A lesão cerebral por radiação é uma complicação comum resultante do tratamento de tumores intracranianos, malformações cerebrovasculares e tumores malignos da cabeça e pescoço. Com a utilização generalizada de técnicas radiológicas tais como aceleradores lineares, facas X, facas gama, facas fotónicas e braquiterapia entre tecidos no trabalho clínico, a incidência de lesão cerebral radiológica tem aumentado gradualmente. Com o desenvolvimento da espectroscopia de ressonância magnética (MRS), da tomografia computorizada por emissão de fotões simples (SPECT) e da tomografia por emissão de pósitrons (PET), o diagnóstico e o tratamento das lesões cerebrais por radiação deu um grande salto em frente, e o ajustamento da intensidade da radioterapia também foi enfatizado pelos radiologistas, melhorando assim a compreensão das lesões cerebrais por radiação. Segue-se uma revisão do mecanismo da sua ocorrência, das alterações de imagem e do progresso do tratamento. 1. Mecanismo de ocorrência O mecanismo de ocorrência de lesão cerebral radioactiva não é muito claro, mas pode estar relacionado com os seguintes factores. （Kurita et al. descobriram que a apoptose de células brancas atingiu um pico de 8 h após a radiação em ratos adultos, principalmente em oligodendrócitos, resultando numa renovação e substituição deficiente dos oligodendrócitos, causando assim a desmielinização. (2) Isquemia secundária e necrose do tecido cerebral causada por lesão vascular A patologia da lesão cerebral por radiação inclui hiperplasia intimal reactiva, espessamento, espessamento da parede e estreitamento do lúmen, envolvendo principalmente artérias pequenas e médias, mas também envolvendo grandes vasos como a artéria carótida interna. Verificaram que a rede capilar na área irradiada era espessada, formaram-se vacúolos de membrana do porão, a densidade capilar era inferior à da área não irradiada e o diâmetro médio do tubo foi aumentado. Acredita-se que as alterações vasculares são a base dos danos causados pela radiação. Lesões vasculares progressivas podem explicar o longo período de latência da lesão cerebral radioactiva e os danos secundários ao tecido cerebral fora da área irradiada. (3) Reacções auto-imunes Em alguns casos, o tecido neural tem uma alta sensibilidade à radiação e uma reacção auto-imune pode ocorrer, levando eventualmente à desmielinização. (4) Danos radicais livres A radiação altera a actividade de algumas enzimas nos tecidos, deixando-as num estado disfuncional. O envolvimento de danos radicais livres e a resposta imunitária causam alterações patológicas lentas, persistentes e progressivas, o que também pode explicar o longo período de latência dos danos cerebrais radioactivos. A maioria dos estudiosos acredita que estes mecanismos não são independentes uns dos outros, mas são multifactoriais. De acordo com o tempo de reacção de radioterapia, as lesões cerebrais por radiação são classificadas em reacção aguda, reacção retardada precoce e reacção retardada tardia. A fase aguda (horas-3 semanas) é rara e deve-se principalmente a danos na barreira hemato-encefálica e aumento da permeabilidade, resultando em edema cerebral, aumento da pressão intracraniana e défices neurológicos transitórios, que normalmente podem curar espontaneamente. As alterações histológicas nesta fase são principalmente devidas a danos no endotélio vascular, que é sensível à radiação e é mais susceptível a danos. Além disso, a lesão cerebral por radiação aguda está intimamente relacionada com uma dose única. Uma dose única de >3Gy e um grande volume de exposição à radiação pode aumentar significativamente a incidência de lesão cerebral por radiação aguda. A reacção precoce retardada (3 semanas-3 meses) é principalmente a desmielinização dos oligodendrócitos com edema axonal. As manifestações clínicas são geralmente sonolência e perturbações mentais, que normalmente recuperam com o tratamento. Na fase final da doença (3 meses – vários anos), existem dois tipos de necrose por radiação: limitada e difusa, principalmente necrose vítrea e fibrinoide de pequenos vasos, com estreitamento luminal, hiperplasia intimal, edema perivascular, trombose e hemorragia irregular, e graus variáveis de calcificação na matéria branca. As alterações histológicas mais características da radionecrose avançada são o exsudado eosinofílico e fibrinoso, que se espalha ao longo da junção da matéria cinzento-branca. As manifestações clínicas são défices neurológicos limitados que são progressivamente piores, incluindo défices motores e sensoriais num membro, afasia, epilepsia, retardamento mental e anomalias psiquiátricas. Devido à permeabilidade anormal da barreira hemato-encefálica, a área de necrose por radiação também pode ser aumentada na TC e RM, o que torna difícil distinguir a recorrência de tumores. (2) MRS, como técnica não invasiva de detecção de compostos no corpo, difere significativamente da imagem convencional de MR na medida em que os resultados são expressos como uma curva de distribuição de frequência de deslocamentos químicos de compostos ou monómeros, e não como um contraste em escala de cinzentos de imagens mostrando lesões. É valioso para diferenciar a lesão cerebral por radiação da recidiva de tumores. A espectroscopia de ressonância magnética de prótons (1HMRS) é agora comummente utilizada em testes clínicos e de investigação cerebral. Os metabolitos que mede são aspartato (NAA), creatina (Cr), fosfocreatina (PCr), colina (Cho), inositol (MI), lactato (Lac) e lípidos (Lip). Na radionecrose, o NAA/Cr e o NAA/Cho são ambos reduzidos, enquanto o Cho/Cr é significativamente aumentado. Uma diminuição progressiva do NAA tende a indicar danos cerebrais mais graves. No caso de recorrência de tumores in situ, há principalmente um aumento da Cho, enquanto que os picos de colina e lactato no tecido necrótico estão ausentes. Isto sugere que a colina é o principal metabolito utilizado para diferenciar a recorrência de tumores dos danos causados pela radiação, e é particularmente importante para a medição dos valores de colina antes e depois da radioterapia. Contudo, a utilização do 1HMRS apenas para avaliar os danos cerebrais e a recorrência de tumores em doentes com glioma após radioterapia deve ser usada com cautela, especialmente nos gliomas com um elevado grau de malignidade onde o 1HMRS pode por vezes levar a conclusões que são contraditórias com as acima mencionadas. (3) Ressonância magnética de perfusão (MRP) A ressonância magnética de perfusão é um procedimento dinâmico de imagem de RM realizado após injecção intravenosa de altas concentrações de Gd-DTPA para avaliar o estado e função dos leitos capilares. É utilizado clinicamente para avaliar a malignidade dos tumores e para identificar se a RM após a radioterapia mostra uma resposta à radioterapia, supressão de cicatrizes ou recidiva de tumores. A medição do fluxo sanguíneo cerebral local (rCBV) fornece informação vascular patológica para identificar com precisão a recorrência de tumores e necrose por radiação. a informação de rCBV sem neovascularização tende a estar mais estreitamente associada à necrose por radiação e vice-versa, sugerindo a recorrência de tumores. sugahara et al. aplicaram o MRP para medir as relações relativas do volume de fluxo sanguíneo em áreas de realce cerebral especilizadas após radioterapia para tumores cerebrais e descobriram que, incluindo a radiação de lesões cerebrais não Quando o rácio rCBV estava entre 0,6 e 2,6, o MRP foi incapaz de identificar o tumor e foi necessário um exame adicional de 201 T-SPECT. (4) SPECT SPECT e PET são técnicas de imagiologia cerebral utilizando reagentes radiofarmacêuticos, que são classificados de acordo com a barreira hemato-encefálica que altera o agente penetrante, o agente difusor de células cerebrais normais, o agente aglutinante do receptor metabólico e o agente aglutinante antigénio-anticorpo. ). A necrose por radiação geralmente não é isotopicamente concentrada, com valores de LPN (LesionPNormal) <2,5, enquanto que na área do tumor existe geralmente concentração isotópica, com LPN >2,5, cujo mecanismo não é claro. 22 pacientes foram examinados por Lamy-Lhullier et al. usando 99mTc como traçador para identificar necrose por radiação ou recorrência do tumor e para comparar os resultados com biópsias subsequentes ou acompanhamento clínico. A sensibilidade e especificidade do teste de recorrência tumoral foram de 73%, 85%, com um valor preditivo positivo de 91% e um valor preditivo negativo de 60%, sugerindo que um resultado positivo pode basicamente identificar uma recorrência tumoral, mas um resultado negativo tem pouco significado. (5) O PET pode ser utilizado para compreender a integridade da barreira hemato-encefálica, a perfusão da circulação cerebral e o metabolismo do oxigénio, glicose e aminoácidos. Na prática clínica, o 18F-fluorodeoxiglicose (18F-FDG) é frequentemente utilizado para reflectir a taxa de glicólise celular, e a metionina MET é utilizada para medir o metabolismo de aminoácidos, etc. A taxa metabólica de necrose por radiação é inferior à do tecido cerebral normal, e a absorção de FDG ou MET é normalmente reduzida, enquanto que a da área tumoral é significativamente aumentada. A sensibilidade e especificidade do 18F-FDG foi de 75% e 81% para todos os tumores, e 65% e 80% para as metástases cerebrais. O estudo concluiu que o 18F-FDG combinado com a ressonância magnética pode efectivamente diferenciar entre metástases cerebrais necróticas e recorrentes. Contudo, a RM é mais sensível do que a TC na visualização das lesões, especialmente a extensão do edema, e é preferível quando estão presentes alterações de imagem de lesões cerebrais por radiação. MRP e MRS têm importância diagnóstica na detecção de alterações nas fases agudas e precoces da lesão cerebral por radiação, enquanto que SPECT e PET podem fazer imagem ao nível da actividade metabólica e ter valor diagnóstico diferencial para lesão cerebral por radiação tardia e recidiva de tumores. O tratamento inicial baseia-se no cortisol, cujo mecanismo é anti-inflamatório, anti-edema, redução da libertação de citocinas e supressão da resposta imunitária. Ajuda a estabilizar a integridade capilar mas não impede o curso clínico das lesões cerebrais por radiação. Nas fases iniciais, quando o edema cerebral é a manifestação principal, a terapia hormonal é eficaz, mas geralmente por um longo período de tempo, mais de 3 meses, aumentando assim o risco de complicações como infecção, fraqueza muscular proximal, osteoporose, etc. Kondziolka et al. estudaram o efeito do esteróide 21-aminoácido U-74389G na lesão cerebral por radiação e descobriram que doses elevadas (15 mg/kg) de U-4389G tinham um O efeito protector foi encontrado em doses elevadas (15 mg/kg) de U-4389G e foi mais pronunciado no grupo das doses de 100 Gy. O GM1 é um estabilizador lipídico de membrana celular, que pode bloquear eficazmente os danos directos da radiação ionizante e os danos secundários dos radicais livres após a radioterapia, promover a reparação neural, e assim melhorar os sintomas clínicos. O efeito terapêutico do GM1 sobre a lesão cerebral radioactiva pode ser alcançado activando a actividade das enzimas Na+-K+-ATP, reduzindo a saída de K+ e Ca2+ da membrana, prevenindo a hidrólise lipídica da membrana, e bloqueando o ciclo radical livre da peroxidação lipídica da membrana celular. (2) O oxigénio hiperbárico pode aumentar a pressão parcial de oxigénio nos tecidos, estimular a produção do factor de crescimento endotelial, e activar o mecanismo de reparação celular e vascular. Assim, o oxigénio hiperbárico pode ser utilizado como tratamento de rotina para lesões radiocerebrais e em conjunto com a terapia medicamentosa. (3) Cirurgia Os pacientes com necrose cerebral por radiação que apresentam défices neurológicos progressivos, aumento da pressão intracraniana, dependência a longo prazo da terapia hormonal, e imagens sugestivas de edema cerebral generalizado e efeitos de ocupação do espaço, podem ser tratados cirurgicamente através da remoção de tecido necrótico. Quando a recorrência de tumores é difícil de distinguir da necrose cerebral por radiação, e a lesão tem um efeito de ocupação significativo, a lesão deve também ser removida cirurgicamente de forma agressiva.