Os doentes clínicos com hemiparésia apresentam, por vezes, um comportamento motor pouco comum, o empurrar ipsilateral (pushing), em que o doente tende a afastar o corpo do lado não envolvido em qualquer posição. Davies descreveu esta síndrome em 1985 e chamou-lhe síndrome do empurrador. Esta síndrome não é reconhecida clinicamente e há uma falta de investigação sobre este tópico na literatura. Um estudo efectuado por Pedersen, Wandell e Jorgensen observou que esta síndrome era negada por uma lesão específica do lobo parietal direito localizada no lado direito, mas verificou que não estava relacionada com isso. O mesmo estudo também não encontrou uma correlação significativa entre o nudging ipsilateral e duas perturbações perceptivas, nomeadamente a negligência lateralizada e a anosognosia, sendo necessária mais investigação para explorar o papel de outras disfunções no nudging ipsilateral. Por exemplo, Pedersen, Wandell e Jorgensen sugerem que se investigue o papel das vias sensoriais subcorticais e das estações de transmissão, bem como os efeitos do feedback sensorial exagerado no lado afetado. A lesão de qualquer local envolvido no processamento de informação sensorial pode causar disfunção quando a informação aferente é necessária para coordenar movimentos espaciais. Os enfartes do parietal posterior podem causar uma variedade de défices de perceção visual, para além de negligência lateralizada e anosognosia. Atualmente, pensa-se que o hipocampo também desempenha um papel na orientação espacial e, se for esse o caso, é necessário examinar os resultados da lesão desta área. A descrição original da síndrome de Pusher baseou-se apenas nas observações dos internos. Pensa-se que a síndrome está mais frequentemente associada a hemiparésia do lado esquerdo e a défices perceptivos (especialmente negligência do lado esquerdo), défices do campo visual do lado esquerdo com ou sem hemianopsia ipsilateral, esquema corporal com imagem corporal e défices visuoespaciais. Embora o estudo não tenha conseguido determinar se a síndrome do empurrador existe, o empurrão ipsilateral existe. A causa não é certa, mas o comportamento de empurrar persiste e verificou-se estar presente em 10% dos 327 doentes com AVC estudados por Pedersen, Wandell e Jorgensen. O treino da marcha em doentes com nudging ipsilateral é um desafio. Durante as actividades de sentar para levantar, alguns doentes inclinam-se rapidamente para fora do assento para o lado hemiplégico e caem se não forem protegidos. A transferência para o lado forte é muito difícil porque eles sempre se inclinam desse lado forte para o lado oposto. Embora a transferência para o lado hemiplégico seja mais fácil, é mais perigosa devido à falta de controlo motor desse lado. É necessária assistência para se manter de pé, para evitar cair para o lado mais fraco. Inicialmente, a marcha com a ajuda de um dispositivo de assistência, como uma bengala manual no lado forte, é inútil porque estes doentes tendem a usar a bengala para se empurrarem para o lado hemiplégico. Não parecem ser capazes de deslocar ativamente o seu centro de gravidade para o membro inferior do lado saudável. Quanto mais assistência for dada ao doente (para evitar que caia para o lado hemiplégico), mais ele se empurra para a pessoa que o assiste. O treino da marcha baseia-se nos mesmos princípios discutidos na secção sobre a marcha na ataxia. O facto de os doentes terem de reaprender a ajustar o seu centro de gravidade acima da superfície de apoio enquanto estão de pé sugere a necessidade de estar consciente da perda de equilíbrio do doente. Embora Pedersen, Wandell e Jorgensen não tenham encontrado uma correlação significativa entre anosognosia e pushover ipsilateral, suspeitaram de uma associação apenas com fraqueza dos membros e défices do campo visual, e não com perturbações do equilíbrio. A autoavaliação do posicionamento do centro de gravidade do paciente em relação à superfície de apoio ainda precisa de ser estudada em profundidade. Os autores observaram que estes doentes eram capazes de aprender a equilibrar-se sozinhos, facto que foi confirmado pelo estudo de Pedersen. Curiosamente, os dados recolhidos por Pedersen, Wandell e Jorgensen demonstraram que os doentes com impulsos ipsilaterais na admissão tinham um índice de Barthel mais baixo na alta do que os doentes sem impulsos ipsilaterais. Além disso, os doentes com impulsos ipsilaterais tiveram tempos de internamento e de recuperação significativamente mais longos. O treino para manter o equilíbrio durante a marcha pode, de facto, ser uma tarefa assustadora para os doentes com impulsos ipsilaterais. Os doentes são encorajados a tentar e podem cometer erros para os motivar a serem proactivos na resolução dos problemas que surgem. A dificuldade de reaprender a manter o equilíbrio durante a marcha é complicada e variável devido a alterações nas sensações, na força muscular, no controlo motor e nos circuitos de feedback pós-infarto. As influências visuais e tácteis são as mais importantes. O facto de o doente andar à volta de um tapete ou mesa alta pode indicar-lhe onde deve deslocar o seu peso para evitar quedas. A utilização de uma barra de equilíbrio é desencorajada, e o doente deve aprender a utilizar o tronco para fazer deslocações de peso para corrigir desequilíbrios, em vez de se limitar a agarrar a barra para se manter de pé. Quando o doente dominar o controlo do tronco, pode começar a avançar agarrando-se às muletas. Os terapeutas não devem utilizar a assistência manual para movimentar o doente. Isso só fará com que o doente se incline sobre as mãos do terapeuta. Por vezes, a fraqueza da extremidade inferior interfere com a capacidade de uma pessoa com síndrome do empurrador aprender a controlar a postura e a deslocação do peso, pelo que Davies defende a utilização de uma tala para manter o joelho hemiplégico em extensão enquanto o doente realiza a deslocação ativa do peso durante as actividades funcionais em pé. Imobilizar o joelho desta forma com uma tala reduzirá a incidência de empurrões quando o doente está na posição de pé. Foi sugerido que o aumento da estabilidade elimina de alguma forma o medo do doente e dá tempo ao terapeuta para fazer uma avaliação exacta da capacidade do doente para manter o equilíbrio. Talvez seja a restrição da liberdade de movimentos que permite ao doente concentrar-se numa atividade – a deslocação do peso – para atingir objectivos funcionais sem prestar atenção ao joelho instável. Nesta altura, é simplesmente uma questão de considerar o que reduz a tendência para empurrar e porquê. Embora o treino da marcha com técnicas terapêuticas tenha sido sugerido para os doentes com empurrões ipsilaterais do joelho, não existem estudos controlados que confirmem a sua eficácia, e estes baseiam-se apenas na experiência clínica deste e de outros profissionais.