I. Conceitos, métodos, características e estado actual de aplicação da cirurgia cardíaca minimamente invasiva.
A cirurgia cardíaca minimamente invasiva em sentido lato inclui intervenções de cateter em medicina interna, todos os procedimentos cirúrgicos realizados sob visão directa com pequenas incisões, completamento toracoscópico e robótico. Este artigo apenas introduz a cirurgia minimamente invasiva no campo da cirurgia.
1. procedimentos minimamente invasivos sob visão directa.
(1) A cirurgia tradicional de pequena incisão.
Desde que Wilson et al. relataram uma esternotomia parcial em 1992, um grande número de pequenas incisões tem sido gradualmente utilizado na prática clínica, e estas incisões têm sido bem recebidas pelos pacientes devido às suas pequenas cicatrizes pós-operatórias, mais estéticas. O forte desejo dos pacientes é uma motivação directa para os cirurgiões realizarem pequenas cirurgias de incisão.
O facto de pequenas incisões não exigirem equipamento auxiliar especial torna a sua aplicação clínica relativamente fácil, o que levou à sua utilização generalizada. Tem havido numerosos relatos de cirurgia cardíaca de pequena incisão no estrangeiro, e a maioria das unidades que realizam cirurgia cardíaca na China também realizaram ou tentaram realizar cirurgia cardíaca de pequena incisão. A maioria das pequenas incisões actualmente realizadas na China utilizam pequenas incisões superiores do esterno, pequenas incisões para-esternais, transecção completa do esterno, abordagem do esterno inferior, abordagem da janela do esterno direito e abordagem da janela do esterno esquerdo.
Em primeiro lugar, a circulação extracorpórea é inserida através da incisão cirúrgica, que inevitavelmente aumenta a incisão; em segundo lugar, quase todas estas pequenas incisões envolvem o corte do esterno ou costelas e a destruição parcial de vasos sanguíneos ou tecidos importantes, o que cria o paradoxo de que embora a incisão seja relativamente pequena na aparência, o trauma interno não é pequeno e derrota o propósito original da cirurgia minimamente invasiva. Esta foi substituída nos últimos anos pela “verdadeira” cirurgia minimamente invasiva descrita abaixo.
(2) Cirurgia de visão directa minimamente invasiva no “verdadeiro sentido”.
A incisão convencional é de 4-6 cm, quase sempre através de uma via intercostal para o local do coração, sem cortar o esterno ou costelas, e a cânula de circulação extracorpórea é inserida através da artéria femoral e da veia jugular interna (técnica fechada de circulação extracorpórea com pressão negativa), e a maioria dos procedimentos cardíacos são realizados com a ajuda de instrumentos cirúrgicos especialmente concebidos, incluindo todos os procedimentos de válvula (simples, dupla, tripla substituição de válvula e/ou reparação + Ablação por radiofrequência), correcção da maioria das doenças pré-cardíacas, bypass das artérias coronárias para lesões de vasos simples e múltiplos, ablação por radiofrequência da fibrilação atrial, etc.
Esta cirurgia de visão directa minimamente invasiva, realizada com instrumentos cirúrgicos especialmente concebidos, tem vantagens óbvias: tem uma vasta gama de aplicações (a maioria das operações cardíacas pode ser realizada), é menos invasiva, a maioria dos pacientes não necessita de sangue intra-operatório, o tempo para regressar à vida de trabalho normal é mais curto e os resultados estéticos pós-operatórios são melhores, pelo que é agora uma técnica de cirurgia de visão directa minimamente invasiva que é comummente utilizada internacionalmente. Existem também alguns centros cardíacos na China que estão gradualmente a adoptar esta nova técnica cirúrgica minimamente invasiva de visão directa.
O Hospital Anzhen é actualmente o hospital mais maduro para a cirurgia cardíaca minimamente invasiva de visão directa, com o grupo médico do Director You Bin a utilizar agora rotineiramente técnicas minimamente invasivas para doenças valvares, incluindo substituição ou reparação de válvula mitral, substituição de válvula mitral + aórtica + valvuloplastia tricúspide + ablação por radiofrequência. A grande maioria dos pacientes com defeito congénito do septo atrial, defeito do septo ventricular, defeito da almofada endocárdica, drenagem intracardíaca da malformação das veias pulmonares, malformação da válvula tricúspide, etc., e alguns pacientes com bypass que não podem tolerar grandes cirurgias de coração aberto ou que requerem cirurgia minimamente invasiva, optam pela cirurgia minimamente invasiva.
2.TV toracoscopia
Cirurgia cardíaca assistida A sensibilização das pessoas para incisões cirúrgicas e traumas de acesso cirúrgico é a principal razão pela qual a toracoscopia é utilizada em cirurgia cardíaca clínica, que é conhecida como cirurgia cardíaca assistida por toracoscopia de TV. A sua utilização pode ser dupla; uma é apenas como coadjuvante para uma melhor visualização; a outra é para cirurgia cardíaca totalmente toracoscópica. Este procedimento foi relatado pela primeira vez por Chang et al em 1996 e tem sido tentado por vários autores desde então, com procedimentos completados incluindo reparação de defeitos do septo atrial, reparação de defeitos do septo parcial, cirurgia simples da válvula aórtica ou cirurgia da válvula mitral e cirurgia de bypass da artéria coronária de ramo único.
A toracoscopia proporciona um bom campo de visão, permitindo a realização de operações cirúrgicas através de incisões não tradicionais, reduzindo assim ainda mais as lesões. As vantagens deste procedimento incluem pequenas incisões relativamente invisíveis, menos lesões e menos hemorragias, e a maioria dos autores considera este procedimento como um procedimento minimamente invasivo mais definitivo. Contudo, tanto quanto a literatura relatada na China mostra, são necessárias três incisões para apenas uma reparação do defeito do septo atrial, e o comprimento total da incisão é de cerca de 5 cm.
A cirurgia cardíaca assistida por televisão requer uma série de competências técnicas específicas, que incluem.
(1) proficiência na manipulação toracoscópica;
(2) Técnicas para o estabelecimento e manutenção da circulação extracorpórea em situações específicas;
(3) planos de contingência em caso de emergência, etc.
3) Cirurgia realizada por braço robótico
-O cirurgião robótico pode operar um robô fora da mesa para realizar cirurgia cardíaca estendendo o braço do robô para dentro da cavidade torácica do paciente, o qual pode realizar defeito septal atrial, reparação de defeito septal parcial, ligadura de cateter arterial não fechada, substituição de válvula mitral ou cirurgia de moldagem, cirurgia de revascularização do miocárdio de ramo único descendente anterior ou diagonal, etc. A desvantagem é que requer a compra de um robô caro, que é muito caro e tem um pequeno âmbito de aplicação. Existe ainda uma grande controvérsia a nível interno e externo sobre as perspectivas de aplicação da cirurgia robótica. Há alguns hospitais na China que tentaram realizar esta cirurgia, com o Hospital Geral PLA a realizar cada vez mais cedo.
4, a aplicação de métodos intervencionistas em cirurgia cardíaca híbrida, aplicável principalmente à cirurgia de revascularização do miocárdio. Tanto a utilização de intervenção percutânea de cateteres para lidar com o ramo giroscópico ou lesões coronárias direitas, métodos minimamente invasivos para completar a artéria mamária interna esquerda – anastomose do ramo descendente anterior, tem sido mais literatura para alcançar bons resultados. No entanto, o custo do tratamento é relativamente elevado.
Cirurgia cardíaca minimamente invasiva
Em resumo, a aplicação e investigação da cirurgia cardíaca minimamente invasiva alcançou resultados promissores, mas há ainda muitos problemas clínicos que precisam de ser resolvidos.
A investigação sobre o seguinte será de grande importância para o desenvolvimento da cirurgia cardíaca minimamente invasiva.
(1) A investigação sobre o mecanismo do trauma em cirurgia cardíaca pode fornecer uma base teórica para uma maior redução do trauma;
(2) Investigação sobre protecção miocárdica, que ajudará a reduzir o trauma miocárdico durante a cirurgia;
(3) Melhoria dos instrumentos cirúrgicos relevantes, o que pode tornar a cirurgia minimamente invasiva correspondente mais fácil de executar;
(4) Para clarificar as indicações de tratamento cirúrgico de várias doenças cirúrgicas cardíacas, o que facilitará a selecção do tratamento minimamente invasivo mais racional;
(5) Explorar novos métodos de tratamento minimamente invasivos.
As vantagens da cirurgia minimamente invasiva incluem: pequeno trauma (o comprimento médio da incisão é de apenas 5 cm), recuperação rápida (uma média de 3 semanas após a cirurgia para retomar a vida normal de trabalho e estudo), uma vasta gama de indicações cirúrgicas (a maioria das doenças valvares, doenças precordial e algumas doenças coronárias podem ser tratadas por cirurgia minimamente invasiva), e fácil de promover em hospitais com determinadas bases de cirurgia cardíaca.
Após exploração e prática contínuas, estabelecemos um conjunto completo de rotinas operacionais e uma equipa de monitorização de anestesia manual bem coordenada, tornando a cirurgia cardíaca minimamente invasiva um procedimento de rotina e uma característica do departamento de cirurgia cardíaca do Hospital de Anzhen.