As doenças cardiovasculares constituem uma séria ameaça para a saúde humana. A maioria das intervenções existentes concentra-se na prevenção secundária, embora nunca seja demasiado tarde para consertar a dobra. No entanto, à medida que a linha da frente da prevenção e controlo das doenças cardiovasculares avança, está a ser dada cada vez mais atenção à prevenção primária, que é “prevenção antes que seja tarde demais”. Enquanto a incidência das doenças cardiovasculares nos países ocidentais está agora num ponto de inflexão de declínio, na China continua a aumentar. O rastreio precoce e a avaliação de risco de pessoas assintomáticas e, portanto, a intervenção precoce, é essencial para reduzir a incidência de doenças cardiovasculares.
O rastreio de indivíduos assintomáticos para doenças cardiovasculares tem como principal objectivo detectar a doença em vez de a excluir. O rastreio é necessário porque pessoas clinicamente assintomáticas não significam pessoas sem doenças. De facto, cerca de metade de todos os enfartes e derrames miocárdicos ocorrem em indivíduos aparentemente saudáveis, sem elevação significativa no LDL-C.1 A OMS fez, portanto, recomendações para o rastreio da doença.2 No entanto, os testes de rastreio podem ter algumas deficiências, tais como falsas exclusões devido à baixa sensibilidade do teste e ansiedade devido a falsos positivos. Alguns testes específicos, tais como a TC coronária, podem aumentar a exposição à radiação e levar à ansiedade e a despesas e intervenções médicas adicionais devido à detecção inesperada de certas lesões. Os aspectos técnicos dos testes de rastreio têm também alguns problemas, como a dependência do examinador, erros e imprecisões no leitor, a falta de normalização da maioria das medições e a falta de uniformidade dos instrumentos de medição. Há também uma falta de acordo sobre o intervalo entre as revisões e sobre o significado das alterações nas medições. Quando começar a triagem também é um problema, e as pontuações de risco existentes são geralmente dirigidas a pessoas com mais de 40 anos de idade. No entanto, embora os jovens possam estar em baixo risco durante 10 anos, muitos podem estar em alto risco de risco cardiovascular vitalício. Com a actual prevalência da obesidade e dos estilos de vida de inactividade física, provavelmente beneficiariam mais do controlo do factor de risco. Um estudo recente mostrou uma elevada incidência de lesões ateroscleróticas subclínicas, incluindo o aumento da espessura intima-média nas artérias carótidas e a calcificação coronária nas pessoas com menos de 50 anos de idade com um baixo risco cardiovascular de 10 anos (<10%) e um elevado risco cardiovascular ao longo da vida (≥39%), tendo sido também encontrada neste grupo uma taxa 3% maior de progressão da calcificação coronária no seguimento.
I. Métodos de avaliação do risco cardiovascular em adultos assintomáticos
Há muitos métodos para avaliar o risco cardiovascular em adultos assintomáticos, incluindo escores de risco, antecedentes genéticos (incluindo história familiar e testes genéticos), biomarcadores, avaliação directa do coração (incluindo electrocardiograma, ecocardiograma, electrocardiograma composto e ecocardiograma, imagem de perfusão miocárdica), e métodos de teste de aterosclerose não invasivos. Os testes de aterosclerose não invasivos consistem em dois componentes principais, nomeadamente a avaliação da função e estrutura arterial. Há três métodos principais de função arterial: 1) Velocidade de onda de pulso (PWV); 2) Índice de aumento (IA); e 3) Medição directa da distensibilidade e conformidade de uma parede arterial específica usando imagens de ultra-som. Existem duas abordagens principais à estrutura arterial: 1) a utilização de ultra-sons, EBCT, TAC espiral e RM para medir a espessura da íntima-média (IMT), formação de placa ateromatosa e escore de calcificação coronária de uma parede arterial particular; 2) o Índice de Tornozelo-Brachial (ABI), que avalia a abertura dos vasos arteriais nos membros inferiores.
1. pontuação de risco
Actualmente, a avaliação do risco cardiovascular em pessoas assintomáticas baseia-se principalmente em factores de risco cardiovascular conhecidos, e é utilizada uma pontuação de risco (Quadro 1) para determinar o risco cardiovascular com base nestes factores de risco, tais como a pontuação de Framingham (FRS) e a pontuação SCORE. O 10º Plano de Acção Quinquenal da China, o “Estudo sobre Avaliação Integral do Risco e Programa de Intervenção para Doenças Coronarianas e AVC”, também desenvolveu um perfil de risco de 10 anos para doenças cardiovasculares isquémicas com base em resultados epidemiológicos nacionais.4 Embora tenham sido desenvolvidos vários sistemas de pontuação de risco cardiovascular, a utilização destes sistemas de pontuação na prática clínica ainda é baixa nesta fase. A utilização destes sistemas de pontuação é ainda muito baixa na prática clínica. Por um lado, defendemos a utilização destes sistemas de pontuação, e nas directrizes ACCF/AHA 2010 para a avaliação do risco cardiovascular em adultos assintomáticos (daqui em diante referidas como as directrizes 2010)5 , a pontuação do risco é classificada como uma indicação de categoria IB. Por outro lado, deveríamos considerar métodos mais concisos e intuitivos para determinar o risco cardiovascular dos pacientes. Ao utilizar as pontuações de risco devemos estar atentos à sua natureza relativa, por exemplo, para dois pacientes diferentes com um risco cardiovascular de 9,8% e 10,2% a 10 anos, apesar de terem uma classificação de risco baixa e intermédia respectivamente, o seu risco cardiovascular não é fundamentalmente diferente e deve ser avaliado com base na condição clínica do paciente. Para o paciente individual, o risco elevado indica um risco mais elevado de doença cardiovascular e requer uma intervenção intensiva. No entanto, para a população em risco de doenças cardiovasculares, os de baixo e médio risco são mais importantes. Devido ao seu elevado número, é necessário avaliar o risco cardiovascular individual ao longo da vida, bem como outros métodos para diferenciar ainda mais aqueles que apresentam um risco relativamente elevado dentro dos grupos de risco baixo e intermédio para intervenção. Devido às diferentes características das doenças cardiovasculares em diferentes populações, tais como a elevada prevalência de AVC na China e de doenças coronárias no Ocidente, diferenças no historial genético, hábitos de vida e susceptibilidade a factores de risco em diferentes populações, deve ser considerado um sistema de pontuação de risco para diferentes populações. Por exemplo, a utilização da FRS pode sobrestimar o risco cardiovascular na população nacional, e pode ser possível avaliar melhor o risco cardiovascular se estiverem disponíveis outros indicadores para o complementar.
Quadro 1 Características das diferentes pontuações de risco
Sistema de pontuação
Indicador
Ponto final
População do estudo
População de validação
Valor ROC
Limitações
Framingham
Pontuação de risco
Idade, sexo, tabagismo, terapia anti-hipertensiva, TC e HDL
Cardiopatia coronária (angina de peito, enfarte do miocárdio e morte súbita)
Homens e mulheres americanos brancos
Idade: 30-62 anos
Macho, fêmea, preto, europeu, mediterrânico e asiático
0,7744 (fêmeas)
0,7598 (masculino)
Idade <30 e >65 anos, homens japoneses-americanos, homens hispânicos, mulheres indianas, mulheres, hipertrofia ventricular esquerda, hipertensão arterial grave, diabetes mellitus
Risco cardiovascular global
Idade, sexo, SBP, fumo, TC, HDL, diabetes mellitus, terapia anti-hipertensiva
Doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica
Homens e mulheres americanos brancos
Idade: 30-74 anos
Descendência de Framingham
0,793 (feminino) 0,763 (masculino)
Principalmente para brancos
pontuação SCORE
Idade, sexo, tabagismo, TC ou TC/HDL, área de alto ou baixo risco
Eventos cardiovasculares fatais
Homens e mulheres europeus
Idade: 45-64 anos
Europeus
0.71C0.84
Sem eventos cardiovasculares não fatais, factores de risco determinados por uma única medição em vez dos níveis habituais
pontuação ASSIGN
Idade, sexo, SBP, TC, HDL, história da família, privação social
Morte cardiovascular, admissão de doenças coronárias, PTCA ou revascularização do miocárdio
Homens e mulheres escoceses
Idade: 30-74 anos
Escocês
0,7841 (feminino) 0,7644 (masculino)
Um pouco melhor do que Framingham, mas ainda sobrestima o risco
Pontuação de Reynolds
Idade, SBP, fumo, TC, HDL, Hs-CRP, história da família, diabéticos mais HbA1c
Infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, revascularização coronária, morte cardiovascular
Mulheres americanas.
Idade >45 anos
Mulheres americanas
0.808
Predominantemente branco, todo feminino, estatuto socioeconómico relativamente homogéneo, tensão arterial, peso e história familiar obtidos dos participantes do estudo auto-relatados
pontuação QRISK
Idade, sexo, SBP, tabagismo, TC/HDL, história familiar, tratamento anti-hipertensivo, IMC, privação social
Infarto do miocárdio, doença arterial coronária, acidente vascular cerebral e AIT
Reino Unido, homens e mulheres
Idade: 35-74 anos
Britânico
0,7879 (F) 0,7674 (M)
”Home field advantage” validado com a mesma população
Pontuação masculina Reynolds
Idade, sexo, SBP, fumo, TC, HDL, Hs-CRP, história da família, diabéticos mais HbA1c
Infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, revascularização coronária, morte cardiovascular
Homens americanos.
Idade: 50-80 anos
Homem americano
0.7-0.714
Principalmente brancos de meia-idade, estatuto socioeconómico relativamente homogéneo e acesso aos cuidados, história familiar obtida a partir de assuntos de estudo auto-relatados
Escores nacionais de doenças cardiovasculares isquémicas letais e não letais, com 10 anos de duração
Idade, IMC, tabagismo, SBP, TC, diabetes
Cardiopatia coronária, acidente vascular cerebral isquémico
Chineses, homens e mulheres
Idade: 35-59 anos
Chinês
0,791 (feminino)
0,796 (masculino) Idade relativamente baixa da população em estudo, aplicável principalmente à população chinesa continental, mais aplicável às pessoas sem doença cardiovascular na linha de base, possível subestimação da doença cardiovascular isquémica global
2 Carótida IMT
A espessura da artéria carótida IMT (CIMT) e a placa são actualmente os indicadores mais definitivos da aterosclerose. A CIMT está associada a factores de risco cardiovascular, FRS, aterosclerose coronária confirmada por arteriografia e carga da placa confirmada por ultra-sons intravasculares, calcificação coronária e doença cardiovascular. Vários estudos sugerem que o espessamento do CIMT pode prever eventos cardiovasculares em pessoas assintomáticas e a recorrência de eventos em pessoas com eventos cardiovasculares anteriores. No estudo ARIC, um seguimento de 4-7 anos de 7289 mulheres e 5552 homens com 45-64 anos com doença cardíaca não coronária em quatro comunidades norte-americanas, o risco de desenvolver doença coronária foi 5,07 vezes (95% CI: 3,08-8,36) e 1,85 vezes (95% CI: 1,28-2,69) mais elevado em mulheres e homens com CIMT ≥1mm do que em mulheres com CIMT <1mm, respectivamente.6 Subsequentemente, o risco de desenvolver doença coronária foi 1,85 vezes (95% CI: 1,28-2,69) mais elevado em mulheres e homens com CIMT ≥1mm do que em mulheres com CIMT <1mm. O acompanhamento subsequente desta coorte durante até 15 anos revelou que a medição CIMT forneceu informação prognóstica adicional para doenças cardiovasculares para além dos factores de risco tradicionais, particularmente em pacientes com escores de risco intermédios.7 Nos 5858 pacientes com 65 anos ou mais inscritos no Estudo da Saúde Cardiovascular, o risco de ataque cardíaco e AVC aumentou linearmente com o espessamento da IMT, com indivíduos com IMT de base no 1/4 superior do intervalo em comparação com os do 1/4 inferior. O risco relativo era de 3,15 (95% CI: 2,19, 4,52) para indivíduos no quartil superior em comparação com o quartil inferior8.
O IMT aumenta em ≤0.03 mm por ano em indivíduos assintomáticos, mas aumenta a uma taxa maior naqueles com factores de risco cardiovascular, e este aumento está associado a um risco acrescido de enfarte do miocárdio bem como de acidente vascular cerebral, com medições em série que fornecem mais informação prognóstica. Contudo, para os indivíduos, as medições em série são de importância limitada devido à presença de erro de medição. A placa carótida pode ser mais preditiva de doenças cardiovasculares pré-existentes, enquanto a CIMT é mais prognóstica em indivíduos assintomáticos. Foi também demonstrado que a artéria carótida comum IMT está fortemente associada à hipertensão, enquanto que o seio carotídeo e as artérias carótidas internas estão mais fortemente associadas à aterosclerose. O Estudo do Coração Bugalusa nos EUA mostrou que os níveis de LDL-C e IMC na infância e adolescência previram a espessura do CIMT no início da idade adulta, sugerindo a importância da intervenção precoce para os factores de risco cardiovascular.9 Nas directrizes de 2010, a medição da IMT carotídea em doentes de risco intermédio assintomático está listada como uma indicação de Classe IIa, mas é defendida em centros experientes.
3. ABI
ABI é uma ferramenta simples e rentável para o diagnóstico de doenças vasculares periféricas dos membros inferiores. No estudo do coração forte, tanto o ABI alto como o baixo aumentaram a mortalidade cardiovascular e de todas as causas. o risco relativo de morte cardiovascular foi de 2,52 (95% CI: 1,34-2,14) e 1,77 (95% CI: 1,48-2,13) para ABI <0,9 e ABI >1,4 respectivamente, e o risco relativo de mortalidade de todas as causas foi de 1,69 (95% CI: 1,69). O risco relativo de mortalidade global foi de 1,69 (95% CI: 1,74-3,64) e 2,09 (95% CI: 1,49-2,94), respectivamente.10 E uma meta-análise mostrou que, mesmo após o ajustamento para FRS, o risco de mortalidade total e morte cardiovascular aumentou significativamente naqueles com ABI diminuída (≤0.9), exigindo assim a adição de ABI.11 E o significado da adição de ABI à pontuação de risco difere entre homens e mulheres, sendo os homens considerados de alto risco com base na FRS tendo o seu risco reduzido para risco intermédio se a sua ABI for normal. Nas mulheres que são de baixo risco pela pontuação FRS, uma ABI anormal sugere que estes pacientes estão em alto risco. Nas directrizes de 2010, a medição de ABI em doentes de risco intermédio assintomático está listada como uma indicação de Classe IIa.
4. PWV
IMT reflecte alterações na estrutura arterial e PWV reflecte rigidez arterial. Estudos demonstraram que o PWV pode fornecer informação adicional sobre doenças cardiovasculares para além dos tradicionais factores de risco. O estudo de Roterdão numa população saudável mostrou que a PVP previu doença coronária e acidente vascular cerebral após o ajustamento aos factores de risco cardiovascular tradicionais, CIMT, ABI e pressão de pulso.12 A associação entre a PVP e a aterosclerose era anteriormente considerada principalmente na meia-idade e nos idosos, mas a série Bugalusa nos EUA descobriu que a PVP também podia ser usada como um preditor de danos vasculares em pessoas mais jovens com múltiplos factores de risco cardiovascular. Contudo, nas directrizes de 2010, os testes PWV não são recomendados para doentes assintomáticos para além do estudo.
5. biomarcadores
Para além dos indicadores não invasivos de aterosclerose acima descritos, há uma série de biomarcadores utilizados para prever o desenvolvimento de doenças cardiovasculares em pacientes assintomáticos. Exemplos incluem homocisteína sanguínea, LP(a), tPA, PAI-1, fibrinogénio, microalbuminúria, BNP, HbA1c, Hs-CRP, etc. Contudo, nas directrizes de 2010, a avaliação dos testes genéticos, BNP, lipoproteínas e apolipoproteínas em doentes assintomáticos não é recomendada. Devido aos resultados do estudo de Júpiter, o teste de Hs-CRP foi designado como uma indicação de Classe IIa nesta directriz para pacientes assintomáticos com 50 anos ou mais nos homens e 60 anos ou mais nas mulheres com LDL <130 mg/dl. Além disso HbA1c, a detecção de microalbuminúria em doentes sem diabetes e com risco intermédio de hipertensão, e de fosfolipase A2 (Lp-PLA2) associada às lipoproteínas para a previsão de doenças cardiovasculares necessita de mais investigação.
II. Intervenções após avaliação do risco cardiovascular em adultos assintomáticos
O rastreio de doenças cardiovasculares em pacientes assintomáticos é realizado para rastrear os indivíduos de risco relativamente elevado nestes indivíduos e para intervir no sentido de reduzir a incidência de doenças cardiovasculares. Tradicionalmente, a avaliação de risco baseada em factores de risco correlaciona-se bem com a presença de lesões ateroscleróticas em indivíduos, mas é limitada pelo facto de não detectar directamente lesões ateroscleróticas.Akosah et al. descobriram que de 229 doentes coronários (homens <55 anos e mulheres <65 anos) com enfarte agudo do miocárdio como primeiro sintoma, 75% não necessitavam de estatina antes do enfarte, de acordo com a ATP O mesmo estudo de Khurram et al. concluiu que, dos 546 homens brasileiros assintomáticos, aproximadamente metade daqueles com calcificação coronária significativa não necessitaram de medicação de acordo com as directrizes, resultando assim potencialmente numa perda de oportunidade de intervenção nesta população.15 No entanto, não se chegou a nenhuma conclusão firme sobre como intervir em pacientes submetidos a rastreios de alto risco. Embora alguns estudos tenham sugerido que a sensibilização dos doentes para as suas lesões carotídeas pode facilitar as mudanças de estilo de vida. Contudo, um estudo de militares norte-americanos de meia-idade assintomáticos mostrou que o rastreio da calcificação coronária não levou a uma alteração dos factores de risco de doença cardiovascular no prazo de um ano.16 Isto sugere que não podemos desejar que o rastreio seja benéfico simplesmente porque podemos realizar certos testes relevantes e que tais testes têm algum significado fisiopatológico ou anatómico, mas que, além é necessária investigação para esclarecer isto.
Para a prevenção primária das doenças cardiovasculares, as mudanças no estilo de vida são, sem dúvida, a pedra angular. Há uma falta de consenso sobre quando iniciar a terapia com fármacos. Em geral, os pacientes de baixo risco beneficiam menos do tratamento farmacológico e a economia da saúde é inconclusiva, pelo que as intervenções no estilo de vida são geralmente utilizadas. Para pacientes de alto risco, devem ser utilizadas intervenções farmacológicas. Para pacientes de risco intermédio, devem ser utilizados outros meios para diferenciar entre pacientes de risco relativamente alto e pacientes de baixo risco para diferentes níveis de intervenção, sendo as intervenções farmacológicas consideradas para pacientes de risco relativamente alto, para os quais a economia da saúde não está bem estabelecida. Contudo, a maioria dessas distinções baseia-se no risco cardiovascular de 10 anos e pode precisar de ser reconsiderada em termos de risco cardiovascular vitalício.
A aspirina desempenha um papel muito importante na prevenção secundária das doenças cardiovasculares. Contudo, a sua utilização na prevenção primária permanece controversa e é recomendada para pessoas com elevado risco de doença cardiovascular, com um equilíbrio entre o sangramento e o benefício cardiovascular.17 A actual utilização de estatinas pode enfraquecer o papel da aspirina na prevenção primária da doença cardiovascular.18 Vários medicamentos anti-hipertensivos e estatinas estão disponíveis para a prevenção primária da doença cardiovascular, mas os estudos anteriores basearam-se principalmente em factores de risco. Os resultados positivos do estudo de Júpiter sugerem que as estatinas podem reduzir os eventos cardiovasculares em pacientes assintomáticos, mas o estudo foi realizado em pessoas com aumento da Hs-CRP, e os parâmetros observados não envolveram alterações na Hs-CRP, pelo que não é claro se as estatinas funcionam ao afectar O estudo METEOR avaliou o efeito de 40 mg de Rosuvastatina na CIMT em doentes de meia-idade (idade média 57 anos) com uma pontuação de risco de Framingham de baixo risco mas uma IMT de 1,2 mm-3,5 mm, com o objectivo de avaliar se dois anos de terapia com estatina poderiam retardar ou mesmo inverter a progressão da CIMT. progressão da doença. O estudo clínico aleatório, duplo-cego e controlado por placebo incluiu um total de 984 indivíduos e o ponto final primário foi a taxa de variação anual do CIMT máximo. Os resultados mostraram que embora não tenha sido encontrada nenhuma reversão da CIMT com a resultvastatina, esta reduziu a taxa de variação anual da CIMT máxima, que continuou a aumentar no grupo placebo.19 Uma meta-análise recente mostrou que, embora a terapia medicamentosa activa, reduziu os eventos cardiovasculares, a reversão ou a progressão mais lenta da IMT devido à terapia medicamentosa não estava associada a uma redução dos eventos cardiovasculares.20 Isto sugere que precisamos de considerar a possibilidade de uma redução da CIMT. Isto sugere que é necessária mais investigação para determinar se o mecanismo pelo qual os medicamentos reduzem os eventos cardiovasculares é através do seu efeito sobre estes indicadores intermédios.
Um subtópico semelhante ao estudo METEOR está actualmente em curso no projecto de investigação do 11º Plano Quinquenal Nacional “Investigação sobre diagnóstico precoce e sistema tecnológico de tratamento abrangente para doenças coronárias”. Observaremos não só o efeito das estatinas na CIMT em pessoas assintomáticas, mas também o efeito de intervenções intensivas no estilo de vida e a sua combinação na CIMT, bem como avaliaremos o efeito destas intervenções em dois outros indicadores não invasivos de aterosclerose, PWVP e ABI. Acredita-se que este estudo fornecerá uma base forte para modalidades de intervenção na população de doenças cardiovasculares assintomáticas na China.
Com o rápido aumento da incidência de doenças cardiovasculares na China, a importância da prevenção primária das doenças cardiovasculares é evidente por si só. A transição de lidar com pacientes que já desenvolveram a doença para intervenções dirigidas à população assintomática precoce é de grande significado tanto para a nação como para o indivíduo. A partir de estudos clínicos e orientações existentes, parece que as pontuações de risco combinadas com certos indicadores de avaliação não invasivos podem rastrear pessoas com risco relativamente elevado de doenças cardiovasculares. A modificação do estilo de vida e o controlo dos factores de risco nesta população é importante, e é necessária mais investigação para determinar se se deve ou não intervir farmacologicamente sem visar os factores de risco.