O laringoscópio de auto-retenção foi lançado pela primeira vez por Kleinsasser (1968). Nos primeiros tempos, era utilizado principalmente para tratar pólipos de pregas vocais e nódulos e para realizar biópsias laríngeas. Actualmente, é utilizado principalmente para tratar pólipos de pregas vocais de base ampla ou refractária ou cancro laríngeo precoce, lesões pré-cancerosas, cirurgia a laser e cirurgia da voz. I. Introdução geral Embora vários tipos de laringoscópios de suporte tenham sido substituídos desde os anos 80 até ao presente, a estrutura básica do laringoscópio de suporte é a mesma. É composto por 3 partes: o laringoscópio directo, a parte de ligação e a estrutura de suporte. O laringoscópio directo tem uma forma oval na extremidade proximal, com um grande diâmetro da secção transversal e uma extremidade frontal arredondada, e está disponível em diferentes tamanhos, dependendo da forma do corpo do paciente. Existe uma abertura em cada lado da parede do tubo para a inserção de um pavio de luz fria num lado e um tubo de sucção ou injecção de oxigénio no outro. A extremidade superior tem uma pega longa que pode ser firmemente ligada à peça de ligação por meio de um parafuso. A estrutura de suporte tem duas partes, uma barra de suporte de 500 mm de comprimento e uma placa torácica rotativa numa das extremidades, que pode ser inserida na ligação. O ângulo entre a travessa e a haste é constantemente ajustado durante o exame ou cirurgia, por meio de um parafuso de ajuste na secção de fixação para expor completamente o canal acústico, etc. Para reduzir o desconforto da parede torácica pós-operatória, é normalmente colocado um livro grosso entre a almofada torácica e a parede torácica para distribuir a pressão. A razão pela qual o laringoscópio apoiado ocupa um lugar importante no diagnóstico e tratamento de doenças laríngeas é que liberta as mãos do operador para que os exames intra-laríngeos e as operações cirúrgicas possam ser realizados facilmente. Em particular, facilita a utilização do microscópio cirúrgico, tornando a cirurgia na laringe mais clara, mais precisa, mais segura, mais fácil de ensinar, etc. O microscópio é principalmente um microscópio operatório binocular, que é semelhante em construção ao microscópio operatório otológico, mas a distância focal da lente objetiva é de 350-400mm, que é mais longa do que o microscópio otológico. Pode ser ampliada 6-40 vezes, normalmente 10 vezes. O microscópio operativo pode ser equipado com um orifício de ligação fotográfica ou um orifício de ligação vídeo, o que facilita a preservação do ensino e dos dados clínicos. A observação binocular e a operação a duas mãos sob o microscópio, e a microcirurgia utilizando os instrumentos microcirúrgicos correspondentes, leva a cirurgia laríngea grosseira sob laringoscopia directa a um nível importante. Naturalmente, não é necessário operar sob o microscópio para todas as doenças simples da prega vocal que são claramente observadas a olho nu, o que poupa tempo de operação e reduz as despesas do paciente. Instrumentos microcirúrgicos laríngeos: estes incluem vários tipos de pinças laríngeas, tesouras laríngeas e seringas laríngeas com aberturas para a esquerda, direita e acima. O laringoscópio pode ser utilizado para biopsia da laringe e laringofaringe. O laringoscópio pode expor bem a laringe e laringofaringe, pelo que podem ser utilizadas doenças localizadas nesta área que exijam biopsia, especialmente lesões submucosais. 2. laringoscopia geral apoiada Para doenças proliferativas benignas e malignas mais limitadas, localizadas nesta área, tais como: pólipos de pregas vocais, nódulos de pregas vocais, papilomas laríngeos, leucoplasias de pregas vocais, etc. Para pacientes que não podem ser examinados ou operados por laringoscopia indirecta ou laringoscopia de fibras ópticas, ou para pacientes com requisitos de articulação elevados que têm pólipos de pregas vocais e nódulos. 3.Laryngeal cirurgia de microlaser T1-2 cancro laríngeo precoce, papiloma laríngeo, hemangioma, estenose laríngea limitada, aderências de pregas vocais, ressecção de cartilagem aritenoide, etc., com tratamento por laser, microondas e electrocoagulação. 4.Microscopic injecção laríngea Paralisia da corda vocal, atrofia da corda vocal, sulco da corda vocal, fecho incompleto da corda vocal, doença inflamatória crónica da corda vocal, corpo estranho da laringe, injecção especial da laringe, etc. Contra-indicações à cirurgia para laringoscopia suportada: A laringoscopia suportada é sobretudo uma contra-indicação relativa para pacientes com mau estado geral, tais como: doença grave, altamente debilitada, hipertensão arterial, doença cardíaca, doença cerebrovascular com problemas externos; para pacientes com dificuldades de exposição tais como: patologia da coluna cervical, deformidade, mandíbula pequena, pescoço curto obeso, incisivos superiores sobrecrescidos, etc. Todos aqueles que não podem tolerar a cirurgia anestésica geral. Embora não absolutamente contra-indicada, é necessária uma grande cautela. Aqueles que podem resolver o problema com outros métodos, tais como laringoscopia electrónica ou laringoscopia de fibras ópticas, não devem ser forçados a fazê-lo. Se tiver de o fazer, deve estar totalmente preparado e obter a compreensão e cooperação do paciente e da família. O paciente é colocado numa posição supina plana com uma almofada debaixo do ombro. O operador segura o espelho na mão esquerda e coloca uma camada de gaze grossa para proteger a fila superior dos dentes. O lábio superior é empurrado para longe com o dedo indicador da mão direita para evitar lesões do espelho pressionando os dentes. O laringoscópio é introduzido na boca ao longo do centro dos incisivos, a língua é suavemente pressionada para cima na raiz e lentamente para dentro do espelho. Quando a epiglote é visível através do laringoscópio, continua 1 cm mais profunda e depois de atravessar a borda livre da epiglote, a mão esquerda pega na epiglote com força paralela para cima para expor o hilo vocal, sendo o resultado ideal uma boa exposição da coligação anterior e a extensão da lesão. Neste ponto, pode ser fixado um suporte e colocada uma placa de almofada torácica para manter o laringoscópio de suporte no lugar, depois a posição do microscópio operatório pode ser ajustada adequadamente à distância focal para ver a estrutura da cavidade laríngea através da ocular e operar com ambas as mãos. Quando a exposição é difícil, vale a pena notar os seguintes pontos: 1. não usar os incisivos superiores como fulcro durante a exposição, mas usar a força combinada de ambas as mãos para levantar a epiglote; 2. não levantar a laringe em demasia, uma vez que demasiados danos irão danificar o laringoscópio e esticar a faringe do paciente, e o paciente irá sentir-se dorido após a cirurgia. A estrutura de suporte deve ser fixada após exposição parcial, e depois o parafuso deve ser ajustado para elevar a parte anterior do laringoscópio após alguns momentos; 3. Exponha o canal vocal enquanto o assistente pressiona suavemente a cartilagem da tiróide, ou ajuste a posição do paciente; 4. 30o e 70o endoscópios nasais podem ser usados para observar o canal vocal e subvocal; 5. Substitua o laringoscópio apropriado. V. Métodos anestésicos: A laringoscopia suportada é geralmente realizada sob anestesia geral. Ou seja, anestesia intravenosa e intubação endotraqueal, ambas requerem relaxantes musculares para relaxar os músculos durante o procedimento, a fim de assegurar uma visualização satisfatória da cavidade laríngea com controlo da abertura da caixa vocal. É importante mencionar que a boa cooperação do anestesista é essencial para o sucesso da cirurgia microlaríngea. Existem 3 métodos de anestesia: 1. Punção de cricotireóide com inserção de uma agulha de ventilação: Este método é fácil de puncionar, com acesso fiável à agulha, sem cânula na laringe e com um grande campo cirúrgico. Facilita a operação cirúrgica, mas se a agulha de ventilação não for fixada firmemente ou se o espasmo laríngeo levar ao fecho da prega vocal, pode causar enfisema subcutâneo e mediastinal e até pneumotórax. Foi agora abandonada. 2. anestesia por jacto de alta frequência: um tubo de plástico com um diâmetro de cerca de 5 mm (tubo de aspiração normal) é inserido através da cavidade nasal na válvula subsónica (inserção cega ou inserção do cateter na válvula subsónica por pinça), o cateter é ligado a um ventilador de jacto de alta frequência, e depois é iniciada a anestesia geral com ventilação por jacto de alta frequência para controlar a respiração. Como a cânula transnasal não ocupa espaço oral e o tubo é fino e macio na parte posterior das cordas vocais, é inserido para suportar o laringoscópio sem bloquear o campo operatório e facilitar as operações cirúrgicas. A ventilação por jacto de alta frequência sob anestesia geral tem as características de boa ventilação, baixa pressão das vias aéreas, visibilidade clara do campo operatório e fácil despertar após a cirurgia, o que satisfaz basicamente os requisitos da cirurgia das cordas vocais. O autor resumiu um total de 820 casos de cirurgia de alta frequência com anestesia vocal por jacto de alta frequência realizada no nosso hospital de Março de 1985 a Dezembro de 1996. Dos 820 casos, 585 eram homens e 235 eram mulheres, com idades entre os 17-85 anos, com uma idade média de 42 anos; 522 eram pólipos de pregas vocais bilaterais e 134 eram pólipos de pregas vocais unilaterais; 96 eram nódulos de pregas vocais, 17 eram leucoplasias de pregas vocais e 12 eram quistos de pregas vocais. 17 casos, e 12 casos de quistos de pregas vocais. Houve 10 casos de fechamento incompleto da prega vocal (injecção de óleo de parafina), 10 casos de biopsia neoplásica laríngea, 8 casos de papiloma laríngeo e 11 casos de outros. (1) Método de anestesia Meia hora antes da operação, 0,5mg de atropina e 0,1g de fenobarbital foram injectados por via intramuscular. 1% de dicaina ou 2% de lidocaína 2ml foi administrado como anestesia de superfície endotraqueal para punção de cricotiróide. Após o paciente ter perdido a consciência, um fino tubo de plástico (tubo de aspiração normal) é inserido através da narina, a epiglote e o hilo vocal são expostos com um laringoscópio, uma pequena quantidade de dacronina é pulverizada, e o tubo é inserido cegamente ou com uma pinça de entubação e entregue debaixo do hilo vocal. O cateter é ligado a um ventilador de jacto de alta frequência, a ventilação por jacto de alta frequência de baixa pressão é iniciada, auscultam-se bons sons respiratórios em ambos os pulmões, e o cateter é fixado. Antes da inserção do laringoscópio de suporte, realiza-se a sedação de tiopental sódico 5mg/kg e succinilcolina 1mg/kg enquanto a pressão de oxigénio é aumentada (0,5-1kg). Se a operação for prolongada, o mesmo anestésico intravenoso pode ser aumentado em quantidades apropriadas e o gás sanguíneo pode ser verificado quanto à pressão parcial de dióxido de carbono e a pressão de oxigénio ajustada. No final da operação, reduzir a pressão de oxigénio e remover o cateter após recuperação suficiente da respiração espontânea e da consciência básica, monitorizar a pressão arterial, ECG e saturação de oxigénio, e enviar o paciente de volta para a enfermaria quando estiver satisfeito. Para alguns pacientes que desejam submeter-se a uma cirurgia delicada é necessário fazê-lo ao microscópio cirúrgico, mas o tempo de operação é relativamente mais longo. Neste grupo, foram realizadas 300 operações sob o microscópio. (2) Resultados 40 das 820 operações foram realizadas por ventilação endotraqueal via punção cricotiroidária. Ocorreram 2 casos de enfisema subcutâneo, um dos quais foi complicado por enfisema mediastinal. Os restantes foram intubados através da cavidade nasal e não ocorreu mais enfisema; em 12 casos a intubação foi difícil e demorou mais de meia hora, e num caso asfixia foi induzida durante a intubação. A exposição intra-operatória das pregas vocais foi difícil (a união anterior não pôde ser exibida) em 30 casos; 25 casos não conseguiram remover completamente a lesão e necessitaram de reoperação; 18 casos tiveram recorrência de pólipos de pregas vocais após a cirurgia; 40 casos tiveram flebite transitória após a cirurgia, que se resolveu após fisioterapia e aplicação de calor local; 20 pacientes tiveram erupção recalcitrante dentro de 1-3 dias após a cirurgia, que parou gradualmente após a injecção intramuscular de Valium, Gastroflucan e Ritalina. Os pacientes tiveram um tempo de som pré-operatório de 4-15 segundos, com uma média de 7 segundos, e um tempo de som pós-operatório de 10-41 segundos, com uma média de 16 segundos, no dia seguinte à cirurgia. Pelo teste t, p<0,01, a diferença foi muito significativa. (3) Discussão Com o desenvolvimento de técnicas laringoscópicas de fibras ópticas, muitas doenças da prega vocal que de outra forma seriam operadas sob laringoscopia suportada por anestesia geral ou laringoscopia directa podem ser convertidas em laringoscopia de fibras ópticas epi-anaestésicas. Contudo, ainda existem alguns casos complexos que requerem laringoscopia apoiada por anestesia geral. Nas fases iniciais deste grupo, os pólipos de pregas vocais simples e pequenos nódulos representam a maioria dos casos, mas nas fases posteriores a maioria dos casos são os que não podem ser removidos por laringoscopia fibrosa ambulatorial ou não podem ser completamente removidos, tais como pólipos de base ampla, lesões bilaterais próximas da coligação anterior e lesões submucosais. Por conseguinte, a anestesia geral é mais exigente. Se a anestesia é satisfatória, o campo é claro e as cordas vocais não se movem durante o procedimento, a remoção de pólipos ou nódulos é simultaneamente rápida e boa. Mesmo que algumas neoplasias laríngeas precisem de ser observadas ou biopsiadas, a operação não é demasiado difícil. A duração da operação (da inserção à saída do laringoscópio de suporte) neste grupo variou de 5 a 60 minutos, com uma média de 15 minutos, que pode ser descrita como "pequena operação, grande anestesia". Os que demoraram mais tempo a operar foram aqueles com fraca exposição à união anterior e lesões bilaterais que exigiam cirurgia microscópica. A utilização do microscópio cirúrgico depende da localização e natureza da lesão. Embora o microscópio possa melhorar a precisão da cirurgia da prega vocal, não é usado rotineiramente no nosso hospital porque demora muito tempo e aumenta a carga financeira do paciente para lesões com boa exposição e limites periféricos claros. Alguns pacientes com necessidades especiais, tais como obesidade, pescoço curto, anquilose cervical, curvatura da epiglote e neoplasia laríngea podem ter dificuldade em colocar um tubo de ventilação de alta frequência com a ajuda de um broncoscópio de fibra óptica. A colocação do tubo de ventilação sob a caixa de voz é um pré-requisito para a conclusão segura deste procedimento, para evitar a inserção acidental no esófago. O laringoscópio de apoio pode ser rastreado à medida que capta a epiglote para expor a prega vocal, e enquanto estiver presente, o laringospasmo é facilmente gerido. A ventilação endotraqueal percutânea foi eliminada porque não resolve o problema de acesso ao ar no laringoespasmo. A prevenção do laringoespasmo requer anestesia laríngea adequada e evitar a rugosidade durante a cirurgia. Não é necessário forçar as cordas vocais a serem totalmente expostas intra-operatoriamente em alguns pacientes e remover o máximo possível do tecido anormal visto sem operar cegamente para evitar complicações. As lesões que não são completamente feitas por laringoscopia de suporte podem ser compensadas por laringoscopia fibrosa ou indirecta, e 25 desses pacientes foram compensados com resultados mais satisfatórios. A ventilação com oxigénio a jacto através de um pequeno cateter foi introduzida pela primeira vez por Sanders (1967) e este princípio foi aplicado com sucesso à laringoscopia sob anestesia geral. Estudos experimentais e clínicos demonstraram que este método tem as vantagens de uma boa ventilação, uma perturbação circulatória mínima e um campo operatório claro para facilitar a cirurgia. O efeito sobre a pressão das vias aéreas, volume de ventilação, gás sanguíneo e circulação depende principalmente da escolha dos parâmetros de ventilação e do efeito ventilatório resultante, sendo a escolha da frequência particularmente importante. Quanto mais rápida for a frequência, maior será a pressão parcial de oxigénio e maior será a pressão parcial de dióxido de carbono. Isto deve-se às fases inspiratória e expiratória curtas por unidade de tempo, o que torna a troca de gás menos eficaz, pelo que a frequência deve ser mantida a 60-100 respirações/minuto. A cirurgia do cordão vocal é realizada com as vias respiratórias abertas e a ventilação por jacto ainda mantém a troca normal de gás. O método produz uma pressão mais baixa nas vias respiratórias e, portanto, reduz os efeitos circulatórios adversos da ventilação artificial. Não é antagónico à respiração espontânea e é facilmente sincronizado ou colocado, pelo que permite não só uma respiração controlada artificialmente, mas também uma respiração assistida artificialmente. Quando a operação é prolongada, apesar da pressão parcial arterial normal de oxigénio e saturação de oxigénio, a pressão parcial arterial de dióxido de carbono é frequentemente reduzida ou demasiado elevada devido à sobre ou sub-ventilação e deve ser rapidamente corrigida através da verificação dos gases sanguíneos. O aprofundamento repetido da anestesia pode atrasar o regresso do paciente à consciência e os produtos de degradação de alguns medicamentos ainda têm algum efeito farmacológico e podem acumular-se no cérebro e ter um efeito supressivo no período pós-operatório. Por esta razão, inotropos não despolarizantes de acção média e curta, tais como atracurium e mevalonate, podem ser considerados para pacientes com um tempo operatório estimado longo. Desde a utilização de isoproterenol em vez de tiopental sódio, o tempo de recuperação pós-operatória do paciente tornou-se mais curto, e o início da anestesia é rápido, e a acumulação de uso repetido é baixa, o que é actualmente o anestésico intravenoso ideal para a cirurgia da corda vocal. 3, anestesia geral com intubação traqueal: a principal característica da cirurgia laringoscópica suportada é que o operador e o anestesista partilham uma via aérea. A fim de evitar que a intubação afecte a visão cirúrgica, é necessário escolher um tubo de intubação traqueal com um diâmetro de 6mm com saco de ar. A respiração é controlada por um ventilador convencional, que assegura uma respiração desobstruída e uma boa troca de gases. Este método tem a vantagem de aprofundar a profundidade da anestesia, reduzindo a acumulação de CO2 devido à longa duração da operação e à disponibilidade de anestésicos inalados. No entanto, a sua principal desvantagem é que por vezes afecta a exposição das cordas vocais e o local da lesão. Algumas técnicas cirúrgicas: 1) Cirurgia quando as pregas vocais estão completamente imóveis, pelo que os requisitos para anestesia são mais elevados. 2. Os pólipos de pregas vocais ou nódulos podem ser puxados primeiro com pinça e removidos na base com pinça ou faca, numa direcção paralela às pregas vocais. 3, As lesões bilaterais próximas da união anterior podem ser operadas por fases, deve ser utilizado um microscópio para assegurar que parte do epitélio da mucosa da união anterior não seja danificada, pode ser feita uma "acção de dobra de papel" para que a mucosa não seja puxada para a mucosa da prega vocal oposta. 4. cisto da prega vocal: cortar a superfície da mucosa do cisto com uma faca, separar o tecido à volta do cisto com um stripper, remover o cisto intacto e repor a mucosa separada. 5. hipertrofia tipo dobra vocal edema: cortar primeiro a superfície da mucosa edematosa com uma faca ou agulha, atrair repetidamente os tecidos da mucosa e submucosa na área edematosa, remover a mucosa e tecidos submucosos levantados de forma fina, o princípio é "mais para a direita do que para a esquerda", observação pós-operatória ou outros métodos de remédio, e injectar hormonas de acção prolongada sob a mucosa durante a cirurgia. Se mais for removido, pode afectar a pronúncia pós-operatória do paciente. 6.Laser cirurgia: Ventilador com ar para manter a ventilação pode impedir a introdução de cânula de tubo de gás. 7. quando há dificuldade em julgar a extensão do cancro laríngeo precoce, uma pequena quantidade de soro fisiológico pode ser injectada localmente e o local do tumor não se irá inchar com a injecção de água. 7. Complicações da laringoscopia suportada: 1. complicações cardíacas Strong reportou que entre 711 laringoscopias suportadas por anestesia geral realizadas em 540 pacientes entre 35-87 anos de idade, ocorreram complicações cardíacas em 19 casos (3,5%). Métodos para prevenir complicações cardíacas: monitorização cardíaca intra-operatória, monitorização da saturação de oxigénio, manipulação intra-operatória suave, e monitorização cardíaca contínua durante um período de tempo após a cirurgia, se necessário. Complicações decorrentes da anestesia geral 3. complicações orofaríngeas Perda de dentes, danos no palato mole. Entorpecimento da língua, perda da sensação de paladar, etc. 4.Laryngeal complicações Adesões das cordas vocais, granuloma da prega vocal, neoplasia residual, fechamento incompleto da prega vocal, nenhuma melhoria na pronúncia após cirurgia. VIII Comparação de laringoscópio suportado com laringoscópio electrónico e laringoscópio de fibras: O laringoscópio electrónico e o laringoscópio de fibras são basicamente o mesmo método cirúrgico, e na comparação seguinte, estes dois são considerados como um método único. O seguinte é um resumo da nossa experiência com estes dois procedimentos ao longo da última década e o que as alterações no número dos seus procedimentos revelaram. Dados clínicos Entre Janeiro de 1985 e Julho de 1999, foram realizadas um total de 1976 operações laringoscópicas em pólipos de pregas vocais e nódulos, incluindo 1182 pólipos de pregas vocais e 794 nódulos. 22,3 casos por ano foram realizados em média antes de 1993 e 256,9 casos por ano depois de 1993. Um total de 887 pólipos e nódulos de pregas vocais laringoscópicas foram realizados durante este período, dos quais 678 eram pólipos de pregas vocais e 209 eram nódulos. 72,9 casos por ano em média foram realizados antes de 1993 e 43,4 casos por ano depois de 1993. De todos os 2863 casos, 1775 eram masculinos e 1088 femininos; a idade variou de 9 a 82 anos, com uma média de 40,7 anos. O número de nódulos de pregas vocais e de pólipos de pregas vocais realizados sob laringoscopia de fibras ópticas e laringoscopia suportada ao longo dos anos é apresentado na figura em anexo. 2. métodos Todos os procedimentos laringoscópicos de fibras ópticas foram realizados utilizando uma abordagem anestésica transnasal, laríngea de mesa. Antes de 1993, a faringe e a laringe foram anestesiadas por pulverização da faringe e laringe com solução de 1% de dacronina três vezes, seguida de 1-2 ml de 1% de dicaina na laringe com um conta-gotas, e para os sensíveis ao reflexo laríngeo, outro 1 ml de 1% de dicaina podia ser injectado através do orifício de biopsia do espelho; depois de 1993, a faringe e a laringe foram anestesiadas com o gel de gastroscopia multiefeito desenvolvido pelo nosso hospital, seguido de injecção de 1% de dicaina sob a membrana cricotiroidiana. Após anestesia superficial, é introduzido um laringoscópio de fibra óptica através da cavidade nasal no vestíbulo da laringe para examinar a lesão, e um assistente introduz uma pinça de biopsia, que é aberta quando o pólipo ou nódulo é abordado, e o pólipo ou nódulo é pinçado sob as instruções do examinador ou sob a orientação de um ecrã de televisão. Todos os procedimentos de laringoscopia suportados são realizados sob anestesia geral e ventilação por jacto de alta frequência. O laringoscópio de suporte é inserido pela boca, a epiglote é recolhida, o laringoscópio de suporte é mantido no lugar, a lesão da prega vocal é examinada e a lesão é removida a olho nu ou sob o microscópio. Resultados: 957 casos (81,0%) de pólipos de prega vocal foram removidos numa visita sob laringoscopia fibrosa (957/1182), 142 casos (12,0%) de pólipos de prega vocal foram removidos em duas visitas (142/1182), e 83 casos (7,0%) de pólipos não puderam ser removidos eficazmente e necessitaram de cirurgia laringoscópica de suporte (83/1182). Houve 738 casos (92,9%) em que os nódulos da prega vocal foram removidos uma vez sob laringoscopia de fibra óptica, 40 casos (5,0%) em que os nódulos foram removidos duas vezes (40/794), e 16 casos (2,0%) em que os nódulos não puderam ser removidos (16/794). Os pólipos da prega vocal foram removidos uma vez por laringoscopia apoiada em 637 casos, representando 94,0% (637/678), 34 casos (na sua maioria bilaterais ou próximos da união anterior) foram removidos duas vezes, representando 5,0% (34/678), e 7 casos (1,0%) não puderam ser removidos eficazmente (7/678). O pólipo laríngeo foi removido das pregas vocais em 209 casos ou 100% (209/209). Com a laringoscopia fibrosa, não houve complicações excepto a remoção incompleta dos nódulos das pregas vocais ou dos pólipos. A flebite transitória desenvolveu-se em 40 casos após laringoscopia suportada, que se resolveu após fisioterapia e aplicação de calor local. 22 casos desenvolveram refluxo errático intratável dentro de 1-3 dias após a cirurgia, que parou gradualmente após injecção intramuscular de Valium, Gastroflucan e Ritalina. Houve 120 casos de lesão intra-operatória do palato mole, principalmente devido a tensão e tensão local ao expor as cordas vocais. 4. discussão A remoção de nódulos de pregas vocais e pólipos sob laringoscopia fibrosa tem as vantagens de boa exposição, campo visual claro, operação fina e menos dor para o paciente do que a laringoscopia indirecta tradicional ou a remoção laringoscópica directa. É mais segura, mais fácil, mais económica e livre de efeitos secundários e complicações do que a cirurgia laringoscópica suportada por anestesia geral. A ampla disponibilidade deste procedimento deve-se à melhoria dos métodos de anestesia de superfície na laringe e aos avanços no equipamento laringoscópico de fibras ópticas. Há 93 anos, esta técnica era limitada por métodos de anestesia de superfície tradicionais insatisfatórios e pelo pinçamento passivo dos pólipos por assistentes. Embora o nosso hospital estivesse equipado com laringoscópios de fibra óptica já nos finais dos anos 70, a maioria deles era utilizada apenas para exame, e a partir de '85-'93, foram realizados em média 22,3 procedimentos por ano. Durante este período, a maioria dos pacientes foram admitidos para laringoscopia suportada por anestesia geral após o tratamento conservador ter falhado, pelo que 72,9 casos de laringoscopia suportada por anestesia geral foram realizados todos os anos durante esses anos. Isto levou a uma cooperação mais estreita entre o operador e o assistente. Como resultado destes dois avanços tecnológicos, a laringoscopia de fibras ópticas tornou-se cada vez mais popular nas clínicas ambulatórias, com um volume médio anual de 256,9 procedimentos, enquanto que o volume anual da laringoscopia suportada por anestesia geral caiu para 43,4 procedimentos. Embora o laringoscópio de fibra óptica tenha as vantagens de uma boa iluminação, imagens claras e a curvatura arbitrária do corpo da mangueira tornando a operação fácil e menos dolorosa para o paciente, especialmente para as crianças, a cavidade estreita limita o calibre da sua pinça de biopsia, pelo que a operação só é adequada para lesões menores, tais como pequenos nódulos da corda vocal e pequenos pólipos com pontas estreitas, etc. Embora o número anual de operações com o laringoscópio apoiado tenha diminuído desde 1993, a dificuldade da operação necessária aumentou. A maioria são pólipos maiores e de base ampla. Apenas 39 casos de pequenos pólipos de cordão vocal foram realizados em 7 anos, todos os quais não desejavam que o procedimento fosse feito em regime ambulatório ou não podiam tolerar uma cirurgia episódica. A cirurgia laringoscópica apoiada, embora exija anestesia geral, é dispendiosa e dolorosa para o paciente e tem algumas complicações pós-operatórias, mas é também única. Permite a remoção completa de grandes pólipos de pregas vocais e a realização de cirurgias de pregas vocais mais complexas, com uma elevada taxa de sucesso numa única operação, independentemente do reflexo da mordaça do paciente e sem necessidade de cooperação do paciente. Pode ser realizada com ambas as mãos sob o microscópio e é melhor para lesões bilaterais, lesões de coligação anterior e lesões com tendência a sangrar. No entanto, esta técnica não tem progredido muito nos últimos anos. O papel crescente da laringoscopia de fibras ópticas pode ser visto no número variável de pequenos nódulos de cordas vocais e pólipos operados por laringoscopia de fibras ópticas e laringoscopia suportada. Para lesões menores das pregas vocais, a laringoscopia de fibras ópticas substituirá gradualmente a laringoscopia de suporte, enquanto que para lesões maiores a laringoscopia de suporte continua a ser a base da cirurgia, mas é aqui que a tecnologia da laringoscopia de fibras ópticas precisa de funcionar.