Diagnóstico e gestão da tosse crónica
A tosse é um dos sintomas clínicos mais comuns. A tosse é uma acção defensiva reflexiva que permite a remoção de secreções respiratórias e corpos estranhos das vias respiratórias. Contudo, a tosse também pode ter um lado negativo, por exemplo, pode espalhar infecções nas vias respiratórias, causar hemorragias nas vias respiratórias devido a tosse grave e até desencadear pneumotórax espontâneo. É portanto uma condição patológica se a tosse frequente interferir com o trabalho e o descanso. É classificada de acordo com a sua duração como uma tosse aguda com duração <3 semanas, uma tosse subaguda com duração de 3-8 semanas, ou uma tosse crónica (8 semanas, sem lesões óbvias na radiografia do tórax). As causas comuns da tosse aguda são o resfriado comum e a bronquite aguda, que são diagnosticados com relativa facilidade e tratados sintomaticamente com supressão da tosse e anti-infecção.
As causas comuns da tosse crónica incluem CVA, UACS [também conhecida como síndrome pós-gotasalina (PNDS)], EB e GERC, que são responsáveis por 70% a 95% das causas de tosse crónica em clínicas ambulatórias de medicina respiratória. Outras causas são menos comuns mas estão amplamente envolvidas e estão associadas não só a doenças respiratórias mas também a doenças de outros sistemas. A maioria das tosses crónicas não estão associadas a infecções e não requerem tratamento com medicamentos antibacterianos. Os glicocorticóides orais ou intravenosos devem ser utilizados com precaução quando a causa da tosse é desconhecida ou quando a infecção não pode ser excluída.
(i) UACS/PNDS
1. definição: Uma síndrome em que a doença nasal faz com que as secreções fluam para trás do nariz e da garganta, estimulando directa ou indirectamente os receptores de tosse, resultando numa tosse, uma vez que a manifestação principal é chamada PNDS. Uma vez que a causa dos receptores de tosse respiratória superior não pode ser identificada, as US Cough Guidelines 2006 recomendam a utilização de UACS em vez de PNDS.
A UACS é uma das causas mais comuns de tosse crónica. Para além da doença nasal, a UACS está frequentemente associada a doenças da garganta, tais como faringite alérgica ou não alérgica, laringite, neoplasia faríngea, e amigdalite crónica.
2. manifestações clínicas: (1) Sintomas: Para além da tosse e da expectoração, pode manifestar-se como congestão nasal, aumento das secreções nasais, limpeza frequente da garganta, aderência de muco na parte de trás da garganta, e gotejamento pós-nasal da gripe. A rinite alérgica manifesta-se como prurido nasal, espirros, ranho correndo e olhos com comichão. A rino-sinusite manifesta-se como mucopurulento ou ranho purulento, que pode ser acompanhado de dor (dor facial, dor de dentes, dor de cabeça) e distúrbios olfactivos. A faringite alérgica caracteriza-se por uma comichão na garganta e tosse irritante paroxística. A faringite não alérgica caracteriza-se frequentemente por dor de garganta, sensação de corpo estranho ou sensação de ardor na garganta. A inflamação da laringe e dos organismos neoplásicos é geralmente acompanhada de rouquidão. (2) Sinais: Na rinite alérgica, a mucosa nasal é principalmente pálida ou edematosa, e o ranho claro ou mucoso é visto nas passagens nasais e no chão da cavidade nasal. Na rinite não alérgica, a mucosa nasal é principalmente caracterizada por hipertrofia da mucosa ou alterações semelhantes à congestão, e em alguns doentes, a mucosa da orofaringe pode apresentar alterações semelhantes a seixos ou secreções mucopurulentas ligadas à parede faríngea posterior. (3) Exames complementares: A imagem da sinusite crónica mostra espessamento da mucosa sinusal e a presença de planos fluidos nos seios nasais. Os testes alérgenos podem ser úteis quando a tosse é sazonal ou quando sugere exposição a alergénios específicos (por exemplo, pólen, ácaros).
3. diagnóstico: UACS/PNDS envolve uma variedade de doenças subjacentes do nariz, seios nasais, faringe e laringe, e os sintomas e sinais variam muito e muitos são inespecíficos, tornando difícil fazer um diagnóstico definitivo apenas pela história e exame físico.
4. tratamento: depende da doença subjacente que causa a UACS/PNDS.
Os anti-histamínicos e descongestionantes de primeira geração são preferidos pelas seguintes causas: (1) rinite não-alérgica; (2) constipação comum. A maioria dos doentes desenvolve a sua eficácia dentro de alguns dias a duas semanas após o tratamento inicial. Os glucocorticoides inalados nasais e os anti-histamínicos orais são o tratamento preferido para doentes com rinite alérgica. Evitar ou reduzir a exposição a alergénios ajuda a reduzir os sintomas da rinite alérgica. A sinusite bacteriana é sobretudo uma infecção mista e a anti-infecção é uma medida terapêutica importante. O espectro antibacteriano deve abranger bactérias gram-positivas, negativas e anaeróbias durante não menos de 2 semanas para as agudas e mais longas, conforme apropriado, é recomendado para as crónicas. Se o tratamento médico não for eficaz, é aconselhável consultar um especialista e, se necessário, submeter-se a uma cirurgia endoscópica nasal.
(ii) CVA
Definição: O AVC é um tipo específico de asma em que a tosse é a única ou principal manifestação clínica, sem sinais ou sintomas óbvios, como sibilos ou falta de ar, mas com hiper-responsividade das vias respiratórias.
2. manifestações clínicas: A manifestação principal é uma tosse seca irritante, geralmente violenta, com a tosse nocturna como uma característica importante. O ar frio, frio, pó e fumos de óleo podem facilmente desencadear ou agravar a tosse.
3. diagnóstico: Os princípios do diagnóstico são uma combinação de características clínicas, ineficácia do tratamento convencional anti-frio e anti-infeccioso, um teste de provocação brônquica positiva ou teste de broncodilatador, e tratamento broncodilatador que alivia eficazmente os sintomas da tosse.
Critérios de diagnóstico: (1) tosse crónica, frequentemente acompanhada por uma tosse irritante noturna pronunciada; (2) teste de excitação brônquica positiva, ou um pico de variabilidade do fluxo expiratório de >20% diariamente, ou um teste broncodilatador positivo; (3) tratamento broncodilatador eficaz. 4. tratamento: Os princípios do tratamento AVC são os mesmos que os do tratamento da asma brônquica. A maioria dos pacientes são tratados com glucocorticóides de baixa dose em combinação com broncodilatadores (β2-agonistas ou aminofilina) ou uma combinação de ambos como budesonida/formoterol, fluticasona/salmeterol e, se necessário, terapia oral de baixa dose de glucocorticóides de curta duração. A duração do tratamento deve ser de pelo menos 8 semanas. Os antagonistas dos receptores anti-leucotrienos têm sido relatados como sendo eficazes no tratamento do AVC, mas o número de casos observados é pequeno.
(iii) EB
Definição: Uma bronquite não-asmática caracterizada por infiltração de eosinófilos das vias aéreas e hiperresponsividade negativa das vias aéreas, manifestada principalmente pela tosse crónica, que responde bem à terapia glucocorticoide.
O principal sintoma é uma tosse irritante crónica, frequentemente o único sintoma clínico, com tosse seca ou um pouco de expectoração de muco branco, quer durante o dia quer à noite. Alguns pacientes são sensíveis a fumos, pó, odores ou ar frio, que são muitas vezes factores desencadeantes da tosse. Os pacientes não têm sintomas tais como falta de ar ou dispneia. A função da ventilação pulmonar e a variabilidade do pico do fluxo expiratório (PEFR) são normais, sem evidência de hiper-responsividade das vias aéreas.
3. diagnóstico: As manifestações clínicas da EB não são características, algumas delas assemelham-se ao AVC, e não há constatações anormais no exame físico. Os critérios específicos são os seguintes: (1) Tosse crónica, na sua maioria seca e irritante ou com uma pequena quantidade de muco. (2) Radiografia de tórax normal. (3) Ventilação pulmonar normal, hiper-responsividade negativa das vias aéreas e variabilidade diária normal do pico do fluxo expiratório. (4) Citologia de Sputum com proporção de eosinófilos ≥2.5%. (5) Excluir outras doenças eosinófilas. (6) Os glucocorticoides orais ou inalados são eficazes.
4. tratamento: A EB responde bem ao tratamento com glucocorticóides e a tosse desaparece ou é significativamente reduzida logo após o tratamento. É geralmente tratado com glucocorticosteróides inalados, como o dipropionato de beclomethasona (250-500g por dose) ou uma dose equivalente de outros glucocorticosteróides, duas vezes por dia durante mais de 4 semanas. O tratamento inicial pode ser combinado com prednisona por via oral a 10-20mg por dia durante 3-5 dias.
(iv) GERC
O GERC é um tipo específico de GERD e é uma causa comum de tosse crónica. A patogénese envolve aspiração de vestígios, reflexo esofágico-brônquico, dismotilidade esofágica, disfunção vegetativa e inflamação neurogénica das vias aéreas, com inflamação neurogénica das vias aéreas induzida pelo reflexo esofágico-brônquico, actualmente considerada como desempenhando um papel importante. Para além do ácido gástrico, o refluxo biliar também está associado a alguns pacientes.
2 Manifestações clínicas: Os sintomas típicos de refluxo incluem azia (sensação de queimadura atrás do esterno), refluxo ácido e arroto. Alguns pacientes com DRGE têm uma tosse com sintomas típicos de refluxo, mas muitos pacientes têm uma tosse como única manifestação. A maioria das tosses ocorre durante o dia e na posição vertical, com uma tosse seca ou uma pequena quantidade de expectoração de muco branco. A tosse é facilmente desencadeada ou agravada pelo consumo de alimentos ácidos e oleosos.
3. critérios de diagnóstico: (1) Tosse crónica, predominantemente diurna. (2) Monitorização 24h do pH do esófago Pontuação Demeester ≥12.70, e/ou SAP ≥75%. (3) Redução ou resolução significativa da tosse após tratamento anti-refluxo. Contudo, deve notar-se que num pequeno número de doentes com refluxo combinado ou predominantemente não-ácido (por exemplo, refluxo biliar), a monitorização do pH do esófago pode não ser anormal e tais doentes podem ser diagnosticados com testes de impedância do esófago ou monitorização do refluxo biliar.
Para pacientes com tosse crónica em unidades sem monitorização do pH esofágico ou com recursos financeiros limitados, podem ser consideradas as seguintes indicações para o tratamento diagnóstico (1) O doente tem uma tosse significativa relacionada com a alimentação, por exemplo, tosse pós-prandial, tosse de alimentação, etc. (2) O paciente tem sintomas típicos de refluxo, tais como azia e refluxo ácido. (3) Doenças como CVA, UACS e EB são excluídas, ou o tratamento para estas doenças não é eficaz. Tomar uma dose padrão de inibidor da bomba de protões (por exemplo, omeprazol 20mg duas vezes por dia) durante um mínimo de 8 semanas. O desaparecimento ou alívio significativo da tosse após o tratamento anti-refluxo permite um diagnóstico clínico do GERC.
4) Tratamento: (1) Modificação do estilo de vida: Os doentes com excesso de peso devem perder peso, evitar refeições demasiado saturadas ao deitar, evitar alimentos ácidos e gordurosos, bebidas à base de café e fumar. (2) Drogas de controlo de ácido: Os inibidores da bomba de prótons (por exemplo omeprazol, lansoprazol, rabeprazol e esomeprazol) ou antagonistas dos receptores H2 (ranitidina ou outras drogas semelhantes) são frequentemente utilizados, sendo os inibidores da bomba de prótons os mais eficazes. (3) Estimulantes gástricos: Domperidona, etc. podem ser utilizados se o esvaziamento gástrico for prejudicado. Os estimulantes gástricos podem ser eficazes nos casos em que o controlo ácido por si só não é eficaz. A duração do tratamento médico deve ser superior a 3 meses, geralmente 2-4 semanas para mostrar resultados. Se os tratamentos acima mencionados não forem eficazes, considerar se a dose e duração do tratamento são adequadas ou se existe uma causa composta. Se necessário, consultar o especialista relevante para investigar opções de tratamento. Num pequeno número de pacientes com refluxo grave que falharam o tratamento médico, a cirurgia anti-refluxo pode ser eficaz, mas as indicações de cirurgia devem ser rigorosamente controladas devido a complicações pós-operatórias e recidivas.
Apresentam-se a seguir breves descrições de várias doenças orgânicas comuns.
Asma brônquica
II. diagnóstico
(i) Critérios de diagnóstico
1. episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, tensão torácica ou tosse, principalmente associados à exposição a alergénios, ar frio, estímulos físicos ou químicos, infecções virais das vias respiratórias superiores, exercício, etc.
2. uma garupa dispersa ou difusa, de fase expiratória, pode ser ouvida nos dois pulmões durante um ataque, com uma fase expiratória prolongada.
3. os sinais e sintomas acima referidos podem resolver-se com tratamento ou podem resolver-se por si próprios.
4. sibilo, falta de ar, tensão torácica e tosse causada por outras doenças, entre outras.
5. Para manifestações clínicas atípicas (por exemplo, sem sibilos ou sinais óbvios), pelo menos um dos seguintes testes deve ser positivo: (1) teste de provocação brônquica positiva ou teste de provocação de exercício; (2) teste de broncodilatador positivo com um aumento do VEF1 de ≥ 12% e um aumento absoluto do VEF1 de ≥ 200 ml; (3) variabilidade intra-dia (ou 2 semanas) do pico de fluxo expiratório (PFE) de ≥ 20%.
A asma pode ser diagnosticada se 1 a 4 ou 4 ou 5 forem satisfeitos.
Embora não haja cura para a asma, o controlo da asma pode muitas vezes ser alcançado através de uma gestão eficaz da asma. Os objectivos de uma gestão bem sucedida da asma são: (1) alcançar e manter o controlo dos sintomas; (2) manter a actividade normal, incluindo a capacidade de exercício; (3) manter os níveis de função pulmonar tão próximos do normal quanto possível; (4) prevenir exacerbações agudas da asma; (5) evitar efeitos adversos devido à medicação para a asma; e (6) prevenir a morte devido à asma.
O estabelecimento de uma parceria entre médico e paciente é o primeiro passo para uma gestão eficaz da asma. O objectivo é orientar os doentes para a auto-gestão, acordar objectivos de tratamento, e desenvolver um plano de gestão escrito individualizado que inclua auto-monitorização, avaliação periódica dos regimes de tratamento e níveis de controlo da asma, e ajuste atempado da terapia para alcançar e manter o controlo da asma em resposta a alterações nos sintomas e/ou PEF que sugiram níveis de controlo da asma. A educação para a asma dos doentes é a parte mais essencial desta.
1. o conteúdo da educação: (1) controlo eficaz da asma através de tratamento padronizado a longo prazo; (2) métodos para evitar desencadeadores e factores desencadeantes; (3) a natureza e patogénese da asma; (4) tratamento a longo prazo da asma; (5) dispositivos de inalação de drogas e sua utilização; (6) auto-monitorização: como medir, registar e interpretar o conteúdo do diário da asma: resultados dos sintomas, medicamentos aplicados, PEF, teste de controlo da asma ( ACT) muda; (7) a aura da asma, sinais de ataque de asma e correspondentes métodos de auto-tratamento, como e quando procurar atenção médica; (8) conhecimento da medicação de controlo da asma; (9) como determinar o nível de controlo e escolher o tratamento com base nos resultados do auto-controlo; (10) o papel dos factores psicológicos no desenvolvimento da asma.
Métodos de educação: (1) Educação inicial: a educação básica e inicial mais importante, educação individualizada no início da parceria médico-paciente, que deve começar por fornecer informação sobre o diagnóstico do paciente, compreender as expectativas do paciente e o nível alcançável de tratamento da asma, e educar pelo menos sobre os conteúdos de (1) a (6) acima, marcar consultas para visitas de seguimento e fornecer materiais educativos; (2) Educação e avaliação de seguimento: um método de gestão a longo prazo. As visitas de acompanhamento devem responder às perguntas do paciente e avaliar a eficácia inicial. Avaliação regular, correcção de técnicas de inalação e técnicas de monitorização, avaliação do plano de gestão escrito, compreensão da extensão da implementação, e fornecimento repetido de materiais educativos actualizados; (3) educação centralizada: escolas regulares de asma, sessões de estudo, clubes e bolsas de estudo para grandes turmas e sessões de perguntas e respostas centralizadas; (4) educação auto-estudo: através da leitura de jornais, revistas, artigos, ver programas de televisão e ouvir rádio; (5) educação pela Internet: através da China rede da aliança da asma (www, chinaasthma, net), a rede global de prevenção e controlo da asma GINA (www, ginasthma, org), ou tecnologia multimédia interactiva para divulgar informação sobre prevenção e controlo; (6) Aprendizagem mútua: realização de reuniões de troca de experiências de pacientes sobre prevenção e controlo da asma; (7) Educação orientada: cooperação com unidades de saúde comunitárias para realizar sistematicamente educação comunitária, de pacientes e pública (8) Mobilizar todos os níveis da sociedade para promover e popularizar a prevenção e o controlo da asma.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)
A DPOC é uma doença evitável e tratável caracterizada pela limitação do fluxo de ar, que não é totalmente reversível, progride progressivamente e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a gases ou partículas nocivas como o fumo do cigarro. A DPOC envolve principalmente os pulmões, mas pode também causar efeitos adversos sistémicos (ou extrapulmonares). Como a maioria dos DPOC no país é causada por bronquite crónica, os doentes com DPOC são frequentemente acompanhados por sintomas de bronquite crónica.
Os sintomas são os seguintes: (1) Tosse crónica: Este é geralmente o primeiro sintoma. Inicialmente a tosse é intermitente, mais pesada de manhã, e mais tarde de manhã e à noite ou ao longo do dia, mas a tosse não é significativa à noite. Nalguns casos, a tosse não é acompanhada de expectoração. Em alguns casos, não há tosse, apesar da restrição significativa do fluxo de ar. (2) Sputum: após a tosse, há normalmente uma pequena quantidade de expectoração mucosa, alguns doentes têm mais de manhã cedo; quando combinado com a infecção, a expectoração aumenta de volume e é frequentemente purulenta. (3) Falta de ar ou dispneia: este é o sintoma distintivo da DPOC e é uma das principais causas de ansiedade nos doentes. (4) Wheezing e aperto no peito: estes não são sintomas específicos de DPOC. Alguns pacientes, especialmente pacientes graves, têm pieira; o aperto no peito ocorre geralmente após esforço e está associado à respiração laborativa e à contracção isotónica dos músculos intercostais. (5) Sintomas sistémicos: Durante a evolução clínica da doença, especialmente em pacientes mais graves, podem ocorrer sintomas sistémicos tais como perda de peso, perda de apetite, atrofia e disfunção muscular periférica, depressão mental e/ou ansiedade. Pode ocorrer tosse com sangue ou hemoptise na presença de co-infecção.
A maioria dos pacientes tem o seguinte historial médico: (1) Historial de tabagismo: A maioria tem um longo historial de tabagismo relativamente pesado. (2) Historial de exposição profissional ou ambiental a substâncias nocivas, tais como exposição prolongada a poeira, fumos, partículas nocivas ou gases nocivos. (3) História da família: a COPD tem tendência a agrupar-se em famílias. (4) Idade de início e época de prevalência: a doença desenvolve-se sobretudo após a meia-idade, com sintomas que ocorrem nos meses frios de Outono e Inverno, frequentemente com um historial de infecções respiratórias recorrentes e exacerbações agudas. As exacerbações agudas tornam-se mais frequentes à medida que a doença progride. (5) História de doença cardíaca pulmonar crónica: Hipoxemia e/ou hipercapnia nas fases posteriores da DPOC pode ser complicada por doença cardíaca pulmonar crónica e insuficiência cardíaca direita.
Testes de função pulmonar: Os testes de função pulmonar são indicadores objectivos da limitação do fluxo de ar e são reprodutíveis. São importantes para o diagnóstico da DPOC, avaliação da gravidade, progressão da doença, prognóstico e resposta ao tratamento. Radiografia do tórax: o exame radiográfico é importante para identificar complicações pulmonares e diferenciar-se de outras doenças (por exemplo, fibrose pulmonar intersticial, tuberculose, etc.). Exame CT do tórax: O exame CT não é normalmente utilizado como um teste de rotina. No entanto, os exames de TAC são úteis no diagnóstico diferencial. Outros testes laboratoriais tais como a análise de gases sanguíneos são de interesse tanto no diagnóstico da DPOC como na resposta ao tratamento.
Classificação de severidade
A gravidade da DPOC precisa de ser avaliada com base nos sintomas do doente, na função pulmonar anormal e na presença de comorbilidades (insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca), sendo a diminuição do VEF1, que reflecte o grau de limitação do fluxo de ar, uma referência importante. Existem 4 níveis de gravidade da DPOC baseados na função pulmonar.
Classificação da função pulmonar para a gravidade clínica da DPOC