A laceração por contusão contrastante (CCL) é um foco de lesão cerebral que ocorre a 180° contralateral ao golpe violento, principalmente no pólo temporal e no piso temporal. Não existem directrizes uniformes na literatura sobre quais os pacientes que necessitam de cirurgia e quais os pacientes que podem ser tratados de forma conservadora, ou sobre a remoção ou retenção de retalhos ósseos em pacientes cirúrgicos. Neste artigo, as imagens de TAC foram classificadas em quatro níveis de acordo com as diferentes características das alterações patológicas intracranianas no CCL episódico. 148 casos foram tratados de acordo com a classificação de quatro níveis de 2001 a 2005, e são relatados abaixo.
1 .Clinical dados
1.1 Dados gerais Houve 148 casos neste grupo, 88 homens e 60 mulheres, de 19-65 anos de idade, com uma média de 33,5 anos de idade. Houve 98 casos de acidente de viação; 47 casos de lesões por queda; 3 casos de lesões por queda. Havia 83 casos (56,1%) com GCS ≤ 8 pontos, 45 casos (30,4%) com GCS 9-12 pontos e 20 casos (13,5%) com GCS 13-15 pontos no momento da admissão.
1.2 A classificação em quatro níveis foi a seguinte
Quadro 1 Sugestões para uma classificação de quatro níveis de contusões cerebrais impulsivas
Patologia Grau I Grau II Grau III Grau I V
Número de focos 1 2 3 4 ou mais
Número de focos de tamanho <1cm 1~2cm 2~3cm >3cm
Extensão do edema <2cm 2~3,5cm 3,5~5cm >5cm
Hematoma intracerebral Nenhum ou <2cm 2~4cm >4cm
Hematoma subdural nenhum ou <20ml nenhum ou 20~30ml >30ml
Hematoma epidural nenhum nenhum ou <20ml nenhum ou 20~30ml >30ml
Deslocamento da linha média Nenhum <0.5cm 0.5~1cm >1cm
Piscina cerebral Claramente visível Claramente visível ou desfocada, com pressão Basicamente ausente
Ligeiras alterações de pressão Alterações de pressão
Quando um paciente encontra mais do que um dos elementos de condição acima mencionados, prevalece o elemento de condição com a nota mais alta. A extensão do edema refere-se a: a camada com a maior área de edema ao nível da tomografia computorizada é seleccionada e o maior diâmetro transversal da área de edema a esse nível (incluindo o hematoma).
Neste grupo de casos, 18 pacientes (12%) eram de grau I, 32 pacientes (22%) de grau II, 35 pacientes (24%) de grau III e 63 pacientes (42%) de grau IV. Quanto maior for o grau, mais grave será a apresentação clínica e menor será a pontuação GCS.
1.3 Os pacientes de grau I e II foram tratados com medicação convencional como desidratação, hemostasia, anti-inflamação, melhoria da circulação cerebral, etc., com observação atenta das alterações mentais e pupilares. Os pacientes de grau III e IV receberam tratamento cirúrgico agressivo para remover hematoma intracraniano e tecido cerebral necrótico inactivo, sendo os pacientes de grau III considerados para a preservação do retalho ósseo e os pacientes de grau IV receberam descompressão padrão do retalho ósseo grande.
2. resultados
2.1 Resultados do tratamento 50 pacientes foram tratados não operatoriamente e nenhum morreu; 98 pacientes foram tratados cirurgicamente e 18 morreram e 5 sobreviveram vegetativamente, representando uma taxa de resgate de 82%; a taxa total de resgate de 148 pacientes foi de 88%. 27 dos 35 pacientes de grau III receberam um retalho ósseo preservado intra-operatoriamente e todos recuperaram bem, nenhum dos quais teve de ter o retalho ósseo removido novamente devido a edema cerebral ou inchaço cerebral.
2.2 Resultados do acompanhamento Após 6 meses de acompanhamento, as capacidades mental, intelectual e de memória dos pacientes dos graus I e II foram normalizadas; 28 dos 35 pacientes do grau III tinham normalizado as capacidades mental, intelectual e de memória, 2 tinham dores de cabeça e tonturas ligeiras intermitentes, 3 tinham perda de memória, 1 tinha perda intelectual e 1 tinha convulsões intermitentes; 45 pacientes do grau IV sobreviveram, 5 deles eram vegetativos e 40 tinham A pontuação do GCS atingiu 12 ou mais, com diferentes graus de recuperação das capacidades mentais, intelectuais e de memória, e 5 casos de hemiplegia.
3 , Discussão
No processo de impacto da cabeça, o tecido cerebral sofre violentos movimentos axiais dentro do crânio, e a superfície orbital frontal e o pólo temporal são repetidamente esfregados contra a base irregular do crânio, provocando lacerações no tecido mole do cérebro. Além disso, uma fractura do crânio com hematoma epidural pode ser vista de um lado do ponto de impacto e um hematoma subdural do lado oposto. Focos precoces de lesão cerebral de sebe aparecem como focos de isquemia hipointensa localizada, e mais tarde como focos de hemorragia pontilhada ou irregular ou mesmo formação de hematoma, com vários graus de edema cerebral. Como a tomografia computorizada da cabeça mostra claramente o local, o tamanho, as alterações do pool cerebral e a presença ou ausência de danos secundários da contusão cerebral, e permite uma estimativa indirecta da pressão intracraniana com base no número específico de deslocamentos da linha média.
É com base nos diferentes graus de alterações patológicas intracranianas na cortina CCL e no desempenho das imagens de TC que este trabalho classifica o CCL em quatro graus, grau I e II com pequenas alterações patológicas intracranianas, pressão intracraniana ligeiramente elevada, geralmente inferior a 4,0kpa,GCS geralmente 12 ou mais; grau II com alterações patológicas intracranianas significativas, deslocamento da linha média superior a 0,5cm, inferior a 1cm, pressão intracraniana atingiu um certo grau de elevação, GCS geralmente 9-12 pontos; as alterações patológicas intracranianas de grau IV são graves, o deslocamento da linha média é superior a 1cm, a pressão intracraniana é significativamente elevada, GCS geralmente menos de 8 pontos. Na nossa opinião, os graus I e II não são indicados para cirurgia, enquanto que os graus III e IV são indicados para cirurgia, e o grau III tem um prognóstico melhor do que o grau IV.
As características clínicas do CCL episódico são: diversas formas de alterações patológicas, alterações súbitas e progressividade rápida. À medida que o tempo passa, a barreira vascular à sua volta rompe-se e a permeabilidade vascular aumenta, depois aparece o edema vasogénico, que é mais pronunciado 2-3 dias após a lesão, quando causa um aumento súbito da pressão intracraniana. Se o córtex cerebral e a matéria branca estiverem gravemente fragmentados, e se a embolia vascular cortical ou vasoespasmo causar isquemia local e necrose do tecido cerebral, a ruptura vascular voltará a sangrar e formar-se-á um hematoma, que aumentará grandemente a pressão intracraniana e levará a uma deterioração imediata da condição do paciente, ou seja, pode ocorrer coma e hérnia cerebral, e o prognóstico é pobre mesmo que a cirurgia seja realizada a tempo de salvar vidas.
Portanto, as indicações para cirurgia devem ser relaxadas, e há necessidade de estar ligado à alteração da pupila da mente, e de lutar por uma cirurgia precoce antes do coma ou dilatação da pupila de um dos lados, a fim de aumentar a taxa de salvamento e melhorar o prognóstico. Por outras palavras, a cirurgia deve ser realizada logo que o CCL evolua para III, sem demora. Se a condição se deteriorar ligeiramente, será melhorada para IV, altura em que a taxa de salvação e a qualidade de sobrevivência serão grandemente reduzidas. O Grau III é, portanto, o melhor momento para operar. Quando um paciente é hospitalizado no grau IV, muitas vezes com hérnia cerebral, a condição é aguda e é indicada uma cirurgia urgente. Uma descompressão padrão de retalho ósseo grande é realizada para remover hematoma intracraniano e tecido cerebral inactivo. Se a descompressão não for evidente, a descompressão interna da ressecção frontal ou temporal dos pólos pode ser realizada para se obter uma descompressão cerebral óptima.
Os pacientes de grau I e II não têm um deslocamento significativo da linha média, as piscinas cricóide e supra-selar são claramente visíveis, e não há alterações de pressão ou ligeiras, pelo que não é necessária cirurgia.
Devido a uma série de problemas de descompressão de retalho no passado, tais como acumulação de fluido sob o retalho, hérnia de tecido cerebral através da janela óssea, causando enfarte cerebral local, ou mesmo edema cerebral maciço, agravando ainda mais a lesão cerebral, e a necessidade de reparação craniana pós-operatória, descobrimos que a preservação intra-operatória do retalho pode ser considerada em doentes de grau III. Após a remoção adequada do hematoma e tecido cerebral necrótico, o retalho ósseo pode ser preservado se a pressão cerebral for aliviada satisfatoriamente e o cérebro estiver a mover-se bem. Se a pressão cerebral não for aliviada de forma satisfatória, as veias superficiais do cérebro, especialmente a veia de fissura lateral, são escurecidas, e a trombose venosa e a má recuperação do movimento cerebral são consideradas, a descompressão do retalho ósseo deve ser considerada [4].
No nosso grupo de 148 pacientes CCL tratados por classificação, a taxa global de salvamento foi de 88% e a taxa de salvamento de pacientes gravemente doentes foi de 82%, o que é superior aos 76%-78% geralmente registados na China. Acreditamos que o método de classificação em quatro níveis pode melhorar a taxa de recuperação de pacientes com CCL e fornecer uma base para o desbridamento intra-operatório de retalho ósseo.