1 Não se pode confiar apenas no tempo do palco Aprender laparoscopia requer normalmente dominar o uso de instrumentos Se estiver em condições de o fazer, pode fazer o seu próprio simulador De facto, também é simples Uma caixa de cartão de macarrão instantâneo, uma máquina fotográfica, um computador portátil ou de secretária, uma luz e dois alicates usados (para laparoscopia) e um porta-agulhas (para laparoscopia) podem ser emprestados para a prática fora do palco Principalmente movimentos sensoriais e básicos: técnicas de separação, de atadura e de sutura.
2 Fixação de grãos de arroz: fixação de grãos de arroz soltos numa pequena caixa. Após a proficiência, dois alicates podem ser utilizados para passar os grãos de arroz.
3 Exercício de descascar uvas: colocar algumas uvas na máquina de exercício e descascar completamente a casca das uvas utilizando alicate e tesoura para praticar a sensação da mão e o feedback do instrumento
4 Exercício de atar o nó: pegar num pedaço curto de fio e atá-lo com dois alicates: nó duplo, nó cirúrgico. A minha sensação pessoal é que é melhor usar dois alicates com um ângulo de 90 graus, de modo a que depois de um alicate ter sido enrolado, o outro alicate possa ser usado para mandar o nó um pouco para cima e caia facilmente.
5 Prática de sutura: pegar num pedaço de coelho ou intestino de porco e praticar a técnica de anastomose de ponta a ponta, experimentando a sensação de entrar, retirar, segurar e virar a agulha.
O passo seguinte é o teste com animais vivos. Pode escolher um leitão e contactar o laboratório cirúrgico para uma operação específica. É também bom gravar os vídeos cirúrgicos e repeti-los. É também bom explicar e fazer perguntas no local.
Métodos de formação em técnicas laparoscópicas
(i) Formação em técnicas de operação de caixas de treino de simulação
A formação ajuda o cirurgião laparoscópico pela primeira vez a começar a adaptar-se à transição da visão estereoscópica sob visão directa para a visão planar com um monitor, a orientar e coordenar, e a familiarizar-se com as várias técnicas de instrumentação.
A diferença entre a cirurgia laparoscópica profunda e a cirurgia de visão directa não é apenas de profundidade e magnitude, mas também de orientação e coordenação visual. As imagens obtidas através da câmara laparoscópica e do sistema de vigilância televisiva são equivalentes à visão monocular e carecem de uma sensação de tridimensionalidade, tornando-as susceptíveis a erros ao julgar a distância e a proximidade. O efeito de olho-de-peixe do escopo (o mesmo objecto aparece no ecrã de televisão com a mesma geometria quando o laparoscópio é ligeiramente desviado) é algo a que o operador deve adaptar-se gradualmente. Durante o treino, é portanto importante ser capaz de captar a pequenez dos objectos na imagem e estimar a distância entre eles e o espelho laparoscópico em relação à pequenez da entidade original, a fim de manipular o instrumento. O operador e o assistente devem reforçar conscientemente o sentido da visão planar, utilizando a forma e a pequenez dos órgãos e instrumentos no local da cirurgia após visão fluoroscópica e a intensidade da luz da imagem para julgar a posição exacta dos instrumentos e órgãos para manipulação.
A orientação e coordenação normais são essenciais para o sucesso das operações cirúrgicas. O operador determina a orientação e distância do alvo com base nas informações obtidas por visão e orientação, e o sistema motor coordena os movimentos para realizar a operação. Este é um reflexo completo que foi desenvolvido e tomado como garantido na vida quotidiana e na cirurgia de visão directa. Em operações endoscópicas, tais como a intubação ureteral cistoscópica, a direcção do âmbito é alinhada com a direcção da operação e a orientação e coordenação motora do operador são facilmente adaptadas. No entanto, durante a cirurgia laparoscópica televisiva, a orientação e coordenação desenvolvidas a partir da experiência anterior conduzem frequentemente a movimentos incorrectos.
Por exemplo, quando o operador está de pé no lado esquerdo de um paciente supino e o ecrã da televisão é colocado aos pés do paciente, a imagem da televisão mostra a posição das vesículas seminais e o operador estende habitualmente os instrumentos para o ecrã da televisão, confundindo isto com a aproximação das vesículas seminais quando, de facto, estas deveriam ser estendidas para o lado profundo para as alcançar. Este é um reflexo direccional desenvolvido no passado por cirurgia de visão directa e manipulação intra-abdominal, o que é apropriado no caso da laparoscopia de TV, onde o operador tem de determinar conscientemente a posição relativa dos instrumentos nas suas mãos aos órgãos intra-abdominais do paciente quando observa a imagem de TV, fazendo movimentos apropriados de entrada e saída, rodando ou inclinando, e dominando o alcance de modo a poder executar a pinça exacta, puxar, incisão, fixação, atadura, etc. no local da cirurgia. O operador e o assistente devem determinar a posição dos instrumentos que detêm a partir da mesma imagem televisiva, de acordo com as suas respectivas posições, para que possam trabalhar em conjunto. A posição do laparoscópio deve ser alterada o menos possível; uma ligeira rotação pode rodar ou mesmo inverter a imagem, tornando a orientação e coordenação mais difíceis. A prática repetida numa caixa de treino ou num saco de oxigénio, em conjunto entre si, permitirá uma melhor orientação e coordenação para se adaptar à nova situação, encurtando o tempo operativo e reduzindo o trauma.
1 Formação em coordenação de mãos-livres
Um desenho com 16 letras e números e 16 pequenos cartões com as letras e números correspondentes são colocados no quadro inferior dentro da caixa de formação. A pessoa com os olhos no ecrã do monitor ouve as instruções e aponta para a posição correspondente com a mão direita e a pinça com a mão esquerda; pode mudar a posição do cartão com a mão esquerda e a mão direita respectivamente.
Colocar um punhado de soja e uma garrafa de boca estreita no fundo da caixa de treino e mover os feijões para a garrafa um a um com a pinça em cada mão. A posição do feijão em relação à garrafa de boca estreita pode ser ajustada para treinar ainda mais as capacidades de posicionamento preciso.
2 Formação de coordenação bimanual (formação de passagem de linha)
Colocar uma sutura de cerca de 50 cm na tábua inferior da caixa de treino, segurar a pinça de preensão com ambas as mãos, uma mão segura a extremidade da sutura e passa-a para a outra pinça de preensão, passando-a gradualmente de uma extremidade da sutura para a extremidade.
3 Formação básica em operações cirúrgicas
(1) Formação em corte de papel
Colocar um pedaço quadrado de papel no fundo da caixa de treino e cortá-lo de acordo com uma figura simples pré-desenhada, segurando a pinça de preensão na mão esquerda e uma tesoura na direita.
(2) Formação de grampos
Os clipes de titânio e de prata são frequentemente utilizados em cirurgia laparoscópica para prender tecido ou para parar a hemorragia.
(3) Sutura e formação de nó
Uma peça rectangular de filme com uma oval central oca é colocada na base da caixa de treino e um simples par de suturas é colocado e atado. Enquanto se dá o nó, pedir a outra pessoa que aja como assistente para reparar o nó e cortar a ponta do fio.
Uma vez dominada a sutura simples do rabo, a sutura contínua pode ser ainda mais praticada, novamente com a ajuda de um assistente. Para além do treino com filme e gaze, órgãos isolados de animais, tubos intestinais, vasos sanguíneos, etc., podem também ser utilizados para treino.
(ii) Formação animal experimental
Após a caixa de formação ter dominado as competências básicas de várias operações laparoscópicas, a cirurgia animal experimental pode ser realizada. Os principais objectivos são familiarizar-se com o estabelecimento do pneumoperitôneo, a separação e ligadura de tecidos, sutura, hemostasia e outras técnicas básicas; familiarizar-se com a utilização de vários instrumentos especiais in vivo, e a operação in vivo de vários órgãos; e reforçar ainda mais a cooperação operacional entre o operador e o assistente.
Os animais utilizados são geralmente porcos ou cães. A anestesia é administrada intraperitonealmente usando 3% de pentobarbital sódico a 30 mg/kg de peso corporal, seguido de preparação da pele, estabelecimento de acesso intravenoso e inalação por intubação traqueal pelo anestesista, seguido de imobilização na posição corporal.
Isto é normalmente feito na posição supina.
O pneumoperitôneo é criado pela prática dos métodos de punção e incisão, respectivamente.
Após o pneumoperitôneo ter sido estabelecido, o primeiro passo é a formação na identificação da orientação dos órgãos abdominais. A confirmação da posição laparoscópica dos órgãos internos no monitor é um passo importante na realização do procedimento. Isto não é difícil para um cirurgião que já tenha adquirido bons conhecimentos de anatomia e rotina cirúrgica, mas as imagens obtidas através do sistema de vigilância televisiva são equivalentes à visão monocular e carecem de um sentido de tridimensionalidade, o que as torna propensas a erros ao julgar a distância e a proximidade, e isto ainda requer alguma formação de adaptação na prática. Durante todo o procedimento laparoscópico, é essencial que o assistente detentor do campo de visão assegure que o campo de visão cirúrgico seja correctamente orientado, uma vez que se não o fizer, o cirurgião terá de fazer julgamentos incorrectos. Próxima prática de punção de outros trocartes com a ajuda de orientação laparoscópica.
Praticar ureterotomia laparoscópica e sutura conforme necessário Nefrectomia laparoscópica Cistectomia parcial laparoscópica. As técnicas hemostáticas devem ser o foco da formação e vários métodos de hemostasia podem ser praticados nas fases finais do procedimento com lesões intencionais nos vasos.
(iii) Aprendizagem clínica
Após a formação acima referida na caixa de treino de simulação e experiências em animais, o estagiário está basicamente familiarizado com os vários instrumentos utilizados na cirurgia laparoscópica e dominou as competências operacionais básicas da cirurgia laparoscópica. O passo seguinte é a fase clínica. Os estagiários receberão uma visita guiada a vários procedimentos laparoscópicos urológicos e serão familiarizados com as posições especiais utilizadas nos procedimentos laparoscópicos urológicos comuns, etc. O estagiário irá então subir ao palco para segurar o âmbito de um laparoscopista experiente, progredindo gradualmente para poder trabalhar sem problemas com o procedimento e começar a realizar procedimentos laparoscópicos relativamente simples, tais como a ligação laparoscópica de veias espermáticas, sob a supervisão de um cirurgião supervisor.