simplesmente diagnosticada como uma condição como infecção do tracto respiratório superior ou bronquite aguda e os pacientes recebem medicação antibacteriana ou antiviral. Na realidade, muitas tosses não estão directamente relacionadas com infecções bacterianas ou médicas e o mau uso de antimicrobianos ou antivirais não só não tem qualquer efeito terapêutico, como também complica a condição. Por conseguinte, a tosse crónica precisa de ser levada a sério e a causa deve ser procurada antes que o tratamento possa ser alcançado.
A tosse crónica envolve uma variedade de causas, e com o diagnóstico correcto, a maioria dos pacientes pode realmente obter um diagnóstico etiológico claro, e um tratamento específico baseado na causa pode alcançar bons resultados. O que se segue é uma introdução às causas comuns da tosse crónica, ao diagnóstico etiológico e aos procedimentos de diagnóstico etiológico.
I. Causas comuns da tosse crónica
A tosse crónica envolve uma variedade de causas, não só relacionadas com o sistema respiratório, mas também com a nasofaringe e o sistema digestivo. Estudos nacionais e internacionais demonstraram que as causas comuns da tosse crónica são as síndromes de gotejamento pós-nasal (PND), a asma variante da tosse (CVA) e refluxo gastro-esofágico (RGE). Estas três causas representam aproximadamente 67% a 94% da etiologia total. A bronquite eosinofílica também tem sido relatada individualmente como uma causa importante de tosse crónica.
II. diagnóstico da etiologia da tosse crónica
1. diagnóstico da síndrome de gotejamento pós-nasal (PNDs)
Os PND são tosse causada por doenças nasofaríngeas que resultam num elevado nível de aderência de secreções nas regiões pós-nasal e laringofaríngeas, ou mesmo refluxo para as cordas vocais ou traqueia. Uma variedade de doenças pode causar PND, tais como rinite alérgica, sinusite e rinite não alérgica. Os critérios de diagnóstico são os seguintes.
1. tosse episódica ou persistente, dominada pela tosse durante o dia e menos frequentemente despertada pela tosse depois de dormir.
2. gotejamento pós-nasal e/ou uma sensação de aderência de muco à parede faríngea posterior.
3. uma história de rinite, sinusite ou faringite crónica
4. aderência de muco e aspecto de paralelepípedo da parede faríngea posterior.
5. exclusão de outras causas comuns de tosse crónica.
6. alívio da tosse após tratamento específico (após escolha de diferentes opções de tratamento, dependendo da doença subjacente).
Como os PND envolvem uma variedade de doenças subjacentes sem sinais e sintomas clínicos específicos, os critérios de diagnóstico são complexos e alguns pacientes nem sempre satisfazem plenamente estes critérios. Nos últimos anos, alguns estudiosos adoptaram directamente a rinite/sinusite como o diagnóstico etiológico da tosse crónica, sem utilizar o termo PND.
2. diagnóstico da tosse de refluxo gastro-esofágico
A tosse RGE é definida como uma doença de refluxo gastro-esofágico em que o refluxo ácido e outros conteúdos gástricos para o esófago resulta numa tosse como a manifestação principal.
1. história médica.
Alguns pacientes com tosse RGE são acompanhados por uma sensação de ardor atrás do esterno, arroto e refluxo ácido. No entanto, há também muitos pacientes que não têm sintomas de refluxo ou sintomas associados à alimentação, sendo a tosse a sua única manifestação clínica. Portanto, a tosse RGE não pode ser excluída em doentes com tosse crónica sem sintomas de refluxo esofágico.
2. Monitorização 24-h do pH do esófago.
A monitorização do pH esofágico às 24 h é actualmente o método mais eficaz para o diagnóstico da tosse RGE. 32% dos doentes com tosse RGE só podem ser diagnosticados com uma medição do pH esofágico.
Através da monitorização dinâmica de alterações no pH distal e proximal do esófago, são obtidos seis parâmetros tais como o número de pH de esófago 24h <4, o maior tempo de refluxo, a percentagem de pH de esófago <4 do tempo de monitorização e finalmente a pontuação Demeester. Na Europa e nos EUA, uma pontuação Demeester de mais de 14,72 é normalmente utilizada como critério para o diagnóstico de GERD no eléctrodo inferior, enquanto na China a pontuação Demeester para monitorização 24h do pH de esófago em sujeitos normais é de 12,70. Ao registar os sintomas de refluxo e tosse em tempo real durante o exame, a probabilidade de correlação (SAP) entre os sintomas de refluxo e tosse pode ser obtida, e a relação entre a fase de refluxo e a tosse pode ser clarificada.
O controlo do pH esofágico às 24h não é diagnóstico de refluxo gastro-esofágico não ácidico. Para o diagnóstico de refluxo não ácido ou refluxo biliar, uma andorinha de bário do esófago pode ter algum valor. A confirmação do diagnóstico também depende do desenvolvimento da monitorização do refluxo biliar e dos métodos de teste da impedância luminosa intra-esofágica.
3. outros testes.
A farinha de bário e a gastroscopia têm um valor limitado no diagnóstico da tosse RGE, têm baixa sensibilidade e especificidade, e não estabelecem a inter-relação entre o refluxo e a tosse. O exame de farinha de bário ainda tem algum valor quando o paciente é suspeito de ter anomalias anatómicas locais, hérnia hiatal, estrangulamentos esofágicos e úlceras.
4. critérios de diagnóstico.
① Tosse crónica.
② Monitorização 24h do pH do esófago Pontuação Demeester ≥12. 70 e/ou refluxo associado a sintomas de tosse com uma probabilidade SAP ≥75%.
③ Exclusão do AVC, EB, rinite/sinusite alérgica, etc.
(iv) Redução ou resolução significativa da tosse após tratamento anti-refluxo.
Para pacientes com tosse crónica em unidades sem monitorização do pH esofágico ou com recursos financeiros limitados, recomendamos que seja considerado o tratamento diagnóstico para aqueles com as seguintes indicações A tosse RGE pode ser diagnosticada quando a tosse desaparece ou é significativamente aliviada após tratamento anti-refluxo.
(i) Existe uma significativa tosse relacionada com a alimentação, por exemplo, tosse pós-prandial, tosse alimentar, etc.
(ii) Muitas vezes acompanhado por sintomas de RGE, tais como refluxo ácido, arroto e sensação de ardor atrás do esterno.
(iii) Excluindo doenças como o AVC, EB, rinite alérgica/sinusite, ou se o tratamento para estas doenças não for eficaz.
3. diagnóstico da bronquite eosinófila
A bronquite eosinofílica apresenta-se clinicamente como uma tosse seca crónica ou matinal com um pouco de expectoração mucosa, eosinofilia induzida por expectoração, e terapia glucocorticoide eficaz, mas o paciente não apresenta sintomas de obstrução reversível do fluxo de ar, tais como falta de ar ou dispneia. A função da ventilação pulmonar e a variabilidade do pico do fluxo expiratório (PEFR) foram normais e não houve evidência de hiper-responsividade das vias aéreas (AHR).
Os doentes com bronquite eosinofílica não têm uma apresentação clínica característica. Alguns doentes podem apresentar asma variante da tosse, sem resultados anormais no exame físico, e o diagnóstico baseia-se principalmente na citologia da expectoração induzida. Os critérios específicos são os seguintes.
1. tosse crónica, principalmente irritante e seca, ou com uma pequena quantidade de expectoração mucosa.
2. radiografia de tórax normal.
3, ventilação pulmonar normal, AHR negativa e variabilidade diária normal do PEF.
4, sputum eosinophils ≥2. 5%.
5, exclusão de outras doenças eosinófilas.
6, Terapia eficaz com glucocorticóides por via oral ou inalada.
4. diagnóstico da asma variante da tosse
O AVC é um tipo específico de asma em que a tosse é a principal ou única manifestação clínica em doentes com CAV, sem sintomas óbvios como sibilos ou falta de ar, mas com um teste de hiper-responsividade positiva das vias respiratórias. A manifestação clínica é uma tosse seca irritante, que é mais comum à noite ou de manhã cedo. Odores irritantes tais como ar frio, pó e fumos de óleo tendem a desencadear ou agravar a tosse.
A especificidade e sensibilidade de confiar apenas nas características clínicas para diagnosticar o AVC é de apenas 60% a 80%. Os testes de função pulmonar são um indicador chave para o diagnóstico da asma variante da tosse. No entanto, é importante notar que factores como os anti-histamínicos, o estimulante utilizado, o método de funcionamento e o grau de cooperação do paciente podem afectar os resultados da RDA.
Os critérios diagnósticos para o AVC são os seguintes.
1. tosse crónica, especialmente se a tosse irritante for evidente à noite
2. teste de provocação brônquica positiva, ou teste de broncodilatador positivo, ou PEF com uma variabilidade diária de >20%.
3. alívio significativo da tosse após broncodilatadores, terapia glucocorticoide
4. exclusão de outras causas de tosse crónica induzida.
III. procedimentos de diagnóstico da etiologia da tosse crónica
Irwin et al. propuseram um procedimento de diagnóstico anatómico para a tosse crónica em 1981, que foi modificado em 1990 para incluir uma medição do pH esofágico 24-h, com base no facto de a tosse poder ser induzida por estimulação de receptores de tosse e nervos aferentes em diferentes locais.
O protocolo de diagnóstico Irwin não inclui um teste de expectoração por indução, e a sua utilização levaria inevitavelmente a um diagnóstico falhado neste grupo de pacientes. Por conseguinte, foi desenvolvido um novo procedimento diagnóstico para a etiologia da tosse crónica, combinando o protocolo de diagnóstico Irwin com a prática clínica na China (ver figura). Este procedimento destina-se a ser utilizado apenas para o diagnóstico da etiologia da tosse crónica onde não existem anomalias óbvias na radiografia. Para pacientes em cuidados primários ou com recursos financeiros limitados, o tratamento de diagnóstico etiológico pode ser baseado na história e sintomas relacionados com a tosse. Se o tratamento experimental (1 a 2 semanas) não for eficaz, o exame e diagnóstico rápidos devem ser efectuados num hospital onde isso seja possível para evitar atrasos.
Os seguintes princípios devem ser seguidos quando se faz um diagnóstico da causa da tosse crónica.
① Foco no historial médico, incluindo um historial de ouvido, nariz e garganta, sistema digestivo, exposição ocupacional e historial de medicação.
② Seleccionar testes relevantes com base na história, passando do simples ao complexo, com condições comuns primeiro, seguidas de condições raras.
(iii) Quando as condições não estão disponíveis, o tratamento de diagnóstico pode ser baseado em características clínicas? mas quando o tratamento é ineficaz, o exame e diagnóstico rápidos devem ser efectuados num hospital em condições de o fazer para evitar atrasos.
④ Determinar a causa da tosse de acordo com a resposta ao tratamento e depois optar por investigações relevantes quando o tratamento for ineficaz.
III. tratamento da tosse crónica
Após um diagnóstico claro, o tratamento regular tem de ser efectuado sob a orientação de um médico.
O AVC é um tipo específico de asma em que a tosse é a principal ou única manifestação clínica em doentes com CAV, sem sintomas óbvios como sibilos ou falta de ar, mas com um teste de hiper-responsividade positiva das vias respiratórias. A manifestação clínica é uma tosse seca irritante, que é mais comum à noite ou de manhã cedo. Odores irritantes tais como ar frio, pó e fumos de óleo tendem a desencadear ou agravar a tosse.
A especificidade e sensibilidade de confiar apenas nas características clínicas para diagnosticar o AVC é de apenas 60% a 80%. Os testes de função pulmonar são um indicador chave para o diagnóstico da asma variante da tosse. No entanto, é importante notar que factores como os anti-histamínicos, o estimulante utilizado, o método de funcionamento e o grau de cooperação do paciente podem todos afectar os resultados da RDA.
Os critérios diagnósticos para o AVC são os seguintes.
1. tosse crónica, especialmente se a tosse irritante for evidente à noite
2. teste de provocação brônquica positiva, ou teste de broncodilatador positivo, ou PEF com uma variabilidade diária de >20%.
3. alívio significativo da tosse após broncodilatadores, terapia glucocorticoide
4. exclusão de outras causas de tosse crónica induzida.
III. procedimentos de diagnóstico da etiologia da tosse crónica
Irwin et al. propuseram um procedimento de diagnóstico anatómico para a tosse crónica em 1981, que foi modificado em 1990 para incluir uma medição do pH esofágico 24-h, com base no facto de a tosse poder ser induzida por estimulação de receptores de tosse e nervos aferentes em diferentes locais.
O protocolo de diagnóstico Irwin não inclui um teste de expectoração por indução, e a sua utilização levaria inevitavelmente a um diagnóstico falhado neste grupo de pacientes. Por conseguinte, foi desenvolvido um novo procedimento diagnóstico para a etiologia da tosse crónica, combinando o protocolo de diagnóstico Irwin com a prática clínica na China (ver figura). Este procedimento destina-se a ser utilizado apenas para o diagnóstico da etiologia da tosse crónica onde não existem anomalias óbvias na radiografia. Para pacientes em cuidados primários ou com recursos financeiros limitados, o tratamento de diagnóstico etiológico pode ser baseado na história e sintomas relacionados com a tosse. Se o tratamento experimental (1 a 2 semanas) não for eficaz, o exame e diagnóstico rápidos devem ser efectuados num hospital onde isso seja possível para evitar atrasos.
Os seguintes princípios devem ser seguidos quando se faz um diagnóstico da causa da tosse crónica.
① Foco no historial médico, incluindo um historial de ouvido, nariz e garganta, sistema digestivo, exposição ocupacional e historial de medicação.
② Seleccionar testes relevantes com base na história, passando do simples ao complexo, com condições comuns primeiro, seguidas de condições raras.
(iii) Quando as condições não estão disponíveis, o tratamento de diagnóstico pode ser baseado em características clínicas? mas quando o tratamento é ineficaz, o exame e diagnóstico rápidos devem ser efectuados num hospital em condições de o fazer para evitar atrasos.
④ Determinar a causa da tosse de acordo com a resposta ao tratamento e depois optar por investigações relevantes quando o tratamento for ineficaz.
III. tratamento da tosse crónica
Após um diagnóstico claro, o tratamento regular tem de ser realizado sob a orientação de um médico.