Etiology and Pathogenesis] Etiology Renovascular Hypertension (RVH) é uma lesão estreitante da artéria renal que causa isquemia no rim afectado. Muitas causas podem causar >mais”);”>hipertensão vascular renal. Na Europa e nos Estados Unidos, 60% a 70% são alegadamente causados por aterosclerose e displasia fibromuscular. Em contraste, na China >Mais’);”>poliarterite é a principal causa da doença, que é muito diferente dos países ocidentais. 1. aortite na China e Sudeste Asiático >Mais’);”>Poliarterite é a principal causa de HVR e pode envolver múltiplos vasos, com aproximadamente 70% a combinar estenose da artéria renal. Em 1989, foram comunicados 315 casos de >mais” vasculares renais;”>hipertensão arterial na China, 68,6% dos quais foram causados por aortite. Aortite ocorre principalmente em mulheres jovens, sendo 67,7% a 69% dos pacientes relatados na China do sexo feminino. A idade de início é de 5 a 45 anos, e 89% têm menos de 30 anos de idade. A etiologia da doença não é clara, mas pode ser uma inflamação idiossincrática causada por anomalias auto-imunes na sequência de infecção bacteriana (Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus ou Rickettsia, etc.). Durante a fase activa da arterite, podem ocorrer sintomas como febre, mal-estar geral, falta de apetite, suor, artrite e >mais”);”> eritema nodular pode ocorrer. Os testes sanguíneos podem revelar um aumento da taxa de sedimentação eritrocitária, aumento dos títulos de hemolisina “O” anti-estreptocócica, proteína C-reactiva positiva, diminuição da albumina sérica, aumento das globulinas alfa e gama, aumento das imunoglobulinas M e G, anticorpos antiaórticos ao factor reumatóide e um teste de Coombs positivo. A presença de HVR é já uma característica clínica da fase de obstrução vascular crónica. 2. aterosclerose A aterosclerose tornou-se uma doença epidémica na Europa e nos Estados Unidos, causando cerca de 60% de todos os doentes com HVR. Nos últimos anos, devido à melhoria do nível de vida das pessoas, ao desenvolvimento dos cuidados de saúde e ao aumento da esperança média de vida da população na China, a aterosclerose tem aumentado ano após ano e tornou-se agora uma das principais causas de morte da população. A doença é mais comum em pessoas de meia-idade e idosos com mais de 40 anos de idade, e a doença progride mais rapidamente após os 50 anos de idade. É mais comum nos homens, com uma relação homem/mulher de aproximadamente 2:1. As lesões envolvem frequentemente a íntima das artérias grandes e médias, a abertura da artéria renal principal e o terço proximal da artéria, e são na sua maioria bilaterais. Os factores de prevalência são: (i) hiperlipidemia; (ii) >Ler’);”>hipertenção; (iii) >Ler’);”>diabetes: >Ler’);”>diabéticos têm o dobro da incidência de aterosclerose que aqueles sem >Ler’);”>diabetes; (iv) o tabagismo é também um factor importante no aumento da incidência. Displasia fibromuscular Em países estrangeiros 1/4 a 1/3 da HVR é causada por displasia fibromuscular, que é comum em pacientes do sexo feminino com menos de 40 anos de idade, mas também pode ser observada em bebés e pacientes idosos. Dependendo da localização da parede arterial, existem quatro tipos de anomalias: fibrodisplasia intimal, hiperplasia fibromuscular, hiperplasia fibromuscular mesial e fibrodisplasia periarterial. A hiperplasia fibromuscular medial é a mais comum, sendo responsável por aproximadamente 85% dos casos. A etiologia e patogénese da displasia fibromuscular são desconhecidas e podem estar relacionadas com a acção endócrina feminina. Nos doentes com um historial familiar da doença, os factores genéticos desempenham um papel importante na patogénese. A incidência desta doença é significativamente mais elevada na Europa e nos Estados Unidos do que na China. 4. outros Com o desenvolvimento generalizado do transplante renal, a estenose dos vasos renais transplantados após o transplante renal tornou-se uma das causas de >mais”);”>hipertensão renal. A prevalência de >mais’);”>hipertensão é de aproximadamente 50% e a prevalência de estenose da artéria renal transplantada pode atingir os 10%. É geralmente aceite que a estenose da artéria renal após o transplante renal está associada à rejeição, aterosclerose, técnica de anastomose cirúrgica deficiente, danos locais no vaso, distorção e fibrose. Além disso, trombose ou embolia da artéria renal, aneurisma renal congénito, compressão por hematoma arterial extra-renal, >mais’);”> fibrose retroperitoneal, neuro >mais’);”> fibroma, >mais’);”> compressão da artéria renal por feocromocitoma e arterite nodular podem todos causar HVR. Patogénese Devido à redução da perfusão sanguínea renal causada pela patologia vascular renal, o rim pode produzir uma variedade de sintomas na presença de isquemia e hipoxia renal. Na presença de isquemia e hipoxia, os rins podem produzir uma variedade de factores que aumentam >mais’);”>hipertensão e aumento da pressão arterial. As experiências clássicas de Goldblatt et al. em 1934 mostraram que o pinçamento de uma artéria renal de um animal ou a remoção de um rim e o pinçamento da artéria renal de um rim preservado produziu >mais’);”>hipertensão. Isto lançou as bases para a teoria da RVH. Existem actualmente vários mecanismos envolvidos na patogénese da vascular renal >mais’);”>hipertensão. 1. sistema renina-angiotensina-aldosterona (remin-angio-tensina-aldosterona, RAA) A renina no sangue circulante é uma hidrolase proteica que é libertada pelo aparelho paracelular glomerular. A renina decompõe-se α2 globulina produzida no fígado, conhecida como angiotensinogénio (matriz de renina, tetradecapeptídeo), que é convertida em angiotensina I (angiotensina I, AⅠ, decapeptídeo), que é formada em angiotensina II (AⅡ, octapeptídeo), um potente vasoconstritor, pela acção de conversão das enzimas produzidas nos pulmões. aⅡ é hidrolisada pela angiotensinase A em angiotensina AII é hidrolisada por angiotensinase A a angiotensina III (AIII, heptapeptídeo), e o sistema angiotensina causa >mais’);”>hipertensão, chamada de angiotensina-derivada >mais’);”>hipertensão. Em 1984, Vander descreveu o curso de acção do sistema angiotensin. 1) A angiotensina estimula o aumento da síntese e libertação de norepinefrina da medula adrenal. O músculo liso vascular contrai-se, causando um aumento da pressão sanguínea. (ii) Actuando sobre o sistema nervoso central e periférico, estimula os nervos simpáticos, provocando a constrição dos vasos sanguíneos finos e aumentando o débito cardíaco, elevando a pressão arterial. (iii) Estimulação da zona bulbosa cortical adrenal, aumentando a secreção de aldosterona, provocando a reciclagem de sódio e água: o aumento da concentração de Na+ e o aumento da pressão osmótica estimulam a hipófise a libertar hormona antidiurética, provocando o aumento da reciclagem de água nos túbulos renais e condutas de recolha; a angiotensina II constringe a artéria de saída glomerular e não a artéria de entrada, aumentando a pressão arterial renal e provocando a retenção de sódio. Devido à retenção de sódio e água, o volume de sangue aumenta, causando > mais”);”>hipertenção. 2. kallidreinkininprostaglandin (KKP) é um sistema em que a enzima libertadora de quinino produzida no córtex renal actua sobre o cininogénio produzido no fígado para formar as quininas. Goldblatt tipo >mais’);”>hipertensão (estenose de uma artéria renal, nefrectomia do lado oposto) é produzida quando a hidrólise do cinogénio é reduzida na urina e a produção de quinino é reduzida, resultando em >mais’);”>hipertensão. Os rins também secretam hidrolase de quinino, que destrói os quininos e provoca um aumento da pressão sanguínea. As prostaglandinas têm um efeito hipotensivo, pois estimulam a secreção de prostaglandinas (PGE-2, PGA-2, PGF-2) a partir da medula renal, e PGA-2 e PGE-2 afectam a reabsorção de sódio e água dos túbulos renais, produzindo um efeito diurético. As prostaglandinas também têm efeitos antagónicos sobre as catecolaminas. Quando a produção de quinino é reduzida, a produção de prostaglandina é também afectada, causando um aumento da pressão sanguínea. O papel da enzima libertadora de cininas, parentes e sistemas de prostaglandinas no desenvolvimento de sistemas vasculares renais >mais”);”>hipertensão também tem recebido atenção. O sistema natriurético cardíaco (péptico natriurético atrial, ANP) O natriurético cardíaco é uma substância antagónica ao sistema renina-angiotensina-aldosterona e é de origem cardíaca. Pode, no entanto, ser secundário em relação ao cérebro, glândulas supra-renais, sistemas pituitário e reprodutivo. A hormona natriurética cardíaca tem um efeito antagónico na libertação de renina, resultando numa redução da pressão sanguínea. Em 1987, Marris mostrou que a hormona natriurética cardíaca inibiu a absorção de angiotensina II induzida pelo sódio pelos túbulos renais e a filtração glomerular. Assim, o sistema natriurético cardíaco também desempenha um papel importante na regulação do volume de sangue e da pressão sanguínea no corpo.