Abstract】 Objectivo Investigar os métodos clínicos para melhorar a taxa de sobrevivência dos enxertos sem gordura. Métodos Foram utilizados vários métodos para realizar enxertos sem gordura granulada na prática clínica, e os resultados clínicos reais de cada método foram comparados para encontrar o melhor método de operação. Resultados A morfologia das áreas receptoras nos grupos de fármacos e de controlo aos 3 e 6 meses de pós-operatório e 72 horas de pós-enxerto foram comparadas, com 70% e 60% da morfologia original mantida; 40% e 30%, respectivamente. O número médio de injecções necessárias foi de 2 e 4, respectivamente. Conclusão Drogas de dilatação vascular e extracção de gordura a baixa pressão negativa e enxerto de gordura com plasma podem melhorar significativamente a taxa de sobrevivência do enxerto de gordura.
[Palavras-chave] Gordura granulada, enxerto livre, taxa de sobrevivência
O estudo clínico para a taxa de sobrevivência do enxerto de gordura autógena livre LIU Wen-ge ,LIU Ling. Huangsi Aesthetic Surgery Hospital, Beijing 100011,China
[Resumo] Objectivo Investigar uma nova técnica para aumentar a taxa de sobrevivência de enxerto livre de gordura de peletes autógenos. O número de enxertos livres de gordura autógena na pelete foi aumentado pelo número de métodos de enxerto de pelete. O número de injecções de gordura foi de 2, 4 . Conclusão, alguma droga e, baixa pressão negativa e plasma podem aumentar a taxa de sobrevivência do enxerto livre de gordura de peletes autógenos.
Chave words】 Gordura Pellet; Enxerto livre; Taxa de sobrevivência
O enxerto autólogo de gordura livre tem sido amplamente utilizado em cirurgia plástica nos últimos anos para reparar várias depressões ou defeitos de tecidos moles devido às suas abundantes fontes de tecido, facilidade de operação, segurança e fiabilidade, repetibilidade da injecção, facilidade de moldagem, e especialmente porque o procedimento é menos traumático para o receptor e não deixa cicatrizes [1]. No entanto, como melhorar a taxa de sobrevivência dos enxertos de gordura tem sido sempre a chave da operação. Nos últimos anos, temos usado vários métodos para realizar enxertos de gordura em 587 pacientes com depressões corporais, e os métodos para melhorar a taxa de sobrevivência dos seus enxertos são analisados como se segue.
Dados clínicos
De Fevereiro de 2000 a Março de 2007, foi realizado um total de 587 casos de auto-enxerto de gordura granular livre, 26 homens e 561 mulheres, com idades compreendidas entre 16-76 anos, com uma média de idade de 42 anos. A classificação cirúrgica por local de enxerto foi a seguinte (pacientes individuais tinham vários locais preenchidos ao mesmo tempo):
1 Cabeça: 16 casos de depressão traumática do couro cabeludo.
2 Enchimento temporal 210 caixas.
3 Rosto: 162 dobras nasolabiais; 87 dobras subzigomáticas; 84 dobras entre sobrancelhas; 65 dobras de saco subeyebag; 22 depressões traumáticas na testa; 16 depressões na tampa superior devido à remoção excessiva de gordura por blefaroplastia, 12 recessões de gordura orbital devido ao envelhecimento ou displasia relacionada com a idade; 32 depressões na tampa inferior devido à cirurgia do saco ocular; 2 atrofia unilateral da bochecha devido a trauma; 6 atrofia facial unilateral congénita 8 casos de depressão da bochecha induzida por lipoaspiração; 4 casos de depressão mandibular causada pelo corte excessivo do ângulo mandibular; 22 casos de injecção de gordura granular para rinoplastia; 32 casos de aumento da mandíbula; 8 casos de aumento dos lábios; 6 casos de aumento dos lábios; 2 casos de aumento do lóbulo da orelha.
4 Tronco e extremidades: 62 casos de enchimento da depressão do glúteo superior; 12 casos de aumento do monte púbico; 12 casos de aumento dos lábios maiores; 8 casos de aumento do pénis; 18 casos de injecção da parede vaginal; 6 casos de injecção do peito; 3 casos de aumento da mão em forma de garra.
Metodologia e resultados
I. Efeito dos fármacos na sobrevivência dos enxertos de gordura granular
Os 196 pacientes foram divididos num grupo de medicamentos (161 casos) e num grupo de controlo em branco (32 casos).
O regime de medicamentos para o grupo de medicamentos era: antibióticos intravenosos 1 dia antes e durante e após a cirurgia, normalmente 1-2 gramas de cefadroxil e 100-200 ML/dia de ofloxacina para as pessoas alérgicas a ele. Intra-operatoriamente e durante 5 dias de pós-operatório, vitamina C 2 g por dia e Chuanxiongzina 2-6 ml. a partir do sexto dia de pós-operatório, combinação oral de vitamina E-C e comprimidos de sálvia composta durante um mês. Os medicamentos hormonais e o bicarbonato de sódio são proibidos na solução tumescente injectada na área doadora. Lavar o sedimento com 160.000 unidades/500ML de Gentamicina salina ou 100ML de Ofloxacina/1000ML de soro fisiológico. O factor básico de crescimento do fibroblasto (bFGF) foi adicionado aos pellets de gordura limpa.
Grupo de controlo: Apenas antibióticos, mesmo método de dosagem que o grupo de medicamentos.
Os dois grupos foram seleccionados para serem tão idênticos quanto possível em termos das condições da área doadora-recipiente e da quantidade de gordura injectada. As alterações na morfologia da área receptora e o número médio de injecções repetidas necessárias para atingir a condição ideal aos 3 e 6 meses após a cirurgia foram observadas como um indicador da diferença de eficácia entre as duas.
Quadro 1 O efeito do medicamento no enxerto livre de gordura granulada autóloga (com base no volume da área receptora às 72 horas de pós-operatório)
Tab 1 Efeito do fármaco no enxerto livre de gordura de peletes autógenos
Grupo Morfologia distante pós-operatória da área receptora como proporção da morfologia da área receptora às 72 horas de pós-operatório Número de injecções
Grupo de medicamentos 70% (3 meses) 60% (6 meses) 2
Grupo de controlo 40% (3 meses) 30% (6 meses) 4
Efeito do método de recolha de gordura na viabilidade do enxerto
Os resultados mostraram que, excluindo o efeito dos medicamentos acima mencionados no enxerto, a taxa de sobrevivência do enxerto era mais elevada com uma agulha mais grossa (4 mm de diâmetro) do que com uma agulha mais fina (2 mm de diâmetro). Quanto mais espessa for a agulha utilizada para injectar gordura na área receptora, maior será a taxa de sobrevivência, uma agulha de 2mm de diâmetro é preferível a uma agulha de 12 calibres e uma agulha de 7 calibres deve ser evitada.
A taxa de sobrevivência da gordura cortada inteira é superior à da gordura recolhida por aspiração de pressão negativa, uma vez que é processada com lâminas afiadas e tesouras oftálmicas em pequenos pedaços de cerca de 2mm de diâmetro antes da injecção. Neste caso fizemos uma incisão de 1cm na fossa umbilical em 6 pacientes com aumento dos lábios, cortamos o bloco de gordura, processamo-lo em glóbulos gordos apropriados de acordo com o estado do paciente e implantamo-lo sob o cordão labial através de uma incisão intra-oral com boa sobrevivência pós-operatória sem a necessidade de injecção secundária.
Além disso, quanto maior for a pressão negativa utilizada para a aspiração e recolha da gordura doadora, menor será a taxa de sobrevivência. Neste estudo, verificou-se que a seringa de 20ml tinha uma taxa de sobrevivência superior à da seringa de 60ml, devido à baixa pressão negativa.
A relação entre o método de limpeza das partículas de gordura e a taxa de sobrevivência
Os enxertos de gordura são particularmente vulneráveis à contaminação ambiental e quanto maior for a taxa de contaminação, maior será a taxa de liquefacção e necrose após a enxertia. A limpeza da gordura, especialmente a limpeza com gaze filtrada com exposição ao ar, aumenta a possibilidade de contaminação ambiental, pelo que a limpeza deve ser efectuada numa seringa fechada e deve remover principalmente a camada superior do tecido que contém óleo, constituída por células gordas partidas. O tratamento desta camada é tão simples como não a mover para uma seringa mais pequena ou manter essa seringa numa posição quase vertical antes da injecção final, e depois não injectar os últimos 0,5 ml de conteúdo. Esta camada superior oleosa também pode, por vezes, ser removida por aspiração do núcleo. Em vez disso, o componente plasmático do líquido gordo recolhido é retido, e os estudos mostram agora que este componente plasmático pode actuar como um “solo” para facilitar a sobrevivência das células gordas no novo ambiente da área receptora. Em 421 doentes, a taxa de sobrevivência dos enxertos de células gordas contendo um componente sanguíneo vermelho claro foi superior à dos enxertos de gordura completamente limpos do componente sanguíneo até às partículas de gordura douradas puras. Não é normalmente necessária a lavagem da gordura ou outra preparação quando se utiliza a técnica de inchaço, e não há provas de que a lavagem da gordura resulte numa melhor assimilação do enxerto. Só se a gordura recolhida contiver uma quantidade significativa de sangue é que precisa de ser suavemente lavada com soro fisiológico ou líquido Lingual para a seringa que contém a gordura.
IV. Relação entre a viabilidade do enxerto de gordura e a zona doador-receptor
1 Quanto mais estreita for a distância entre as áreas doadora e receptora, maior será a taxa de sobrevivência.
2 Quanto mais rico for o fluxo de sangue entre as áreas doadora e receptora nas mesmas condições, maior será a taxa de sobrevivência do enxerto, na seguinte ordem: couro cabeludo – lóbulos das orelhas – face e pescoço – membros superiores – tronco – membros inferiores. Enchemos a área temporal e as bochechas com gordura do couro cabeludo retirada durante a redução das rugas e a taxa de absorção foi muito baixa.
3 Além disso, o movimento da área receptora também afecta a taxa de sobrevivência da gordura. A taxa de sobrevivência das bochechas é inferior à da área temporal e do couro cabeludo devido a actividades de mastigação ou fala. A área do peito tem uma taxa de sobrevivência inferior à dos mons pubis devido ao movimento constante da respiração do tórax.
V. Outros factores que afectam a taxa de sobrevivência da enxertia de gordura
A viabilidade do enxerto depende também da idade, da condição física do paciente, do penso pós-operatório e da natureza da depressão ou defeito. Os doentes com elevados glóbulos vermelhos ou hemoglobina têm uma taxa de sobrevivência mais elevada, enquanto que a má função hepática ou doenças sistémicas como diabetes ou doença renal podem reduzir as taxas de sobrevivência. Por exemplo, os enchimentos mamários não devem exceder 100 ml de cada vez, em princípio, mas devem ser injectados várias vezes a intervalos de 2-3 meses para se atingir a condição ideal. Os implantes livres de gordura em áreas com cicatrizes e depressões podem ser difíceis de conseguir.
Discussão
Neuber relatou pela primeira vez o enxerto de gordura autóloga livre em 1893 e o primeiro método de injecção de gordura de Bruning 20 anos mais tarde, quando colocou pequenos pedaços de gordura numa seringa de enxerto de gordura para reparar deformidades após rinoplastia [2]. Peer relatou em 1950 que uma média de 45% do peso da gordura livre foi perdido cerca de 1 ano após o enchimento [3]. Outros relatórios mostraram que a gordura colhida cirurgicamente é superior à obtida pela sucção por pressão negativa em termos de manutenção de volume. Com a crescente sofisticação da aspiração de gordura, Illou2 descreveu pela primeira vez a enxertia autóloga com grandes números de partículas de gordura no final dos anos 70 [4]. Nos anos 30 a 60 o enxerto de gordura livre foi amplamente utilizado. Após os anos 60, com o aumento do enxerto vascular anastomótico maior livre de omento e a utilização generalizada de próteses de silicone e vários materiais de enchimento artificiais, o uso clínico do enxerto de gordura diminuiu gradualmente devido às suas muitas desvantagens. Mas nos últimos anos, com o aumento das complicações dos materiais artificiais e a excessiva preocupação das pessoas com a sua própria saúde, o auto-enxerto gratuito de gordura é amplamente utilizado em cirurgia plástica para reparar várias depressões ou defeitos de tecidos moles devido às abundantes fontes de tecido, fácil operação, segurança e fiabilidade, injecção repetível, fácil moldagem, especialmente a operação é menos traumática para o receptor e não deixa cicatrizes e outras vantagens. É utilizado principalmente para a reparação de defeitos subcutâneos de depressão ou deformidades do corpo. A maioria dos estudiosos acredita que após a enxertia sem gordura, as células de gordura não se tornam viáveis, mas as células de tecido do hospedeiro crescem gradualmente para o local do enxerto e adquirem a gordura libertada das células de gordura implantadas após a ruptura para formar novas células de gordura. 2. teoria da viabilidade celular parcial Em 1955 Peer propôs que a enxertia sem gordura Após o transplante, uma porção dos adipócitos perto do leito do implante com movimento do sangue poderia ser viável e a circulação do sangue estabelecida 4 dias após o transplante. Quanto menos trauma para as células gordas durante a cirurgia, maior é a percentagem de viabilidade. As células gordas isotopicamente rotuladas podem ser vistas 8 meses após a cirurgia e têm uma forma idêntica às células gordas normais. A outra parte dos adipócitos perto do centro do enxerto não foi capaz de estabelecer o fluxo sanguíneo a tempo. A necrose asséptica ocorre e a gordura livre é libertada pela ruptura. Um ano mais tarde, parte desta gordura livre é levada pelas células de tecido hospedeiro em crescimento, enquanto a outra parte se torna um cisto gordo com uma parede de cápsula intacta e está presente sob a pele [5].
O enxerto de gordura requer condições assépticas rigorosas e mesmo infecções menores podem levar à necrose e liquefacção da gordura, pelo que a utilização de antimicrobianos antes e depois do procedimento, evitando a exposição da gordura recolhida ao ar e uma selagem rigorosa são meios eficazes para melhorar a taxa de sobrevivência do enxerto. Outra condição importante para a sobrevivência de enxertos sem gordura é que o leito de implantação deve ser rico em fluxo sanguíneo. A taxa de sobrevivência de implantes de gordura em áreas cicatrizadas é muito baixa, pelo que o uso de drogas activadoras do sangue como a Chuanxiongzina e sálvia composta antes e depois da cirurgia é eficaz na melhoria do fluxo sanguíneo para o leito de implantação. No passado, pensava-se que o transplante de tecido adiposo livre na sutura após a sutura do tendão ou nervo principal podia isolar a sutura do tecido circundante para evitar a ocorrência de aderências, mas a prática tem mostrado que devido ao mau fluxo de sangue para o tendão ou nervo do leito do implante, as células gordas podem facilmente romper-se e liquefazer-se, e a matriz pode facilmente mecanizar-se para formar uma cicatriz, o que pode facilmente causar aderências em vez disso [6].
Referências
1 Song Ruyao, Fang Changlin. Cirurgia Plástica Estética. Beijing: Beijing Publishing House, 2002. 271-278.
2 Ira D. Papel, ed. e Cao Yilin, trans. Cirurgia Plástica e Reconstrutiva Facial. Jinan: Shandong Science and Technology Press, 2004.236-238.
3 Peer LA .Perda de peso e volume em enxertos de gordura humana.Plast Reconstruir Surg 1995,5:217
4 Illouz YG.The fat cell “graft”: uma nova técnica para preencher depressões. Plast Reconstruir Surg 1986,78:122-123.
5 McFarland JE. O enxerto livre de gordura autógena.
6 Walton R e Finesth F. Enxerto Nereve na reparação de traumas complicados do nervo periférico. J Trauma 1977,17:793.