A disfagia orofaríngea pode ser causada por uma variedade de etiologias, incluindo perturbações neurológicas, lesões musculares, anomalias estruturais, e infecções. Desde 1951, quando Kaplan relatou pela primeira vez o uso da miotomia cricofaríngea para tratar um doente com poliomielite com bons resultados, a miotomia cricofaríngea tem sido amplamente utilizada para tratar disfagia orofaríngea de várias etiologias. O processo de deglutição divide-se na fase de preparação oral, fase faríngea e fase esofágica, e qualquer anomalia em qualquer uma destas, quer seja uma anomalia estrutural causada pelo próprio esófago ou por uma lesão extra-esofágica, ou uma anomalia dinâmica causada pelo próprio esófago ou por uma doença sistémica associada, pode causar disfagia. Pode ser dividida em disfagia orofaríngea e disfagia esofágica dependendo do local. A disfagia orofaríngea manifesta-se como dificuldade em engolir no início, tendo a massa alimentar dificuldade em entrar no esófago e obstruir a cavidade faríngea. Devido à estreita relação entre a orofaringe e as funções de deglutição, respiração e articulação, a disfagia orofaríngea pode incluir três aspectos: dificuldade em fazer avançar a massa alimentar desde a orofaringe até ao esófago cervical; refluxo faríngo-oral e faríngeo-nasal quando a massa alimentar está bloqueada; e asfixia, aspiração e disartria causadas pela retenção da massa alimentar na garganta. A disfagia orofaríngea é um sintoma relativamente comum, especialmente nos idosos, com 16%-22% das pessoas com mais de 50 anos de idade a terem tido disfagia orofaríngea. As causas são diversas e incluem as seguintes categorias: 1. doenças neurológicas: quase todas as doenças do sistema nervoso central podem causar disfagia orofaríngea, incluindo lesões cerebrovasculares, tumores, poliomielite, doença de Parkinson e muitas outras doenças, e certas neuropatias periféricas como a lesão do nervo vago podem também causar disfagia orofaríngea. As lesões neurológicas produzem sintomas devido à perturbação da coordenação fina de estruturas como a língua, palato mole, laringe, epiglote, faringe e esfincteres do esófago superior, sendo os acidentes cerebrovasculares os mais comuns. Duas semanas após um acidente cerebrovascular hemisférico unilateral 86% dos pacientes têm função de deglutição normal, mas se a lesão envolver os hemisférios bilaterais, tronco cerebral ou for grande é altamente provável que resulte em disfagia grave e persistente. 2, doença miogénica: ou a placa terminal motora ou as próprias fibras musculares podem causar disfagia orofaríngea, as comuns são: miastenia gravis, polimiosite, atrofia muscular orofaríngea, etc. 3, disfunção do esfincter esofágico superior: por exemplo, distrofia muscular cricofaríngea, diverticulum de Zenker. 4, lesões locais: por exemplo, inflamação faríngea, tumores. 5, outras: a disfagia orofaríngea pode ser uma resposta de defesa fisiológica causada por refluxo gastro-esofágico; pode ocorrer após cirurgia à cabeça e pescoço ou após radioterapia. II. Anatomia e fisiologia do esfíncter esofágico superior (UES) O esfíncter esofágico superior é funcionalmente definido como a zona de alta pressão luminal entre a faringe e o esófago cervical. O seu papel fisiológico é impedir a entrada de ar no tracto digestivo durante a inspiração e parar a regurgitação do conteúdo do esófago para a hipofaringe, provocando aspiração. O esfíncter superior do esófago abre-se brevemente durante a deglutição para permitir a passagem de massas alimentares para o esófago, e durante soluços e vómitos para permitir a passagem de conteúdos gástricos e gástricos. A UES é anatomicamente composta por cartilagem e músculo, com a cartilagem cricofaríngea a estender-se da parede anterior para a parede posterior interna, incluindo a cartilagem da colher e o músculo da colher interna, e as paredes laterais e posteriores compostas por músculos, incluindo o músculo cricofaríngeo, músculo retractor subfaríngeo, e o músculo longitudinal do lado do esófago. O músculo cricofaríngeo é geralmente considerado como o músculo principal que desempenha a função da UES e, portanto, a UES é frequentemente considerada como o músculo cricofaríngeo. O músculo cricofaríngeo emana do aspecto lateral posterior da cartilagem cricóide e consiste em fibras musculares transversais de 25-35 μm de diâmetro, formando um anel muscular horizontal, embora a direcção das fibras não seja estritamente paralela. Ao contrário da maioria dos músculos transversais, o músculo cricofaríngeo é rico em tecido conjuntivo elástico, ligado a um esqueleto de tecido conjuntivo, e contém fibras musculares de rápida e lenta contracção, sendo estas últimas predominantes, com um comprimento inicial óptimo de 1,7 vezes o seu comprimento de repouso. Os estudos disponíveis confirmam que o pico de pressão da UES é consistente com o sítio cricofaríngeo e que os músculos longitudinais do esófago lateral não possuem histologicamente as propriedades de um esfíncter; que os músculos cricofaríngeos, mas não o constritor hipofaríngeo, mantêm uma tensão basal constante e aberta durante a deglutição, e que a actividade electromiográfica está correlacionada com as alterações de pressão na UES; por conseguinte, a maioria dos autores concorda que os músculos cricofaríngeos estão subjacentes à função da UES [10]. Os resultados da manometria esofágica mostram que a zona de alta pressão da UES está localizada abaixo da abertura faríngea e tem aproximadamente 2-4 cm de comprimento; anatomicamente, a zona de alta pressão corresponde às estruturas hipofaríngeas que consistem em cartilagem e músculo: cartilagem cricóide, cartilagem de colher, constrição subfaríngea e músculo cricofaríngeo, que tem apenas cerca de 1 cm de comprimento e é pouco provável que forme uma zona de alta pressão de 2-4 cm. Em combinação com os resultados do esofagograma, alguns estudiosos acreditam que o músculo cricofaríngeo forma o 1/3 inferior da UES e o constritor subfaríngeo forma os seus 2/3 superiores. A abertura da UES inclui o relaxamento dos constritores cricofaríngeos e subfaríngeos, enquanto que a laringe deve avançar e subir. Indicações da miotomia cricofaríngea A entrada de alimentos no esófago requer uma combinação de impulso adequado dos músculos orofaríngeos, movimento ascendente da laringe e abertura atempada do esfíncter superior do esófago, enquanto que a miotomia cricofaríngea só pode resolver o problema da abertura dos músculos cricofaríngeos. As indicações ideais são: 1. disfagia orofaríngea devido à falha de abertura do esfíncter esofágico superior 2. o paciente tem um impulso adequado da orofaringe contra a massa alimentar e a massa alimentar passa suavemente na orofaringe 3. movimentos laríngeos normais ou quase normais 4. nenhum refluxo gastro-esofágico grave 5. nenhuma disartria ou afasia 6. pacientes com acidentes cerebrovasculares devem ser operados após 6 meses de observação No exame pré-operatório a esofagografia dinâmica com bário é o método mais utilizado e o mais clássico. As anomalias da faringe e do esfíncter esofágico superior podem ser facilmente observadas. O bário que ocupa mais de 50% da hipofaringe durante a deglutição ou a retenção de bário no esfíncter esofágico superior pode ser considerado como abertura anormal do esfíncter esofágico superior. No entanto, a avaliação do peristaltismo faríngeo não é suficientemente sensível. A manometria esofágica tem sido cada vez mais utilizada nos últimos anos, e pode fornecer dados quantitativos para avaliar se a coordenação e o relaxamento são anormais. No entanto, a maioria dos estudiosos considera actualmente que a medição da pressão de repouso não tem significado porque existe alguma sobreposição na gama de valores normais e anormais, e porque a determinação da pressão de repouso é influenciada por uma variedade de factores como o stress, o sono e a respiração, e o próprio valor normal é controverso. No entanto, alguns autores acreditam que a precisão da manometria pode ser 90% superior à do esofagograma dinâmico de bário, e que a aplicação simultânea de ambos é mais instrutiva. Há pouca literatura sobre contra-indicações à miotomia cricofaríngea, e é geralmente aceite que a incapacidade orofaríngea de fazer avançar a massa alimentar é uma contra-indicação absoluta. A miotomia cricofaríngea é um procedimento moldado e a maioria dos autores utiliza a seguinte abordagem O paciente é colocado na posição supina, sob anestesia geral, com a cabeça inclinada para a direita. É feita uma incisão na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo esquerdo, o músculo esternocleidomastóideo é libertado e traçado posterior e lateralmente, o músculo escafóide, a veia tireóide média e a artéria tireóide inferior são cortadas e a traqueia e o esófago são expostos. O nervo laríngeo recorrente é protegido e a traqueia e o esófago são retraídos anteriormente para expor a parede posterior do esófago. O músculo cricofaríngeo é identificado na linha mediana posterior e o músculo é incisado desde 2 cm abaixo da borda inferior do músculo cricofaríngeo até ao nível da membrana tireoidiana por um comprimento total de aproximadamente 6 cm. O retalho muscular é libertado para um lado e excisado para evitar a posterior cicatrização do músculo. Foi recomendada uma excisão mais extensa, mas não é aceite. V. Complicações cirúrgicas A miotomia cricofaríngea é geralmente considerada como um procedimento relativamente seguro com poucas complicações pós-operatórias, tais como infecção da ferida, paralisia temporária da prega vocal, e fístulas faríngeas ou esofágicas, caso ocorram, são relativamente fáceis de gerir. Contudo, na literatura inicial, as taxas de mortalidade perioperatória chegaram a atingir os 20%, e análises posteriores revelaram que a maioria destes pacientes apresentava disfunção respiratória grave, má ventilação pulmonar e tosse e produção de expectoração, e a maioria morreu no pós-operatório devido a infecção pulmonar. A taxa de complicações foi consideravelmente reduzida com o subsequente reforço do rastreio dos doentes. Loizou et al. realizaram cirurgia em 25 pacientes com disfagia orofaríngea devido a doença neurológica motora. 15 pacientes mostraram graus de melhoria variados. 20 dos 40 pacientes com disfagia orofaríngea devido a doença neurogénica por Poirier et al. tiveram a sua disfagia desaparecida após a cirurgia e 7 tiveram a sua disfagia melhorada após a cirurgia. Em 20 dos 40 pacientes com disfagia orofaríngea devido a doença neurogénica, a disfagia pós-operatória desapareceu e em 7 casos melhorou. Além disso, resumiu a literatura inglesa até 1996, que mostrou: 86 casos de lesões cerebrovasculares, com melhoria significativa em 22 casos e melhoria moderada em 35 casos; 55 casos de esclerose lateral amiotrófica, com melhoria significativa em 25 casos e melhoria moderada em 14 casos; 22 casos de paralisia bulbar e pseudobulbar, com melhoria significativa em 1 caso e melhoria moderada em 8 casos; 66 casos de outras lesões do sistema nervoso central, com melhoria significativa em 6 casos; e 12 casos de traumatismo, com melhoria significativa em 3 casos e melhoria moderada em 3 casos. Houve uma melhoria significativa em 3 casos e uma melhoria moderada em 1 caso; houve 21 casos de lesões do sistema nervoso periférico, com uma melhoria significativa em 7 casos e uma melhoria moderada em 3 casos. No total, cerca de 75% dos pacientes que cumpriram as indicações eram susceptíveis de melhorar em diferentes graus. VII. Algumas alternativas Há várias alternativas à miotomia cricofaríngea que visam abrir o esfíncteresofágico superior com menos trauma e melhorar a disfagia. As principais incluem: miotomia cricofaríngea endoscópica a laser, que é indicada em pacientes com mau estado geral e alto risco; dilatação por balão, que pode ser mais eficaz quando se suspeita de fibrose cricofaríngea; e injecção de toxina botulínica, que pode ser realizada percutaneamente ou transendoscopicamente, em pacientes com músculos cricofaríngeos não-relaxados e pode ser realizada sob anestesia local com um trauma mínimo; todas ainda são experimentais e ainda não podem substituir a miotomia cricofaríngea convencional. Em resumo: na disfagia orofaríngea de várias etiologias, se os músculos orofaríngeos puderem produzir impulso adequado, o movimento ascendente da laringe é essencialmente normal e a abertura do esfíncter esofágico superior é prejudicada, a miotomia cricofaríngea é um tratamento mais estabelecido e eficaz com uma baixa taxa de complicações, mas é necessária uma selecção cuidadosa dos casos. Embora tradicionalmente referida como uma cricofarincterectomia, é claro, pelo procedimento cirúrgico, que esta inclui efectivamente a constrição faríngea inferior e parte do músculo esofágico longitudinal superior, pelo que pode ser mais razoável referi-la como uma esfincterotomia esofágica superior.