O estrabismo interno, também conhecido como “olhos cruzados” ou “olhos cruzados” para a maioria dos pais, é uma condição comum e frequente nas crianças, mas as causas do estrabismo interno variam, tal como o diagnóstico e o tratamento. Segue-se uma breve introdução aos tipos mais comuns de estrabismo interno e ao seu tratamento (não incluímos os tipos raros), mas o estrabismo interno pode causar sérios danos à visão e função binocular de uma criança. O tratamento pode ser atrasado. I. Estrabismo interno comum congénito Estrabismo interno que ocorre durante os primeiros seis meses de vida. A causa não é conhecida. A criança apresenta um grande ângulo de estrabismo interno, com o olhar cruzado precoce (ambos os olhos podem alternar), que muda para o olhar monocular quando há aberração refractiva ou ambliopia (a taxa de ambliopia monocular é muito elevada). O grau de erro refractivo raramente excede +2,0 D. Tem um impacto significativo na visão binocular e pode ser combinado com estrabismo vertical. [Tratamento]: Todas as crianças necessitam de pupilas dilatadas (de preferência com atropina para paralisar completamente os músculos ciliares) e pequenos graus de hipermetropia podem ser tratados sem óculos. No entanto, se houver ambliopia num olho, é importante tratar primeiro a ambliopia e depois tratá-la cirurgicamente após ser capaz de alternar o olhar. É melhor operar antes dos 2 anos de idade, pois a fusão dos dois olhos é quase impossível se a cirurgia for realizada após os 2 anos de idade. O Estrabismo Interno Ajustado Refractor é o tipo mais comum de estrabismo interno. É causado por erro refractivo hiperópico não corrigido com défices de fusão separados. Normalmente desenvolve-se aos 2-3 anos de idade com hiperopia entre +3D e +6D, mas há algumas crianças que não se encontram nesta faixa em termos de idade e grau de hiperopia que também podem desenvolver um estrabismo interno moderado. Desde cedo os pais podem notar um estrabismo interno quando a criança olha para objectos próximos, mas pode regressar a uma posição ortotrópica, mas se não for corrigida durante muito tempo pode transformar-se num estrabismo constante. [Tratamento]: O erro refractivo deve ser completamente corrigido após a pupilometria dilatada de atropina (usando óculos), revisão regular após o uso de óculos, e tratamento de ambliopia para crianças com ambliopia. A cirurgia está também disponível para crianças com estrabismo interno parcialmente ajustado, microstrabismo e estrabismo vertical. O estrabismo interno regulador não-refrativo é causado por um movimento articular anormal entre a regulação e a montagem. A idade de início é normalmente entre 8 meses e 7 anos. Ortografia, hipermetropia e miopia podem todas ocorrer, mas a hipermetropia ligeira é mais comum. A CA/A é normalmente superior a 6:1. [Tratamento]: Correcção do erro refractivo, óculos bifocais e tratamento da ambliopia, se presente. Para crianças que não podem usar óculos bifocais, podem ser usados redutores pupilares; para crianças com pequeno estrabismo e que podem cooperar, o treino ortopédico pode ser usado para alargar o alcance da fusão externa. Quando os tratamentos acima mencionados não são eficazes, a cirurgia é uma opção. Pensa-se que seja causada por uma combinação de factores associados ao estrabismo interno infantil e ao estrabismo interno regulador de refracção pós-crescimento. Normalmente desenvolve-se entre os 1 e 3 anos de idade e está associado a erros de refracção hiperópicos moderados, frequentemente com astigmatismo e aberrações refractivas. [Tratamento]: Correcção completa do erro refractivo, tratamento de ambliopia para ambliopia e revisão regular para ajustar o poder refractivo dos óculos. No caso de equilíbrio visual bilateral, tratamento cirúrgico do estrabismo interno restante (correcção do estrabismo vertical em casos de estrabismo vertical combinado). O estrabismo interno não ajustado é também comum em crianças, e é causado por hipertrofia do músculo rectal interno e outras alterações anatómicas devido a um desequilíbrio entre o conjunto de tensão e o reflexo de separação. A idade de início pode ser entre 6 meses e 6 ou 7 anos de idade e existe uma predisposição genética. É frequentemente precedida por um gatilho, tal como trauma ou hipertermia, sem erro refractivo aparente, não está associada a factores reguladores e pode ser combinada com ambliopia. Pode também ser associado a outros tipos de estrabismo. [Tratamento]: Em primeiro lugar, as pupilas dilatadas devem ser examinadas para excluir erros de refracção. Se for possível uma visão alternada, a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível. Se a visão alternada não for possível, o olho amblíope deve ser tratado com urgência e a cirurgia deve ser realizada assim que a visão de ambos os olhos estiver basicamente equilibrada. Estrabismo interno comum secundário (1) Estrabismo interno perceptual: devido à visão baixa num olho no período pós-natal precoce, resultando na destruição da fusão sensorial, o estrabismo interno ocorre sob o papel de função de vergência. O início é geralmente entre 0 e 5 anos de idade, com acuidade visual inferior a 0,1 num olho, perda do olhar, maior grau de estrabismo interno, e mais ambliopia no olho com baixa acuidade visual, que pode ser combinada com outros tipos de estrabismo. [Tratamento]: A cirurgia pode ser adequadamente retardada para reduzir a incidência de exotropia pós-operatória. (2) Estrabismo interno contínuo: Isto é normalmente devido à sobrecorrecção após a exotropia. [Tratamento]: Se o ângulo do estrabismo interno for pequeno, pode ser corrigido por observação, óculos correctores, ou lentes do trigémeo aplicadas sob pressão; se o grau de estrabismo interno for grande, é necessária uma reoperação. (3) Estrabismo interno residual: provocado por subcorrecção após cirurgia do estrabismo interno. [Tratamento]: basicamente o mesmo que o estrabismo interno contínuo. Outros tipos de estrabismo interno (1) Estrabismo interno periódico: a causa não é clara, mas geralmente pensa-se que está relacionada com o mecanismo do relógio biológico. O início do estrabismo interno é cíclico, geralmente com um ciclo de 48 horas (1 dia de estrabismo interno e 1 dia de orthokeratology), mas também com um ciclo de 72 horas ou 96 horas. Aparece normalmente dentro de 10 anos de idade e muda para um constante estrabismo interno após 1 ano de início. [Tratamento]: O tratamento cirúrgico é a base. (2) Estrabismo interno comum agudo: início súbito do estrabismo interno sem qualquer comprometimento dos movimentos oculares e sem patologia orgânica óbvia no exame neurológico, embora alguns pacientes possam ter alguma patologia intracraniana que conduza à doença. [Tratamento]: Para pequenos estrabismos intra-oculares, o olho pode ser corrigido com uma lente trigeminal comprimida; para grandes estrabismos intra-oculares, as crianças com menos de 5 anos de idade devem ser operadas prontamente para evitar a supressão e a ambliopia, enquanto as crianças mais velhas podem ser observadas e depois operadas após os sintomas terem estabilizado. (3) Estrabismo interno microscópico: estrabismo de menos de 10 graus trigeminais, cuja etiologia ainda não é clara, geralmente com correspondência retiniana anormal, fusão sensorial anormal e visão quase estereoscópica. [Tratamento]: em princípio, nenhuma cirurgia; o tratamento deve ser dado prontamente antes dos 5 anos de idade para corrigir erros de refracção, cobrir o olho saudável e treinar o olho amblíope. Uma proporção de crianças tratadas antes dos 5 anos de idade pode alcançar melhores resultados. (4) Síndrome do bloqueio do nistagmo: Ocorre normalmente na infância. O nistagmo é reduzido ou desaparece quando o olho é virado para dentro ou montado, e aumenta quando o olho é virado para fora. [Tratamento]: Geralmente tratado por cirurgia, mas o momento da cirurgia pode ser adequadamente retardado e o resultado da cirurgia é imprevisível, com uma elevada probabilidade de reoperação, e a cirurgia é apenas para obter resultados cosméticos. A paralisia congénita do nervo adutor é uma condição rara em que o olho é estrabísmico internamente e tem uma rotação externa limitada. A criança olha frequentemente para o lado com o rosto virado. A ambliopia pode ser combinada, mas normalmente não há diplopia. É mais comum em ambos os olhos do que num olho. [Tratamento]: Tratamento cirúrgico e tratamento da ambliopia em crianças com ambliopia. Algumas crianças com a síndrome de regressão ocular de Duane apresentam estrabismo interno, na sua maioria congénito. Pensa-se geralmente que é causado por um desenvolvimento miofascial anormal ou por uma inervação anormal. O olho é limitado na rotação externa, com o globo ocular a recuar e a fissura da pálpebra a estreitar-se na rotação interna, enquanto que na rotação externa a fissura da pálpebra abre-se para cima e o olho pode virar-se acentuadamente para cima ou para baixo. Algumas crianças têm uma posição de cabeça compensatória com o rosto virado para o lado afectado. [Tratamento]: Correcção de erros de refracção e tratamento da ambliopia em primeiro lugar, se presente. A cirurgia pode ser uma opção para alguns pacientes. Em princípio, a cirurgia não é indicada se a posição dos olhos for ortotrópica ao olhar em frente, mas é considerada se o estrabismo for evidente, a posição compensatória da cabeça for evidente, etc. Estes são alguns dos casos clínicos mais comuns de “verdadeiro estrabismo interno”, mas há também casos em que os pais suspeitam que o seu filho tem um estrabismo de “olho direito”. Pode-se ver que embora os sintomas sejam semelhantes na aparência, as causas específicas e o tratamento são diferentes, pelo que aconselhamos os pais a irem a uma instituição médica profissional logo que reparem em “olhos cruzados” ou “olhos cruzados” nos seus filhos. Não se deve correr o risco de “as crianças são todas assim quando são jovens e ficarão bem quando forem mais velhas”.