Ainda não existem critérios uniformes para o diagnóstico de gravidez ectópica persistente. Combinando os diferentes relatórios sobre PEP, a maioria dos estudos concorda com um aumento ou uma queda anormalmente lenta no pós-operatório β-HCG como indicação para a presença de hiperplasia trofoblástica. Etiologia da gravidez ectópica persistente: A ocorrência de gravidez ectópica persistente está intimamente relacionada com a técnica utilizada para além do momento da menopausa. Nas gravidezes tubárias, a maioria dos trofoblastos estão confinados à camada superficial do miométrio da superfície luminal da trompa de Falópio, enquanto alguns podem invadir o miométrio profundo da parede, a camada de plasma, ou mesmo estender-se fora da trompa ou para dentro dos vasos sanguíneos. Neste último caso, mesmo os procedimentos conservadores mais delicados podem deixar para trás os trofoblastros. A nossa investigação multifactorial do perfil clínico do doente, incluindo o tamanho da massa da gravidez ectópica, localização e níveis de beta-HCG, revelou que o diâmetro da massa e a presença ou ausência de vilosidades na patologia estavam altamente correlacionados com a ocorrência desta complicação e, de acordo com a literatura, com o momento da menopausa, quanto mais jovem a idade gestacional e quanto menor a massa, maior a probabilidade desta complicação. É feita a hipótese de que em gravidezes ectópicas anteriores, onde há pouca coagulação e hemorragia entre o trofoblasto e a parede tubária, ainda não se formou uma superfície de decapagem, o que dificulta a remoção do tecido de gravidez da superfície de implantação. Houve também relatos de casos em que esta condição ocorreu quando as trofoblastocitos livres na cavidade abdominal podem continuar a crescer ectopicamente apesar da remoção da trompa de Falópio. Factores de risco para uma gravidez ectópica persistente: gravidez ectópica precoce com <42 dias de menopausa e uma massa <2 cm de diâmetro; falta de uma interface de demarcação clara entre o trofoblasto erodido e o local de implantação das trompas no início da gravidez ectópica, tornando a remoção do saco embrionário mais difícil e menos susceptível de ser completa; HCG pré-operatório >3000 UI/L ou um aumento de >100 UI/L por dia e progesterona >35,2 nmol/L; história de gravidez ectópica pré-existente; presença de aderências pélvicas. Diagnóstico de gravidez ectópica persistente: gravidez ectópica persistente apresenta dor abdominal recorrente após gravidez ectópica, hemorragia intra-abdominal contínua, massas pélvicas, e elevação ou estagnação contínua do beta-HCG sanguíneo pós-operatório. Os critérios diagnósticos são: elevação contínua do sangue pós-operatório β-HCG ou sangue β-HCG ainda superior a 25 unidades/l 2 semanas após a cirurgia ou dor abdominal recorrente dentro de 2 semanas após a cirurgia, aspiração fornix posterior de sangue não coagulado e reoperação, e patologia pós-operatória confirmando a presença de trofoblasto ou tecido metaplásico na trompa de Falópio. Isto pode ocorrer relativamente cedo ou tarde no período pós-operatório, ocorrendo geralmente 1 a 4 semanas após a cirurgia. A monitorização pós-operatória do sangue β-HCG pode ajudar no diagnóstico precoce. Os critérios de diagnóstico do sangue β-HCG não foram normalizados. Alguns autores consideram que uma diminuição de <20% a cada 72 h é suficiente para estabelecer o diagnóstico; alguns autores consideram que o sangue β-HCG deve diminuir para 12 d negativos após a cirurgia, e se diminuir <10%, deve ser exercido um elevado nível de vigilância para a ocorrência desta condição; alguns autores consideram que o sangue pré-operatório β-HCG >3000 mIU/ml ou o pós-operatório 2, dia 7 > Alguns autores consideram o sangue pré-operatório β-HCG >3000mIU/ml ou sangue pós-operatório β-HCG >1000mIU/ml no dia 2 e 7 e progesterona >15ng/ml no dia 9 como sendo factores de alto risco para o desenvolvimento desta doença. Acreditamos que a maior parte do tecido coriónico é removido no momento da cirurgia e que o sangue β-HCG cairá inicialmente após a cirurgia e que um determinado valor não será suficiente para detectar todos os doentes e que o acompanhamento do sangue β-HCG até aos valores normais deve ser realizado. Medidas preventivas 1. as indicações cirúrgicas pré-operatórias para o tratamento cirúrgico conservador devem ser rigorosamente apreendidas, deve ser feita uma história detalhada e todas as investigações devem ser completadas, os factores de risco devem ser tidos em conta e a viabilidade, vantagens e desvantagens do tratamento cirúrgico conservador da gravidez ectópica precoce deve ser pesada. A abordagem cirúrgica deve ser determinada pelos desejos pré-operatórios do paciente, a condição da trompa de falópio contralateral e a proficiência cirúrgica do operador. A cirurgia laparoscópica conservadora para gravidez ectópica é actualmente considerada como o melhor método de tratamento para gravidez ectópica, mas a incidência de gravidez ectópica persistente é maior do que para aqueles que se submetem à laparotomia, e a taxa de fracasso é semelhante à da MTX para gravidez ectópica. É mais provável que a tubectomia resulte na remoção completa do tecido embrionário do que a extrusão cística, pelo que a extrusão do saco embrionário da extremidade umbilical do tubo deve ser evitada, se possível. É importante remover completamente o material de gravidez durante a operação, mas também evitar a repetição de grampos demasiado profundos e causar hemorragias e electrocoagulação excessiva que podem danificar seriamente as trompas de Falópio. É importante notar que por vezes o verdadeiro local de implantação da gravidez é na extremidade uterina próxima da parte dilatada da trompa de Falópio. Ao remover o conteúdo desta área, a extremidade uterina próxima deve ser explorada e deve ser examinada com mais cuidado quando há hemorragia, de modo a não perder o local de implantação. 5. antes da incisão da trompa de Falópio, um total de 5-10 unidades de hormona pituitária posterior diluída é injectada no tracto tubário perto do umbigo e do corno uterino. Isto reduz a incidência de PEP e reduz a possibilidade de remoção da trompa de Falópio devido à dificuldade em parar a hemorragia. O tratamento profiláctico pós-operatório com MTX reduz a incidência de gravidez ectópica persistente. Para reduzir o crescimento de trofoblastos residuais e a sua implantação noutros locais, deve ser feita uma cuidadosa manipulação intra-operatória e uma irrigação cuidadosa. Alguns autores recomendam doses únicas profilácticas de MTX (1 mg/kg) administradas dentro de 24 h após cirurgia conservadora para gravidez ectópica, o que pode reduzir grandemente a incidência desta complicação e encurtar o período de seguimento. Alguns autores também sugeriram que pacientes com sangue pré-operatório relativamente elevado β-HCG e uma trompa de falópio contralateral intacta podem ser considerados para uma tubectomia no lado afectado. Os doentes com sangue baixo e em constante declínio β-HCG podem ser tratados com terapia expectante; os doentes com sangue elevado β-HCG ou um declínio estagnado sem sintomas devem procurar tratamento com medicamentos como o MTX, e a maioria dos doentes deste grupo foram tratados com sucesso com medicamentos; se os sintomas se desenvolverem, devem ser prontamente tratados cirurgicamente. Dependendo das condições prevalecentes, a cirurgia laparoscópica ou aberta pode ser escolhida. A cirurgia conservadora como a ostomia tubária ainda é viável, mas as trompas de falópio são frequentemente severamente danificadas neste ponto e é necessária uma tubectomia. A monitorização pós-operatória do beta-HCG sanguíneo é essencial, pelo menos uma ou duas vezes por semana. Os pacientes com massas ectópicas ≤2cm em diâmetro ou após cirurgia conservadora para <42d de menopausa devem estar em alerta máximo. A presença de vilosidades na patologia pós-operatória não exclui a possibilidade desta condição, e a ausência de vilosidades na patologia pós-operatória deve ser levada mais a sério. As medições regulares de hCG são a base da monitorização e requerem níveis semanais de beta-hCG sanguíneo. A taxa de declínio do sangue β-hCG após uma cirurgia conservadora bem sucedida não é significativamente diferente da da tubectomia. A maioria das gravidezes ectópicas têm uma queda 50% mais baixa no beta-hCG sanguíneo após cirurgia conservadora do que no pré-operatório, com uma queda para o normal por 12 dias no pós-operatório. As pacientes foram também notadas por qualquer início súbito de dor abdominal inferior, cólicas anais ou hemorragia vaginal. Foi relatada a persistência de gravidezes ectópicas que frequentemente apresentam sintomas tais como ruptura tubária ou hemorragia interna no prazo de uma semana de pós-operatório. Consideramos a cirurgia conservadora um sucesso se o paciente tiver um fluxo menstrual após 1 mês de pós-operatório.