A infertilidade refere-se a um problema social complexo com dimensões médicas, psicossociais e económicas. Embora não seja uma doença fatal, a infertilidade pode causar discórdia familiar e instabilidade social. De acordo com as estatísticas, um em cada seis a oito casais sofre de infertilidade e existem aproximadamente (50-80) milhões de casais inférteis em todo o mundo, com 2 milhões de novos casais acrescentados todos os anos. A prevalência da infertilidade na China é de 10% nas zonas urbanas e até 15% nas zonas rurais. Todos os anos, cerca de 60.000 pacientes visitam o nosso hospital por causa da infertilidade. Alguns destes doentes procuram cegamente tratamento médico, optando por visitar algumas instituições médicas ilegais e submetendo-se a um grande número de testes desnecessários, tais como testes de rotina para clamídia, micoplasma, gonococo, histeroscopia, colposcopia, tuboscopia, dilatação da cavidade uterina, ultra-sons genitais para ambos os lados, endocrinológicos, anticorpos anti-espermatozóides, cromossomas, sémen masculino, fluido prostático, teste de penetração de ovos em ratos pálidos e teste pós-coital.
Os testes que têm uma incidência muito baixa de infertilidade são também realizados rotineiramente, o que não só aumenta a carga do paciente, mas também perde ou atrasa o melhor tempo para o tratamento. É apenas um médico ético e responsável que pode permitir que os pacientes de infertilidade sejam submetidos a testes científicos e normalizados, refrear testes excessivos e custos elevados no diagnóstico e tratamento da infertilidade, e permitir que os pacientes obtenham os resultados mais satisfatórios a um custo mínimo.
Sabemos que as causas da infertilidade são complexas e que os sintomas clínicos são a incapacidade de conceber ou de manter uma gravidez. As principais causas da infertilidade feminina são doenças da ovulação (25%) e das trompas (20%-25%) e endometriose (10%). A infertilidade masculina foi o principal factor em 40% dos casos, e factores desconhecidos ou mútuos em 20% dos casos.
Com base nas causas de infertilidade acima referidas, o médico executa primeiro.
1. a recolha de história médica: O objectivo da recolha de história médica é descobrir a história médica e de vida pessoal do paciente, incluindo idade, ocupação, experiência, stress, dieta, história de tabagismo e consumo de álcool e outros factores que afectam a fertilidade.
2. exame de rotina do sémen: Os espécimes de sémen (dentro de 1 h) são colhidos para exame após (2-7) d de abstinência. É difícil prever a probabilidade de gravidez apenas com base na análise do sémen, pois existe uma sobreposição significativa entre os parâmetros do sémen de homens normais e inférteis. Se a análise do sémen for anormal, o médico deve considerar se os detalhes da colheita de sémen e a rota de trânsito do sémen afectam os resultados, que normalmente requerem dois testes. A densidade de esperma é geralmente mais elevada com testes baseados em computador do que com testes manuais. Para espécimes com alta densidade de esperma, os testes computadorizados de motilidade do esperma são geralmente baixos.
3. exame ginecológico: Uma mulher deve estar em alerta máximo se se verificar que tem uma pressão dolorosa na região ad anexa e sensibilidade na abóbada posterior, anomalias na vagina e no colo do útero, e um útero aumentado e com forma irregular ou falta de motilidade.
4. monitorização da ovulação e testes de progesterona a meio-lútea: não é necessária confirmação laboratorial da ovulação em mulheres com ciclos menstruais regulares, períodos de (25-35)d e sensibilidade mamária menstrual. Para períodos irregulares, os doentes são aconselhados a monitorizar o pico de LH com um teste de urina com hormona luteinizante (LH) ou a monitorizar os níveis médios de progesterona luteal para monitorizar a ovulação. Os níveis de progesterona são monitorizados nos dias 18 a 24 da menstruação e a ovulação é diagnosticada se os níveis de progesterona forem >3 ng/mL. Em doentes com menstruação esporádica mais grave (ciclos menstruais superiores a 45 d), a causa primária do distúrbio menstrual deve ser identificada clinicamente e a causa primária tratada de forma agressiva. As medições contínuas da temperatura corporal basal (BBT) em doentes inférteis podem ser utilizadas para analisar retrospectivamente a presença ou ausência de ovulação e função luteal, mas a monitorização contínua por ultra-sons é o padrão ouro para confirmar a ovulação.
Se a HSG diagnosticar obstrução tubária proximal, também é possível a canulografia tubária proximal (por radiografia interventiva). A laparoscopia deve ser realizada em doentes com suspeita de endometriose e aderências pélvicas. A lavagem tubária, que não pode excluir a hidrosalpinx e clarificar o local da obstrução tubária, só é adequada para o rastreio primário da infertilidade em hospitais primários.
6. anticorpo contra a clamídia: algumas provas apoiam o teste da Chlamydia trachomatis como método de diagnóstico da doença tubária.
7. exame da cavidade uterina: HSG pode verificar a existência de desenvolvimento uterino anormal, como fibróides submucosais, cavidades em forma de T (associadas à exposição ao estradiol de etileno), pólipos endometriais, aderências uterinas e desenvolvimento de condutas mullerianas congénitas. A HSG não pode, evidentemente, distinguir entre um útero longitudinal e um útero bicornado, e as anomalias detectadas pela HSG requerem geralmente histeroscopia, laparoscopia ou outros estudos de imagem (ultra-som transvaginal ou ressonância magnética). A ecografia transvaginal é uma forma eficaz de detectar fibróides suspeitos, enquanto a ecografia de infusão salina é o método de imagem mais eficaz para o diagnóstico de fibróides submucosos e é superior à ecografia transvaginal simples para a detecção de aderências uterinas e septo uterino longitudinal. A histeroscopia é o método definitivo para examinar lesões endometriais e é por vezes utilizada para tratamento.
8. laparoscopia diagnóstica: a laparoscopia é controversa na detecção da infertilidade devido à natureza invasiva do exame, ao seu elevado custo e ao facto de não poder ser realizada terapeuticamente. A laparoscopia é normalmente utilizada para infertilidade inexplicada, suspeita de endometriose ou aderências pélvicas com dor pélvica e complicações de apendicite, infecção pélvica, cirurgia pélvica ou um historial de gravidez ectópica. A laparoscopia pode diagnosticar infertilidade inexplicada mas não pode tratar as lesões patológicas presentes.
Testes de infertilidade para os quais existem limitações clínicas.
1. teste pós-coital: O teste pós-coital é frequentemente utilizado para verificar a quantidade de muco cervical e a sua interacção com os espermatozóides. Após as relações sexuais na fase folicular tardia, uma pequena quantidade de muco cervical é tomada para examinar a sua laceração e exame microscópico dos seus cristais lambdoides e esperma motil (pelo menos 5 espermatozóides motis por alta ampliação é considerado normal). O seu valor diagnóstico é limitado e é pouco previsível. Ainda há controvérsia sobre quantos espermatozóides presentes por microscópio de alta potência são considerados função normal do esperma, e os resultados do teste são instáveis e pouco reprodutíveis. Como resultado, os estudos têm levantado muitas questões sobre a validade deste teste. Além disso, vários tratamentos para a função anormal do esperma não demonstraram ser eficazes e, portanto, a inclusão deste teste em testes de infertilidade de rotina não conseguiu melhorar as taxas de gravidez.
2. biopsia endometrial: A biopsia endometrial revela um endométrio secreto, que é uma prova fiável da ovulação, mas o teste é invasivo e desnecessariamente caro quando usado para detectar a ovulação.
3. medição da temperatura corporal basal: (tabela de temperatura corporal basal), é o método mais barato de detectar a ovulação. Os resultados podem prever quando é que a progesterona vai subir. No entanto, é difícil ler o contador e existe uma grande margem de erro nos resultados do leitor do contador. Num ciclo menstrual normal, a temperatura corporal basal começa a subir (2-3) d após o pico do soro LH e continua a subir durante pelo menos 10 d. Por conseguinte, é fiável determinar a hora da ovulação retrospectivamente, mas é demasiado tarde para a utilizar para orientar as relações sexuais.
4. teste de penetração do óvulo de hamster: este teste examina a penetração do esperma. Existe controvérsia sobre se os ovos de hamster podem prever a fertilização de ovos humanos. Os resultados dependem em parte da manipulação laboratorial. Este teste não está incluído no rastreio inicial para a causa da infertilidade porque os resultados não afectam a gestão clínica.
5. cultura de micoplasma: este teste não é rotineiramente recomendado para a despistagem primária da infertilidade porque existem apenas provas mínimas do seu papel na detecção da infertilidade feminina.
Teste de anticorpos: As provas disponíveis não apoiam o uso rotineiro de anticorpos antifosfolípidos, anti-espermatozóides, antinucleares e anti-tiróides no rastreio inicial da infertilidade. Foi demonstrado que os anticorpos antifosfolípidos estão associados à perda precoce da gravidez, enquanto que os testes para outros factores imunitários podem ser realizados após falha do tratamento da infertilidade.
7. teste cromossómico: existe um consenso para realizar este teste em doentes com oligospermia severa. Os doentes com oligospermia grave correm um risco elevado de microdeleções do cromossoma y ou outras anomalias. Este teste é também recomendado para mulheres com menopausa precoce e abortos espontâneos recentes. Na maioria dos casos, o teste cromossómico não é utilizado como teste de rastreio primário para a causa da infertilidade porque a incidência de anomalias cromossómicas em mulheres com infertilidade inexplicada, endometriose e infertilidade tubária é extremamente baixa. Aqueles que falharam no tratamento inicial da infertilidade e estão prontos para entrar num ciclo de fertilização in vitro (FIV) podem ser oferecidos testes cromossómicos. Embora a validade dos testes cromossómicos pré-IVF não tenha sido elucidada até à data.
A via clínica para o rastreio primário da causa da infertilidade foi desenvolvida no nosso Instituto Reprodutivo da seguinte forma.
(i) Uma história detalhada do paciente infértil e um exame físico.
(ii) Os testes de rastreio da infertilidade incluem: análise do sémen, testes de ovulação, HSG em pacientes com desenvolvimento anormal das trompas de Falópio ou da cavidade uterina, e níveis de hormona folicular estimulante (FSH) no terceiro dia de menstruação em mulheres com mais de 35 anos de idade ou em risco de falha prematura dos ovários. A fundamentação baseada em provas inclui.
(i) testes directamente relacionados com o resultado da gravidez: análise do sémen; medição da progesterona média-lútea e monitorização ultra-sónica da ovulação durante a ovulação; e histerossalpingografia: para a patência tubária.
(ii) Testes não directamente relacionados com o resultado da gravidez: teste pós-coital; teste de penetração de óvulos de hamster; teste de penetração de muco cervical; ensaio de anticorpos anti-espermatozóides; raspagem diagnóstica endometrial, espermatozóides, clamídia e tuboscopia. Estes resultados demonstraram não estar relacionados com os resultados da gravidez ou carecer de informação de acompanhamento
A província de Gansu está localizada no oeste, e em comparação com as províncias e cidades desenvolvidas, as instituições médicas são relativamente atrasadas em termos de tecnologia de tratamento e equipamento médico. Os indivíduos em idade fértil em alguns lugares remotos carecem de conhecimentos científicos sobre saúde reprodutiva e infertilidade, e não existe até agora nenhuma via unificada e padronizada para o exame das causas da infertilidade nas instituições médicas relevantes. Isto resultou em muitos doentes com infertilidade não receberem tratamento atempado e normalizado. É vital padronizar a via clínica das unidades de cuidados primários para o rastreio primário das causas de infertilidade, a fim de aliviar eficazmente a doença reprodutiva e os problemas de infertilidade dos indivíduos em idade fértil, e para travar os fenómenos de testes excessivos, tratamento e custos elevados, confusão diagnóstica e maltrato no diagnóstico e tratamento da infertilidade. Como resultado, os doentes de infertilidade podem finalmente ser tratados de forma científica e normalizada na província, para que possam obter resultados satisfatórios a um custo mínimo.