Este artigo, publicado pelo Instituto Nacional do Cancro (NCI), centra-se em pormenor no tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC). Este artigo centra-se no NSCLC e no seu diagnóstico.
NSCLC é uma neoplasia maligna das células pulmonares que tem origem no tecido pulmonar
Os pulmões são órgãos respiratórios em forma de cone emparelhados na cavidade torácica. O seu papel é respirar oxigénio, transportá-lo para outros órgãos do corpo e exalar dióxido de carbono, um resíduo metabólico, do corpo. Os pulmões são divididos em diferentes lóbulos por tecido conjuntivo. O pulmão esquerdo tem dois lóbulos e o direito tem três lóbulos ligeiramente maiores do que o esquerdo. O brônquio principal divide-se em brônquios esquerdo e direito para os pulmões esquerdo e direito respectivamente, ambos os quais podem tornar-se cancerosos. Alvéolos de pequenos sacos aéreos e brônquios finos de pequenas cavidades oficiais compõem o interior dos pulmões.
A anatomia respiratória mostra a traqueia, os dois lóbulos pulmonares e os seus lóbulos, as vias respiratórias, mas também os gânglios linfáticos e o mediastino. O oxigénio é arrastado para os pulmões e através da membrana dos alvéolos para a corrente sanguínea.
A pleura é uma membrana que cobre a superfície dos pulmões e a superfície interna da parede torácica. A cavidade entre as duas pleuras é chamada cavidade pleural e contém frequentemente uma pequena quantidade de líquido que actua como lubrificante para permitir o movimento suave dos pulmões dentro da cavidade torácica.
Existem dois tipos principais de cancro do pulmão: o cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) e o cancro do pulmão de pequenas células (SCLC).
Os diferentes tipos de NSCLC
O NSCLC tem muitos tipos diferentes de células tumorais, cada uma das quais tem uma forma particular de crescimento e disseminação, e a nomenclatura do NSCLC baseia-se no tipo e na forma das células tumorais observadas ao microscópio, por exemplo
1. carcinoma de células escamosas: O tumor surge das células escamosas, que são células finas e planas que parecem escamas de peixe; isto também é conhecido como carcinoma epitélioide.
2. carcinoma de grandes células: o tumor surge a partir de muitos tipos de grandes células.
3. adenocarcinoma: o tumor surge das células ao longo da parede alveolar e pode secretar substâncias como o muco. 4.
4. outras formas menos comuns de NSCLC, tais como o carcinoma pleomórfico, tumor carcinoide, carcinoma da glândula salivar e tumores não classificados.
Os principais factores de risco de cancro do pulmão são os seguintes.
Cigarro actual ou antigo, cachimbo ou tabaco; exposição ao fumo passivo; historial familiar de cancro do pulmão; historial de radiação mamária ou do peito; exposição no local de trabalho ao amianto, crómio, níquel, arsénico, fuligem ou alcatrão; exposição ao rádon em casa ou no local de trabalho; poluição do ar onde vive; infecção com o vírus da imunodeficiência humana (VIH); fumadores que tomam suplementos de beta-caroteno; fumar aumenta o risco de NSCLC .
Fumar cigarros, cachimbos ou charutos é a causa mais comum do cancro do pulmão. Quanto mais cedo, mais frequente e mais tempo uma pessoa fuma na vida, maior é o risco de cancro do pulmão. Se deixar de fumar, o seu risco diminui ao longo dos anos.
Qualquer factor que aumente o risco de desenvolvimento da doença é chamado factor de risco. A presença de um factor de risco não significa necessariamente que irá desenvolver um tumor, e a ausência de um factor de risco não significa que não irá desenvolver um tumor. Se pensa que tem um factor de risco, consulte o seu médico.
O risco de desenvolver cancro do pulmão aumenta quando se fuma e outros factores de risco interagem.
Sintomas comuns do NSCLC
Os sintomas de NSCLC incluem ataques recorrentes de tosse e falta de ar. Alguns cancros pulmonares não têm quaisquer sinais ou sintomas e podem ser detectados nas radiografias do tórax para outras condições. Os sinais e sintomas podem ser causados por cancro do pulmão ou outras doenças, por isso consulte o seu médico se tiver os seguintes sintomas.
Desconforto ou dor no peito; tosse recorrente que se agrava com o tempo; falta de ar; garupa; sangue na expectoração (expectoração tossida dos pulmões); rouquidão; falta de apetite; perda de peso inexplicável; sensação de muito cansaço; dificuldade de engolir; inchaço facial e/ou inchaço das veias jugulares.
Ferramentas comuns para a detecção, diagnóstico e encenação do NSCLC.
São geralmente realizados vários testes em simultâneo para detectar, diagnosticar e estabilizar definitivamente o NSCLC, os seguintes são alguns dos testes de rotina que podem ser utilizados.
1. exame físico e histórico médico: Exame da saúde geral do paciente, incluindo a verificação de sinais como caroços ou qualquer outra coisa que pareça anormal. Uma história dos hábitos de saúde do paciente, incluindo o tabagismo e o emprego anterior, doenças, e tratamentos recebidos.
2. testes laboratoriais: testes médicos testam amostras de tecidos, sangue, urina ou outras substâncias do corpo do paciente. Estes testes ajudam a diagnosticar a doença, planear e orientar o tratamento, ou monitorizar o progresso da doença.
3. raio-x do tórax: os raios-x são utilizados para visualizar órgãos e ossos dentro da cavidade torácica. os raios-x são feixes de energia que podem penetrar no corpo e visualizar os órgãos internos do corpo.
4. As radiografias do tórax são normalmente utilizadas para fotografar órgãos e ossos na cavidade torácica. As radiografias penetram no corpo e são reveladas em filme
5. varrimento CT (CAT): Este teste varre e fotografa diferentes áreas do corpo de diferentes pontos de vista para obter uma série de imagens detalhadas dessa área, tais como a arca. Estas fotografias são tiradas por um computador com uma máquina de raios X acoplada. Muitas vezes é injectado um corante numa veia do corpo do paciente ou é engolido um revelador para que o órgão ou tecido apareça mais claramente. Este teste é também conhecido como tomografia computorizada, ou tomografia axial computorizada. 6.
6. citologia do escarro: Este teste analisa ao microscópio amostras de escarro (muco tossipado dos pulmões) por um patologista para verificar a presença de células cancerosas no escarro.
Aspiração de agulha fina (FNA): Este procedimento de diagnóstico envolve a localização de tecido e líquido anormal no pulmão com a ajuda de um TAC, ultra-som ou alguma outra modalidade de imagem, e depois a aspiração do tecido e líquido do pulmão com a ajuda de uma pequena agulha. A agulha é passada para o pulmão e é feita uma pequena incisão na superfície do corpo, após a qual é feita uma radiografia para garantir que não se forma nenhum pneumotórax. O espécime aspirado da agulha é enviado para o laboratório para testes adicionais, onde o patologista o examina microscopicamente e procura evidências de células cancerígenas.
A agulha de biopsia é inserida através da parede torácica na massa pulmonar e um pequeno espécime é retirado para exame microscópico.
Broncoscopia: Este teste permite a visualização directa de áreas anormais nos pulmões, tais como as grandes vias respiratórias e os brônquios. O broncoscópio é inserido através do nariz ou da boca nos brônquios e pulmões. O broncoscópio é um pequeno instrumento em forma de tubo com uma fonte de luz e lentes para observação, e pode ser acompanhado por instrumentos para a obtenção de amostras de tecido.
10. toracoscopia: Este exame cirúrgico permite a visualização de áreas anormais de órgãos no interior da cavidade torácica. O toracoscópio é inserido através de uma incisão entre as duas costelas. O toracoscópio é um instrumento fino, em forma de tubo, com uma fonte de luz e uma lente para visualização. Pode estar equipado com uma ferramenta para remover amostras de tecido ou gânglios linfáticos para exame posterior ao microscópio para sinais de cancro. Em alguns casos, este teste pode ser utilizado para remover uma porção do esófago ou pulmão. Se determinados tecidos, órgãos ou gânglios linfáticos não puderem ser visualizados, será realizada uma toracotomia para posterior visualização. Será feita uma incisão maior entre as costelas e o peito será aberto.
11. toracocentese: Uma agulha fina é inserida na cavidade torácica para drenar o líquido pleural e o patologista examina a amostra ao microscópio para procurar células cancerígenas.
12. microscopia leve e electrónica: as células do tecido da amostra são vistas em laboratório através de microscópios convencionais e de alto desempenho para procurar certas alterações celulares.
13. imunohistoquímica: a utilização de anticorpos para examinar amostras de tecidos que exprimem antigénios específicos. Os anticorpos podem frequentemente ser combinados com substâncias radioactivas ou corantes para fazer o tecido brilhar sob o microscópio. Este método pode ser utilizado para distinguir entre diferentes tipos de cancro.
Factores específicos que afectam o prognóstico (recuperação) e as opções de tratamento
O prognóstico e as opções de tratamento dependem do seguinte.
1. a fase do tumor (o tamanho do tumor e se este se espalhou apenas dentro dos pulmões ou se se espalhou para outras partes do corpo).
2. o tipo de cancro do pulmão.
3. se o cancro tem mutações (alterações) em certos genes, tais como o gene receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR) ou o gene do linfoma cinase mesenquimal (ALK).
4. A presença ou ausência de sinais e sintomas tais como tosse e dispneia
5. o estado geral de saúde do paciente.
Para a maioria dos pacientes com NSCLC, os tratamentos actuais não curam o cancro. Se for encontrado cancro do pulmão, deve ser considerada a participação em ensaios clínicos para melhorar o tratamento. Muitos ensaios clínicos têm sido realizados em muitos países para doentes com várias fases do NSCLC. Mais informações sobre ensaios clínicos em curso podem ser encontradas no sítio web da NCI.
Encenação NSLCL
1. após o diagnóstico de cancro do pulmão, mais testes para ver se o cancro só se metástase nos pulmões ou se alastrou a outros órgãos do corpo
2. Há três formas de propagação do cancro do pulmão no corpo
3. O cancro pode ter-se propagado a partir de outras partes do corpo
4. testes para a encenação do NSCLC
Após um diagnóstico de cancro do pulmão ter sido feito, são necessários mais testes para ver se o cancro só se metástase nos pulmões ou se alastrou a outros órgãos do corpo. A informação recolhida a partir deste procedimento determina a fase da doença. a fase do NSCLC é importante porque determina as opções de tratamento. Alguns dos testes utilizados para diagnosticar o NSCLC também ajudam na encenação. Outros testes e procedimentos utilizados para encenar a doença incluem o seguinte.
(1) MRI: Este teste utiliza um campo magnético, ondas de radiação e um computador para produzir uma série de imagens que reflectem o que se passa no interior do corpo, em benefício do cérebro. Este teste é também conhecido como ressonância magnética (NMRI).
(2) TAC: Este teste produz uma série de imagens detalhadas de várias áreas do corpo, tais como o cérebro e o abdómen, a partir de diferentes pontos de vista. As imagens são produzidas por um computador ligado a uma máquina de raios X. A tinta também pode ser injectada numa veia ou dada oralmente para ajudar a melhorar a visualização dos órgãos e a tornar as imagens mais claras. Este método é também conhecido como tomografia computorizada, ou tomografia axial computorizada.
(3) PET scan (positive ion emission tomography): Este teste pode detectar tumores malignos no corpo. Uma dose baixa de glucose radioactiva (sacarose) é injectada numa veia e o scanner PET apresenta um movimento em espiral fora do corpo e capta uma imagem do organismo que contém açúcar. Os tumores malignos absorvem níveis mais elevados de açúcar do que o tecido normal e, portanto, parecem mais brilhantes e mais activos no quadro.
(4) Mediastinoscopia: Este método permite a visualização directa de áreas anormais directamente nos dois pulmões, tais como órgãos, tecidos e gânglios linfáticos. É feita uma incisão acima do esterno e depois o mediastinoscópio é inserido no peito. O mediastinoscópio é um instrumento fino, em forma de tubo, com uma fonte de luz e lentes para visualização. Pode também estar equipado com ferramentas para remover amostras de tecido ou gânglios linfáticos, que podem depois ser vistas ao microscópio para sinais de tumor.
(5) Scan de radionuclídeos: Este método pode detectar rapidamente células que dividem, tais como as células cancerígenas nos ossos. Uma pequena dose de material radioactivo é injectada numa veia e distribuída ao corpo através da corrente sanguínea. O material radioactivo é concentrado nos ossos e é digitalizado.
(6) Teste de Função Pulmonar (PFT): Este teste dá uma ideia de como os pulmões estão a funcionar bem. Mede principalmente a quantidade de ar que os pulmões podem reter e a rapidez com que o ar entra e sai dos pulmões. Também mede a taxa de utilização de oxigénio na respiração e a taxa de libertação de dióxido de carbono.
(7) Ultra-som endoscópico (EUS): Um endoscópio, um instrumento fino, semelhante a um tubo com uma fonte de luz e lentes para visualização, é inserido no corpo para exame. O endoscópio é utilizado para ressaltar ondas sonoras de alta energia (ultra-som) dos tecidos ou órgãos internos e produzir ecos que são recolhidos por uma sonda. Os ecos formam uma imagem dos tecidos do corpo chamada sonograma. O EUS pode ser utilizado para ajudar a orientar as biópsias de aspiração de agulha fina (FNA) de tecido pulmonar, gânglios linfáticos ou outros locais.
(8) Mediastinoscopia anterior: Este procedimento cirúrgico permite a visualização do tecido entre os dois pulmões e áreas anormais entre o esterno e o coração. É feita uma incisão junto ao esterno e o mediastinoscópio é então inserido. O mediastinoscópio é um instrumento fino, em forma de tubo, com uma fonte de luz e lentes para visualização. Pode também estar equipado com ferramentas para remover amostras de tecido ou gânglios linfáticos, que podem depois ser examinadas ao microscópio para detectar sinais de tumor. Isto também é conhecido como um exame Chamberlain.
(9) Biopsia dos gânglios linfáticos: A remoção de alguns ou todos os gânglios linfáticos para o patologista olhar para o tecido sob o microscópio para procurar células cancerígenas.
(10) Aspiração e biopsia da medula óssea: Uma agulha de punção é inserida na anca ou esterno e uma porção da medula óssea, sangue e um pequeno fragmento de osso é aspirado e o patologista examina a amostra obtida sob um microscópio para procurar sinais de tumor.
Existem três formas principais de propagação de um tumor no corpo
(1) Os tumores podem propagar-se através de tecidos, vias linfáticas e canais sanguíneos.
Tecido: o tumor espalha-se do local primário para os tecidos adjacentes por propagação directa
Tracto linfático: o tumor invade a partir do foco primário para os vasos linfáticos de drenagem local e depois entra no sistema linfático para se espalhar para outras partes do corpo
tracto hematológico: o tumor invade desde o local primário até aos vasos sanguíneos locais e depois espalha-se para outros locais através do sistema vascular
(2) O tumor pode ter-se espalhado a partir de outras partes do corpo
A propagação do cancro a outras partes do corpo chama-se metástase. O tumor pode romper através do local primário e depois metástase através do sangue e dos trajectos linfáticos.
Tracto linfático: As células cancerígenas entram no sistema linfático e propagam-se através dos vasos linfáticos para formar outro tumor noutros locais do corpo (ou seja, tumor metastático).
Corrente sanguínea: As células cancerígenas entram na corrente sanguínea e viajam com o sangue para formar outro tumor noutro local do corpo (ou seja, um tumor metastásico).
Os tumores metástáticos são o mesmo tipo de tumor que o tumor primário. Por exemplo, se o cancro do pulmão de células não pequenas se espalhar para o cérebro, as células tumorais no cérebro são na realidade células cancerosas do pulmão. Esta doença é um cancro do pulmão metastásico, não um cancro do cérebro.
As etapas convencionais do NSCLC são as seguintes
(1) Fase oculta: Não é encontrado tumor na imagem ou broncoscopia, mas as células tumorais são encontradas na citologia da expectoração (expectoração tosquiada pelo paciente dos pulmões) ou na lavagem brônquica (uma amostra das vias respiratórias dos pulmões), quando o tumor pode ter-se espalhado para outras partes do corpo.
(2) Etapa 0 (carcinoma in situ): A etapa 0 é também conhecida como carcinoma in situ. Na fase 0, células anormais podem ser encontradas ao longo das vias respiratórias. Estas células anormais podem tornar-se malignas e transformar-se em tumores, ou podem espalhar-se em tecidos normais adjacentes.
(3) Fase I: Na fase I, o tumor já se formou e a fase I pode ainda ser dividida em fases ⅠA e ⅠB.
Estágio ⅠA: o tumor está apenas dentro do pulmão, com um diâmetro máximo inferior a 3 cm
Etapa ⅠB: o tumor não se metástase nos gânglios linfáticos e cumpre qualquer um dos seguintes critérios: a lesão tumoral é superior a 3 cm e inferior a 5 cm; o tumor invade o brônquio principal mas é superior a 2 cm do bojo; o tumor envolve a pleura suja; atelectasia ou pneumonia obstrutiva que se estende até ao hilo, mas não envolve todo o pulmão.
(4) Etapa II
A fase II pode ser ainda dividida em fases IIA e IIB, que podem ser subdivididas em duas partes de acordo com o tamanho do tumor, o local da descoberta e se os gânglios linfáticos são invadidos.
Fase II A: O tumor invade a parede torácica ipsilateral ao foco primário, com gânglios linfáticos metastáticos localizados no pulmão ou adjacentes aos brônquios e qualquer um dos seguintes: tumor > 5 cm de diâmetro máximo; envolvimento dos brônquios principais mas ≥ a 2 cm do bojo; envolvimento da pleura suja; atelectasia ou pneumonia obstrutiva que se estende até ao hilo mas não envolve todo o pulmão.
Ou o tumor não envolve os gânglios linfáticos e qualquer um dos seguintes pontos é atingido: tumor > 5 cm e ≤ 7 cm de diâmetro máximo; envolvimento dos brônquios principais mas ≥ a 2 cm da bula; envolvimento da pleura suja; atelectasia ou pneumonia obstrutiva que se estende até ao hilo mas não envolve todo o pulmão.
Fase IIB: tumor espalha-se aos gânglios linfáticos adjacentes no tórax ipsilateral ao local primário, com metástases dos gânglios linfáticos no pulmão ou adjacentes aos brônquios, e qualquer uma das seguintes: tumor superior a 5 cm e inferior a 7 cm; tumor envolvendo a pleura suja; atelectasia ou pneumonia obstrutiva que se estende ao hilo, mas não envolve todo o pulmão.
ou o tumor não invade os gânglios linfáticos e qualquer um dos seguintes pontos é atingido: tumor maior que 7 cm; o tumor espalha-se para os brônquios principais (e a menos de 2 cm do bojo), parede torácica, diafragma
(2 cm), parede torácica, diafragma ou nervo frênico; pericárdio invasor do tumor, pleura da parede; atelectasia ou pneumonia obstrutiva de todo o pulmão; focos de satélite únicos ou múltiplos no mesmo lóbulo que o foco primário.
(5) Etapa III
Fase IIIA: O tumor pode ser ainda dividido em 3 partes de acordo com o seu tamanho, local de detecção e gânglios linfáticos invadidos
Linfonodos intratorácicos invasores do tumor ipsilateral ao foco primário, por exemplo, gânglios linfáticos paraesternal ou intrapulmonares, ou tumor de qualquer tamanho; atelectasia parcial (abaulamento) ou total ou pneumonia inflamatória; um ou mais focos isolados de tumor no mesmo lobo; o tumor pode invadir qualquer uma das seguintes áreas: brônquios principais sem envolvimento do abaulamento; parede torácica; diafragma e nervo frênico; pleura suja ou pleura da parede; pericárdio
Tumor invasor dos gânglios linfáticos intratorácicos ipsilateral ao foco primário, gânglios linfáticos metastáticos nos ou adjacentes aos brônquios, ou tumor de qualquer tamanho; atelectasia pulmonar total ou pneumonia inflamatória; um ou mais focos isolados de tumor em qualquer lóbulo do pulmão O tumor pode invadir qualquer um dos seguintes locais: brônquios principais sem envolvimento do ramo; parede torácica; diafragma e nervo frênico; pleura suja ou da parede; coração ou pericárdio; grandes vasos ao longo ou originários do coração vasos sanguíneos; traqueia; esófago; nervo laríngeo recorrente; esterno ou vértebras torácicas; aumento.
3) O tumor não invade gânglios linfáticos ou tumores de qualquer tamanho e pode envolver qualquer uma das seguintes estruturas: coração; grandes vasos sanguíneos que correm de ou para o coração; traqueia; esófago; nervo laríngeo recorrente; esterno ou vértebras torácicas; protuberância.
Fase IIIB: subdividida em 2 partes, dependendo do tamanho do tumor, do local de detecção e se os gânglios linfáticos estão envolvidos.
O tumor propaga-se ao gânglio supraclavicular ipsilateral ao local primário ou ao gânglio supraclavicular contralateral: tumor de qualquer tamanho; atelectasia parcial (abaulamento) ou total ou pneumonia inflamatória; um ou mais focos isolados de tumor podem estar presentes em qualquer lóbulo; o tumor pode invadir qualquer uma das seguintes estruturas: brônquio principal; parede torácica; diafragma ou nervo frênico; pleura suja ou da parede; coração ou pericárdio; grandes vasos sanguíneos ao longo ou desde o coração; traqueia; esófago ; nervo laríngeo recorrente; esterno ou vértebras torácicas; aumento.
O tumor invade os gânglios linfáticos intratorácicos ipsilateral ao foco primário, gânglios linfáticos metastáticos localizados no paraesternal ou hilo, ou tumor de qualquer tamanho; podem existir focos isolados de tumor em diferentes lobos do pulmão; o tumor pode invadir qualquer um dos seguintes: coração; grandes vasos sanguíneos ao longo ou originários do coração; traqueia; esófago; nervo laríngeo recorrente; vértebras esternais ou torácicas; aumento.
(6) Etapa IV
Fase IV qualquer tumor de qualquer tamanho que tenha envolvido os gânglios linfáticos e satisfaça qualquer um dos seguintes critérios: um ou mais tumores em ambos os pulmões; células tumorais encontradas em fluido pleural ou pericárdico; tumor disseminado para outras partes do corpo como o cérebro, fígado, glândulas supra-renais, rins ou ossos.